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Artropatias Inflamatórias, EXCLUSÕES - Coggle Diagram

- - - - fator reumatoide (FR) e anticorpo
        antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP).
  - - - membrana que reveste internamente as articulações di-artro-diais
  - - - inicio incidioso: metacarpofalangeanas (MCFs) subluxação (deslocamento da articulação que leva à perda parcial da sua congruência) e desvio ulnar dos dedos.
        -
        
        Interfalangeanas proximais (IFPs) e interfalangeanas distais (IFDs): pelo rocesso inflamatório e frouxidão em tendões e ligamentos: dedo em pescoço de cisne e a deformidade em botoeira.
        -
        
        Punhos com desvio radial “mãos em Z” ou “mãos em ventania” em casos mais avançaos e mão em dorso (ou corcova) de camelo.
        -
        outras articulações no esqueleto periférico, como joelhos, tornozelos e pés: dedo em martelo , esqueleto axial, como coluna cervical, cricoaritenoides e temporomandibulares.
  - - - :star:
        
        Dermatoses neutrofílicas: síndrome de Sweet e o pioderma gangrenoso.
        
        ceratoconjuntivite seca associada à síndrome de Sjögren secundária. Episclerite e esclerite: leva a suspeita de AR, é incomun.
        
        Derrame pleural: unilatera, exudato com glicose baixa, e proteína e desidrogenase lática (DHL) altas e células gigantes multinucleadas presentes.
        pleurite e doença intersticial 50 a 70%, Nódulos doença de pequenas vias aéreas como bronquiolite obliterante.
        
        TCT: são a pneumonia intersticial usual (PIU), caracterizada por fibrose pulmonar nas bases, aspecto em faveolamento e bronquiectasias de tração, e a pneumonia intersticial não específica (PINE), com distribuição mais homogênea de áreas de vidro fosco.
        
        AR e exposição ocupacional ao carvão, também à sílica e ao asbesto: de múltiplos nódulos pulmonares, gerando
        obstrução ao fluxo aéreo: a síndrome de Caplan.
        
        SÍNDROME DE CAPLAN: pneumoconiose + artrite reumatoide.
        
        pericardite assintomática na maioria dos casos.
        aterosclerose e doença coronariana precoce, principal causa de morte na AR.
        
        Inflamação da coluna cervical: subluxação atlantoaxial (C1-C2), POR erosões ósseas, frouxidão ligamentar.
        SA :warning: cefaleia occipital e cervicalgia, mielopatia por deslocamento da C1 e relação à C2 em sentido anterior
        
        Síndrome do túnel do carpo, polineuropatia periférica e, mais raramente, acometimento de sistema nervoso central.
        
        vasculites reumatoides
        
        púrpura palpável, arterite distal com hemorragias periungueais e isquemia e gangrena de
        extremidades.
        
        Outras citopenias e linfonodomegalias também são descritas. O acometimento visceral é raro.
        
        A síndrome de Felty: esplenomegalia e neutropenia em indivíduos mais velhos com doença de longa data e FR positivo.
        
        S: Esplenomegalia
        
        A: Anemia
        
        N: Neutropenia
        
        T: Trombocitopenia
        
        A: AR
        
        NÓDULOS REUMATOIDES: 30- 40%, em superfícies extensoras, como o antebraço, e sobre as articulações.
        indolores, de consistência fibroelástica e não pruriginosos.
        Doença de longa data e FR positivo.
  - - - (RX): para avaliar dano estrutural, solicitar ao diagnóstico e no seguimento para avaliar progressão. INICIALMENTE: edema de partes moles pelo quadro inflamatório e osteopenia periarticular pela ação de citocinas e ativação de osteoclastos. EVOLUÇÃO: erosões ósseas Marginais, redução simétrica do espaço articular por comprometimento da cartilagem. Radiografia de mãos e punhos: OSTIOPENIA PERIARTICULAR, EROSÕES ÓSSEAS MARGINAIS, REDUÇÃO SIMETRICA DO ESPAÇO ARTICULAR.
      - AR soronegativa: melhor prognóstico quanto à gravidade da doença e ao surgimento de manifestações extra-articulares
  - - - anamnese e exame físico sugestivos com solicitação de exames complementares para auxiliar em casos duvidosos definir prognóstico e avaliar diagnósticos diferenciais.
        
        American College of Rheumatology (ACR) de 1987: muitos pacientes deixam de ser diagnosticados em tempo hábil para evitar o surgimento de deformidades e limitações funcionais:
        4 PRIMEIROS + 6 SEMANAS
        AR se 4/7
      - critérios pelo ACR/ EULAR em 2010 :arrow_right: AR se pontuação ≥ 6
  - - - MEDICAÇÕES
        iniciadas juntas
        :black_square_for_stop:pag 17e 18
        
        Sintomáticas: AINEs) e glicocorticoides
        
        Drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMARDs): ações imunomodulatórias ou imunossupressoras divididas
        em sintéticas e biológicas
        
        METROTEXATO: droga de escolha para o início do tratamento da AR e deverá sempre fazer parte.
        DOSE: 7,5 a 12,5 mg/semana → 25 mg/semana.
        Associado ácido fólico ou folínico para reduzir o risco de eventos adversos, como citopenias e mucosite.
  - - - Outras complicações, como doença intersticial pulmonar, infecções e neoplasias linfoproliferativas, como linfomas, também devem ser lembradas como possíveis causas de óbito
- - - - P. AXIAIS: Espondilite Anquilosante
      - P. PERIFERICAS:
        
        Artrite Psoriásica
        
        A. Reativa (Sindrome de Reiter)
        
        A. associada à Doença Inflamatoria Intestinal (A. Enteropática)
  - - - tipicamente homens na proporção 3:1 para cada mulher.
        idade inferior aos 40-45 anos, caucasianos
        prevalência 0,3 a 0,5%
    - - dor lombar inflamatória caráter insidioso e está associada à rigidez matinal com duração de 1 hora ou mais.
        
        manifestações periféricas: oligoartrite assimétrica de membros inferiores, especialmente de joelho e tornozelo, e entesite de calcâneo (figura 12 PAG 24).
    - - PRINCIPAL
        
        uveíte anterior aguda: queixa unilateral abrupta de dor, hiperemia e borramento visual.
        
        Os sintomas costumam melhorar em poucos dias ou semanas e, na maioria dos casos, evoluem sem complicações.
      - Outras
        
        fibrose pulmonar apical, insuficiência aórtica, nefropatia por IgA e amiloidose AA (secundária)
    - - o teste de Schober modificado: avalia a flexão lombar
        
        O examinador faz duas marcas na linha mediana do dorso do paciente: uma ao nível das espinhas ilíacas posterossuperiores (“covinhas de Vênus”) e outra 10 cm acima. Com o paciente realizando flexão lombar máxima e mantendo os joelhos em extensão, o examinador mede a distância entre as linhas feitas anteriormente. Em pacientes jovens e saudáveis, espera-se uma variação de, pelo menos, 5 cm. Caso a variação seja inferior a esse valor, temos redução objetiva da flexão lombar, o que, dentro de um contexto sugestivo, fala a favor do diagnóstico de espondilite.
    - - IMAGEM
        
        radiografia convencional de
        sacroilíacas: sacroiliíte ou sacroileítepag 26.
        se NORMAL :arrow_right: RNM de sacoilíacas
        
        com esclerose subcondral, irregularidades das bordas da articulação, redução do espaço articular e, em casos mais
        avançados, sua perda completa (anquilose).
      - LABORATORIAIS
        
        HLA-B27
        PCR e VSR elevadas
    - - “coluna em bambu”
        
        alterações na coluna vertebral são mais tardias e devem-se ao surgimento dos sindesmófitos, neoformações ósseas que vão progressivamente “conectando” as vértebras em sentido ascendente e que, em casos avançados, geram a temida
      - posição do esquiador
        
        fusão completa da coluna vertebral é responsável pela posição do esquiador
        (figura 17), altamente debilitante.
    - - interação entre fatores genéticos HLA-B27 e ambientais (alterações na microbiota intestinal :arrow_right: resposta imune disfuncional.
        pela liberação de citocinas, inflamação da êntese em sacroiliacas, coluna vertebral e tendão de Aquiles e outras estruturas extra-articulares.
        
        A êntese é o local em que tendões, ligamentos, cápsula articular e fáscia se inserem no osso e suas principais funções são absorver o impacto gerado sobre os músculos e suavizar o estresse mecânico transmitido ao osso, além de fornecer estabilidade ligamentar. PAG 24
    - - acordam “duros” e, após começarem a se movimentar, a dor melhora e retorna à noite ou de madrugada, inclusive podendo acordá-los.
        
        A descrição de dor e/ ou edema na região do calcâneo em um homem jovem
        
        jovem com lombalgia inflamatoria e uveite anterior
    - - AINEs, Imunobiológicos (anti-TNF)
        
        anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), que agem inibindo as cicloxigenases e, consequentemente, a produção de prostaglandinas diretamente envolvidas em sua fisiopatologia. Pacientes que mantenham atividade de doença mesmo com uso de dois AINEs diferentes por 2 a 4 semanas devem passar para a próxima etapa do tratamento, que envolve o uso de medicamentos imunobiológicos, mais especificamente dos antagonistas do fator de necrose tumoral (anti-TNF).
  - - - 30% dos pacientes com psoríase
        homens = mulheres
        FRQ 20-50 anos
        
        relacionado as formas cutâneas, ungueal (Lx tipicas -> pitting nails: peq depressões puntiformes, onicólise e mancha de óleo.)
    - - oligoartricular e assimétrico evolui a poliartrite simetrica de peq e grand articulaçoes
        
        inflamação das IFDs por proximidade da matriz ungueal e falane distal
        
        entesite - dacrtilite ou dedo em salsicha 40% de tenossinovite dos tendões flexores dos dedos das mãos e dos pés
        
        AR pouoa IFDs o que é um DX≠
    - - ocular: conjuntivite, irite. intestinal: colite
        relaçao entre APs e SX metabolico >R CVC
    - - LABORATORIAIS
        
        PCR E VHS elevados, anemia normo normo, hiperuricemia + sx metab e etensão da Dç cutânea
        soronegativa, poucos tem FR (+) em titulos baixos X inflamação sistemica
      - IMAGEM
        
        periostite nas falanges de pés e mãos de aspecto “algodonoso” ou “pencilin-cup” em razão de reabsorção e afilamento ósseos. pag 29
    - - AINEs: poucas articulações
        metotrexato: poli ou alterações no RX com benef cut e arti.
        anti-TNFs: ausência de resposta
        
        o uso de glicorticoides, em doses elevadas e retirada súbita podem desencadear piora do
        quadro cutâneo.
    - - poligenica, 40% -> Hx familiar
        
        QC cutaneo antes do articular, 15% artrite antes dos cutâneos.
    - - artrite IFDs em pcte com Lx cutâneas e ungueais.
  - - - OLIGO-Artrite assimetrica MI, conjuntivite e uretrite
        
        SINT INESP: febre, mal-estar e fadiga,
        
        Sacroiliíte se HLA-B27,
        entesite e dactilite
    - - conjuntivite e a uretrite
        pag 31
        
        úlceras orais, o ceratoderma blenorrágico (lesões de aspecto psoriasiforme/ceratótico ou pustular em pés ou mãos) e a balanite circinada (lesões indolores, serpiginosas, eritematosas e ulceradas na glande e, eventualmente, no corpo do pênis).
    - - LABORATORIAIS
        
        apresentam elevação de PCR e VHS.
      - IMAGEM
        
        Caso haja acometimento axial, há presença de sacroiliíte na radiografia ou ressonância magnética.
    - - maioria autolimitada e responde bem aos AINEs.
        
        sem respostas a tto inicial, Glicocorticoide sistemico PREDNISONA em cursos curtos.
        ou intraarticular
      - casos crônicos > 6 meses e refratarios: imunossupressores sintéticos ou imunobiologicos (anti-TNF)
    - - desencadeada por quadros infecciosos extra-articulares, de origem nos
        tratos geniturinário e gastrointestinal
        
        não é possível isolar o patógeno no líquido sinovial (estéril).
    - - HLA-B27. 50, 60-80%
        adultos jovens entre os 20 e os 40 anos.
        TGU > FRQ homens
        TGI homens e mulheres semelhante
        
        PRINCIPAIS PATOGENOS
        
        TGU: Chlamydia trachomatis
        tgi: SALMONELLA, SHIGELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER
    - - jovem que inicia artrite de membro inferior e manifestações extra- articulares (olho, TGU e pele) após uma infecção
        
        presença de oligoartrite assimétrica de membros
        inferiores com início 1 a 4 semanas após uma infecção
  - - - homens e mulheres 20 a 30 anos
    - - periféricas,
        
        oligoartrite assimétrica ou
        poliartrite simétrica,
        
        OLIGOARTRITE
        ASSIMÉTRICA
        
        Grandes articulações de membros inferiores E Acompanha atividade intestinal
        
        POLIARTRITE SIMÉTRICA
        
        Semelhante à artrite reumatoide E Não acompanha atividade intestinal
      - axial,
        
        sacroiliíte e espondilite
        
        é mais frequente na doença de Crohn e em pacientes com HLA-B27 positivo.
        
        Pode surgir isoladamente ou em associação às manifestações periféricas
    - - doenças inflamatórias intestinais (DIIs). DC ou RCU
    - - LABORATORIAIS
        
        como elevação
        de PCR e VHS e anemia,
        
        refletir atividade da doença intestinal e articular
      - IMAGEM
    - - o acompanhamento multidisciplinar com o gastroenterologista e reumatologista
        
        AINEs podem exacerbar a doença intestinal, especialmente em casos extensos e graves.
      - Glicocorticoides
        
        tratamento sintomático inicial, mas seu uso crônico está associado a diversos eventos adversos
      - imunossupressores sintéticos -> sulfassalazina, OU anti-TNFs
        
        casos refratários, de pior prognóstico ou em pacientes que apresentem predomínio de acometimento axial.
    - - Jovem com dor abdominal, diarreia, sangramento que inicia lombalgia infamatoria ou artrite periférica
- - - - uveíte anterior
    - - PCR e VHS aumentados.
        HLA-B27 presente 90%
    - - localizações mais frequentemente acometidas são o calcanhar (entesite do tendão de Aquiles) e os pés.
        
        PERIFERICO: mono ou oligoartrite assimétrica DE MI joelho e tornozelo.
        
        artrite relacionada à entesite: aguda e sintomática
        
        PELO MENOS 2:
        
        dor nas articulações sacroilíacas e/ou dor lombar baixa;
        
        pesquisa positiva do HLA-B27;
        
        doença relacionada ao HLA-B27 em parente de primeiro grau (espondilite anquilosante, sacroiliíte associada à doença inflamatória intestinal, artrite reativa, uveíte anterior aguda);
        
        uveíte anterior aguda sintomática;
        
        início da artrite em meninos após os 6 anos de idade (≥ 7 anos).
        Exclusões: a, d, e
    - - meninos com mais de 6 anos de idade
  - - - FR NEGATIVO (SORONEGATIVA)
        
        EPIDEMIOLOGIA
        
        maioria dos casos. pico bimodal de incidência: 1 e 3 anos E após os 10 anos.
        
        QUADRO CLINICO
        
        acometimento de joelhos, tornozelos e punhos de forma aditiva acometimento de 5 ou mais articulações com caráter
        simétrico
        
        Artrite em 5 ou mais articulações durante os 6 primeiros meses de doença
        com pesquisa negativa do fator reumatoide.
        Exclusões: a, b, c, d, e
        
        M. EXTRAARTICULAR
        
        uveíte anterior crônica
        
        LABORATORIOS
        
        Elevação discreta a moderada de PCR e VHS e anemia normocítica e normocrômica podem estar presentes, assim como FAN
      - FR POSITIVO
        
        EPIDEMIOLOGIA
        
        meninas a partir dos 9 anos de idade. BEM PARECIDA A AR
        
        QUADRO CLINICO
        
        poliartrite simétrica e aditiva envolvendo pequenas e grandes articulações.
        
        coluna cervical e articulações temporomandibulares: alteração ortodôntica decorrente de micrognatia e retrognatia
        
        • Artrite em 5 ou mais articulações durante os 6 primeiros meses de doença com pesquisa positiva do fator reumatoide em, pelo menos, 2 pesquisas com intervalo mínimo de 3 meses entre elas. Exclusões: a, b, c, e
        
        M. EXTRAARTICULAR
        
        nódulos e vasculite reumatoide.
        
        LABORATORIOS
        
        PODE SER forma soronegativa
        
        presença do fator reumatoide
        
        pelo menos duas dosagens com intervalo mínimo de 3 meses
        
        doença mais agressiva
        e à presença de erosões óssea
        
        PROGNOSTICO SE FR (+)
        
        pior ... P. articular e possibilidade de deformidades.
    - - acometimento de 5 ou mais articulações durante os 6 primeiros meses
    - - 20 a 30% do total de casos. sexo feminino
  - - - Uveíte associada à positividade do FAN: câmara anterior do olho de forma crônica e tende a ser bilateral, assintomática (“olho branco”).
    - - PCR e VHS estão normais ou discretamente elevados.
        
        FAN é positivo em cerca de 40%
        
        Fator reumatoide é, caracteristicamente, negativo.
    - - Bom estado geral e ausência de sinais e sintomas sistêmicos.
        
        articulações 1 a 4, joelhos e tornozelos. De forma assimétrica COM Dor, edema articular e limitação da amplitude de movimento
        
        Mancar RIGIDEZ MATUTINA
    - - Oftalmologista E exame bio-microscópico (“lâmpada de fenda”) regularmente
    - - principal forma de AIJ, 50% dos casos.
        mais comum em meninas 3-4 casos para cada menino
        1 e 3 anos de idade.
    - - oligoartrite persistente: até 4 articulações envolvidas após os primeiros 6 meses da doença;
      - oligoartrite estendida: até 4 articulações nos primeiros 6 meses da Dç
        e, após, 5 ou mais articulações.
  - - - hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalias e serosites, como pericardite e pleurite.
    - - LABORATORIAIS
        
        anemia de doença crônica, leucocitose com neutrofilia, plaquetose,
        
        elevação de reagentes de fase aguda, como fibrinogênio, proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e ferritina.
        
        Elevação discreta de transaminases
        
        fator reumatoide e fator antinuclear (FAN) são, tipicamente, negativas.
    - - M. INICIAIS: adinamia, perda de peso e mialgias.
        
        FEBRE súbita, alta (39 °C ou mais) e com um ou dois picos diários ao final da tarde com estado gral bom E resolução espontânea.
        
        RASH eritematoso macular ou maculopapular de cor rosa salmão, evanescente porque surge durante a febre e desaparece com sua resolução, não pruriginoso
        
        ARTICULAÇÕES punhos, joelhos e tornozelos
    - - 10 a 20% dos casos. ambos os sexos e todas as faixas etárias.
        NO PASSADO ERA A doença de Still. TEM NO ADULTO
  - - - artrite crônica
        (Artrite em 1 ou mais articulações)
        iniciadas antes dos 16 anos
  - - - neutropenia e plaquetopenia leucocitose X blastos linfoides. dor óssea -> dificuldade manter-se em pé
    - - Articular: poliartrite migratória e assimétrica de grandes articulações com duração de até 4 semanas e que se inicia após uma infecção de orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
        
        cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado.
    - - febre, mal estado geral. monoartrite, com dor, edema e limitação da amplitude de movimento.
        quadril e joelho.
        sem manifestações extra articulares
  - - - Infiltração intra-articular
        glicocorticoide
        
        caso a artrite se mantenha
      - AINEs
      - na falha
        
        DMARD sintético
    - - combo iguao ao AR
      - sem remissão: DMARDs biológicos, como os antagonistas do fator de necrose tumoral (anti-TNFs).