Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจลำบาก
(Nursing care of the newborn with…
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจลำบาก
(Nursing care of the newborn with Respiratory distress syndrome)
คำจำกัดความ
กลุ่มอาการหายใจลำบาก (RDS) หรือ hyaline membrance disease (HMD) หมายถึง ภาวะหายใจลำบากในทารกเกิดก่อนกำหนด เนื่องจากขาดสารแรงตึงผิว (surfactant) ในปอดที่มีสาเหตุเริ่มต้นจากการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ของปอด เป็นปัญหาในระบบทางเดินหายใจในทารกแรกเกิดที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการตายของทารกเกิดก่อนกำหนด
สาเหตุ
การขาดสารลดแรงตึงผิว ซึ่งอยู่ที่ผิวของถุงลม และมีประโยชน์ในการป้องกันถุงลมแฟบในตอนท้ายของการหายใจออก โดยช่วยลดแรงตึงผิวทำให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้ alveolar cell type 2 จะเริ่มสร้างสารลดแรงตึงผิวเมื่อทารกมีอายุครรภ์ประมาณ 22 สัปดาห์ และจะมีปริมาณเพียงพอเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 35 สัปดาห์ขึ้นไป
พยาธิสภาพ
ผลของการขาดสารลดแรงตึงผิวจะทำให้หลังจากทารกหายใจออกถุงลมจะแฟบ ปริมาตรและความยืดหยุ่นของปอดลดลง ทารกต้องใช้ แรงในการหายใจเข้าเพิ่มขึ้น เกิดความไม่สมดุลระหว่างการระบายอากาศ (Ventilation) และการกำซาบ(perfusion) ทำให้ทารกมีภาวะเลือดขาดออกซิเจน(hypoxemia) และมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) และมีภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) จากการเกิดกรดแลคติค ส่งผลให้หลอดเลือดที่ปอดหดตัว จึงทำให้เลือดเข้าสู่ปอดลดลง ในทารกที่มีอาการรุนแรงอาจมีการไหลลัดของเลือดนอกปอดจากขวาไปซ้าย (extrapulmonary right to left shunting) ที่ ductus arteriosus (PDA), foramen ovale และภายในปอด ซึ่งจะยิ่งทำให้เลือดขาดออกซิเจน รุนแรงมากขึ้น เมื่อเวลาผ่านไปความรุนแรงจะเพิ่มมากขึ้น ผนังของถุงลมและเซลล์บุหลอดเลือดฝอยที่อยู่รอบถุงลมจะบวมและถูกทำลาย
อาการและอาการแสดง
อาการของ RDS จะเกิดขึ้นเร็ว อาจพบทันทีหลังเกิดหรือภายใน 4-6 ชั่วโมง โดยทารกมีอาการ ดังนี้
- หายใจเร็ว (tachypnea) มากกว่า 60 ครั้ง/นาที หรือหายใจลำบาก (dyspnea)
- หน้าอกปุ่ม บริเวณช่องซี่โครง ชายโครง กระดูกลิ้นปี่ เนื่องจากการหดตัวอย่างแรงของกล้ามเนื้อที่ช่วยการหายใจ
รวมทั้งความยืดหยุ่นของปอดลดลงและโครงกระดูกซี่โครงเพิ่มขึ้น
- มีการหายใจโดยที่ทรวงอกและหน้าท้องเคลื่อนไหวไม่พร้อมกัน
- เสียงกลั้นหายใจในระยะหายใจออก (expiratory grunting) เนื่องจากสายเสียงหุบแคบลงในระยะหายใจออก เพื่อคงปริมาตรภายในปอด
- หายใจมีเสียงคราง (moaning)
- ปีกจมูกบาน (flaring nose)
- อาการเขียว เมื่อหายใจในอากาศธรรมดา
- อาการอื่นๆ ได้แก่ อุณหภูมิกายต่ำ ไม่ค่อยเคลื่อนไหวขยับร่างกาย ถ้าอาการรุนแรงมากขึ้นจะมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ระยะต่อมาจะมีอาการบวมและปัสสาวะน้อย อาการต่างๆเหล่านี้จะรุนแรงมากขึ้นในระยะ 24 ชั่วโมงแรก และถ้าไม่มีปัญหาแทรกซ้อน อาการต่างๆจะเริ่มดีขึ้นหลังจาก 72 ชั่วโมง เนื่องจากปอดมีการสร้างสารลดแรงตึงผิวเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
- ประวัติการเกิดก่อนกําหนด และปัจจัยส่งเสริม
-
- การถ่ายภาพรังสีปอด ปอดจะมีลักษณะ ในระยะแรกปอดจะมีลมน้อย (hypoaeration) โดยจะพบว่าระดับกะบังลมด้านขวาอยู่สูงกว่ากระดูกซี่โครงซี่ที่ 7 และพบจุดเล็กๆที่เกิดจากถุงลมที่แฟบกระจายทั่วไปในปอดทั้ง 2 ข้าง หรือมีลักษณะคล้ายกระจกฝ้า และพบ air bronchogram เป็นเส้นสีดำกระจายจากขั้วปอด
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดจะมีลักษณะเลือดขาดออกซิเจน มีคาร์บอนไดออกไซด์สูง และภาวะกรดจากเมตาบอลิซึมตามความรุนแรงของโรค
การรักษา
-
- การให้สารน้ำ อิเล็คโทรลัยด์ และควบคุมกรดด่างในระยะ 3 วันแรก
- การรักษาประคับประคองอื่นๆ ได้แก่ การรักษาอุณหภูมิกาย การให้เลือด การให้ยาปฏิชีวนะ
- การใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกที่มีภาวะ RDS รุนแรง หรือภาวะหายใจวาย (respiratory failure)
- การรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิว (surfactant therapy)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ อากาศรั่วในปอด PDA ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular haemorrhage) ปอดอักเสบ ภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด และภาวะติดเชื้อ ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะยาว มักเกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจและการให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน ได้แก่ ปอดอักเสบ (BPD) การเกิดพิษของออกซิเจนต่อตา (ROP) และ neurodevelopmental disorder
การป้องกัน
- หลีกเลี่ยงปัจจัยส่งเสริมที่จะทำให้ทารกเกิดภาวะ RDS ที่สำคัญที่สุด คือ การป้องกันการเกิดก่อนกำหนด
- การให้ยา corticosteroid แก่มารดาที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมีแนวโน้มจะคลอดบุตรก่อนกำหนด เพื่อให้ยาช่วย เร่งการเจริญเติบโตของปอด ร่วมกับการให้ยายับยั้งการคลอดล่าช้าออกไป จะสามารถลดความรุนแรงของ RDS ได้
การรักษา
-
-
-
-
-
-
-
การให้ออกซิเจนโดยรักษาระดับออกซิเจนในเลือด (PaO2)ระหว่าง 50-70มิลลิเมตรปรอทคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (PaCO2) 40-50 มิลลิเมตรปรอทและ pH. อยู่ระหว่าง 7.25-7.30 ทารกที่ระดับออกซิเจนต่ำจะได้รับการรักษาด้วยออกซิเจนผ่านทาง ฝาครอบใบหน้า (oxygen hood) อาจเริ่มค้าย FiO2 (fraction of inspired oxygen) 0.4 ถ้าระดับออกซิเจนยังต่ากว่า 50 มิลลิเมตร ปรอทหรือความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ตรวจสอบทางผิวหนัง (transcutaneous oxygen saturation, TcSaOJ ตากว่า 90% จะ ค่อยๆเพิ่มออกซิเจนเป็น 0.6 หรือเริ่มให้การรักษาด้วย continuous positive airway pressure
การพยาบาล
-
- ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS โดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์ต่ำกว่า 32-34 ชั่วโมง
- อาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลำบากทันทีหลังเกิดหรืออายุไม่เกิน 6 ชั่วโมง
-
- ผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือด พบภาวะเลือดพร่องออกซิเจน ภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) ภาวะเลือดเป็น กรดจากเมตาบอลิซึม