Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงตั้งครรภ์ อายุ 20 ปี 3 เดือน G1P0 GA 39+1 wks by U/S CC: มีน้ำเดิน…

- - - - ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
      - มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี protraction disorders หรือ arrest disorders
      - การวินิจฉัย CPD หรือ lack of progession จะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้
  - - - ความผิดปกติของช่องทางคลอด
        
        การผิดสัดส่วนของขนาดทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion; CPD)
        
        กระดูกเชิงกรานแคบหรือรูปร่างผิดปกติ
        
        ล้มเหลวจากการช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่ขัดขวางการคลอด หรือทำให้เลือดออกมาก
      - ความผิดปกติของทารก
        
        ท่าของส่วนนำผิดปกติ เช่น persistent mento-posterior
        
        แนวลำตัวผิดปกติ เช่น แนวขวาง
        
        ส่วนนำผิดปกติ เช่น ส่วนนำเป็นก้น
        
        รูปร่างลักษณะหรือขนาดผิดปกต เช่น ทารกตัวโตมาก แฝดติดกัน
      - การตกเลือดก่อนคลอด (hemorrhage)
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
        
        รกเกาะต่ำ (placenta previa
      - เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน (previous uterine surgery)
        
        n การผ่าตัดคลอด (cesarean section)
        
        n การผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterectomy)
        
        n การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก (myomectomy)
        
        n การเย็บซ่อมแซมปากมดลูก (cervical cerclage)
      - ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress)
      - ภาวะสายสะดือย้อย (prolapse of the umbilical cord)
      - การติดเชื้อที่ไม่เหมาะสมสำหรับการให้คลอดทางช่องคลอด เช่น เชื้อเริมในช่องทางคลอด มารดาติดเชื้อ HIV
      - อื่น ๆ ซึ่งควรพิจารณาร่วมกันโดยสูติแพทย์หลาย ๆ ท่าน เช่น การชักนำคลอดล้มเหลว, มารดากำลังจะเสียชีวิต (perimortem cesarean section), มะเร็งปากมดลูก
    - - Classical caesarean section
        เป็นการผ่าตัดตามแนวตั้งบริเวณส่วนบนของมดลูก
      - Caesarian Hysterectomy เป็นการตัดมดลูกออกทึ้งหลังนำทารกออกจากมดลูกทันทีจะทำในรายที่มดลูกแตก หรือมีเนื้องอกในมดลูกขนาดใหญ่
      - Low segment caesarean sectionเป็นการผ่าตัดบริเวณส่วนล่างของมดลูกโดยผ่าตามแนวขวางของมดลูก
    - - ด้านมารดา
        
        อาการปวดแผลอย่างรุนแรงและเป็นเวลานาน
        
        อวัยวะใกล้เคียงได้รับการกระทบกระเทือน
        
        ช็อค
        
        ได้รับยาสลบเป็นเวลานาน
        
        แพ้ยาที่ได้รับขณะผ่านตัด
        
        เสียเลือดเป็นจำนวนมาก
        
        การติดเชื้อของอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย
        
        เสียเลือดเป็นจำนวนมากจากการผ่าตัด
        
        ตกเลือดหลังการคลอด
      - ด้านทารก
        
        ทารกอาจได้รับความชอกช้ำหรือการกระทบกระเทือนจากการผาตัด
        
        เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
  - - - การที่ศีรษ ะทารกมีการบิดหรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้
    - - มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและขนาดของอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
- - - - ถุงน่ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด ก่อน GA 37 wks.
      - หากจะทำการตรวจภายใน จะไม่ใช้มือในการตรวจ ในรายที่เป็น Preterm จะใช้ Speculum
      - Prolong PROM
      - Antibiotic drug
    - - ถุงน่ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด หลัง GA 37 wks.
        จะมีการเจ็บครรภ์คลอดภายใน 48 hr.
        
        หญิงตั้งครรภ์ GA 39+2
  - - - การตรวจภายในใช้ Speculum เห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix
      - Cough test พบน้ำคร่ำไหลออกจากปากมดลูก ทำร่วมกับ Nitrazine paper test
        
        Possitive
      - การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        Nitrazine paper test
        
        อาจเกิดผล + ลวงได้ ในกรณีที่เป็นน้ำปัสสาวะ เลือด น้ำอสุจิ การอักเสบของช่องคลอด น้ำยาฆ่าเชื้อที่เป็นด่าง น้ำยาสวนล้างช่องคลอดที่เป็นด่าง
        
        ในช่องคลอดหญิงตั้งครรภ์มีค่า pH 4.5-6 และ pH น้ำคร่ำ 7-7.5 เมื่อกระดาษ Nitrazine สัมผัสน้ำคร่ำจะเปลี่ยนสี โดยสีที่บ่งบอกว่าน้ำคร่ำแตกแล้วคือ - สีเขียวทะเล biue green pH 6.5 - สีฟ้าหม่น blue grey pH 7.0 - กรมท่า deep blue pH 7.5
        
        Fern test
        
        ทดสอบนำน้ำที่ขังบริเวณ posterior fornix ป้ายลงบน slide ทิ้งไว้ให้แห้ง แล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในน้ำคร่้าจะมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl เมื่อปล่อยให้แห้งจะจับเป็นเกล็ดรูปใบ fern ตรวจพบได้ ตังแต่ GA 12 wks. ขึนไป
        
        Nile blue test
        
        GA 32 wks.ขึ้นไป เซลล์จากต่อมไขมันของทารกในน้ำคร่ำจะติดสีแสด เมื่อถูกย้อมด้วย Nile blue sulphate ซึ่งเป็นส่วนผสมของ oxazine sulphate และ oxazone โดยการนำน้ำที่ขังในแอ่งช่องคลอด (posterior fornix) 1 หยด ผสมกับ 0.1% Nile blue sulphate 1 หยดบนสไลด์ ปิด Cover slip ลนไฟ และอ่านผลใน 5 นาที การแปลผลจะพบเซลล์ไขมันติดสีแดง ซึ่งมาจากต่อมไขมันของทารก แต่ถ้าเป็นเซลล์จาก ผนังช่องคลอด เม็ดเลือด จะติดสีน้ำเงิน
        
        Indigocarmine
        
        ในกรณีที่ตรวจภายในแล้วไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอด แต่ยังมีข้อสงสัยว่าน้ำคร่ำอาจจะแตกจริง ทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 cc ละลายใน NรS 9 cc ฉีดผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วให้สังเกตสีน้ำเงินของ indigocarmine ที่จะไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหากมีถุงน้ำคร่ำแตกจริง
        
        U/S
        
        ตรวจพบว่าน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ และไม่มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานว่าน่าจะมีภาวะน้ำเดินเกิดขึ้นจริง
    - - ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลอออกจากช่องคลอด (ต้องแยกออกจากน้ำปัสสาวะ และเมือกทางช่องคลอด)
        
        CC : มีน้ำเดิน 45 นาทีก่อนมา รพ.
- - - - baseline น้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที
      - เกิดจากการทำงานเพิ่มขึ้นของระบบประสาทพาราซิมพาเทติกซึ่งส่วนใหญ่จะมีความแปรปรวนของอัตราการเด้นของหัวใจทารกมากขึ้นร่วมด้วย สาเหตุเกิดจากการได้รับยา เช่นbeta-blocker, MgS04 การกดของศีรษะทารกในระยะที่สองของการคลอด มารดามีอุณหภูมิกายต่ำ ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน และการทำงานของหัวใจถูกกดแต่กำเนิด (congenital heart block) ภาวะครรภ์เกินกำหนด และการเปลี่ยนแปลงการเต้นของหัวใจทารกก่อนเสียชีวิต
    - - baseline มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที่
      - ซึ่งต้องแยกภาวะที่เป็นอันตรายจากสาเหตุอื่นๆ ออกก่อนเสมอ ได้แก่ ภาวะพร่องออกซิเจน การติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อในน้ำคร่ำ สาเหตุเกิดจากครรภ์ก่อนกำหนดภาวะขาดออกซิเจน การติดเชื้อ ทารกในครรภ์มีภาวะซีดมีภาวะหัวใจล้มเหลว มารดามีภาวะไทรอยค์เป็นพิษ มีไข้มีภาวะพร่องสารน้ำ และผลของยาบางชนิด เช่น atropine,beta-sympathomimetic drugs เป็นต้น
  - - - ความแปรปรวน ของการเต้นของหัวใจทารก หากเป็นความแปรปรวนระหว่าง การเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability หากเป็นความแปรปรวนของbaseline fetal heart rate ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability ซึ่ง baseline variability จะบ่งบอกถึงระดับออกซิเจนของทารกในครรภ์ ทั้งนี้ สามารถแบ่ง baseline variability ตามขนาดของความแปรปรวน
    - - Minimal variability คือ สังเกตเห็น ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารกได้ แต่มี ขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ครั้งต่อนาที สัมพันธ์กับ ภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) ของทารกในครรภ์ แต่อาจ ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนก็ได้
      - Moderate (normal) variability คือ ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ระหว่าง 6-25 ครั้งต่อนาที มักพบในทารกปกติ
      - Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวน ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน (asphyxia) ของทารก ในครรภ์สูง
      - Marked variability คือ ความแปรปรวน ของอัตราการเต้นของหัวใจทารก มากกว่า 25 ครั้งต่อนาที สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็น การตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน สาเหตุเกิดจาก ครรภ์เกินกําหนด ยาต่างๆ เช่น ephedrine ระยะที่สอง ของการคลอด ภาวะขาดออกซิเจนบางส่วน การสาลักขี้เทา
  - - - การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 ครั้งต่อนาที และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที
      - หากนานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง
        10 นาที จัดเป็น prolonged acceleration
      - อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยจะลดลง
        เป็น เพิ่มขึ้น 10 ครั้งต่อนาที นานกว่า 10 วินาที
  - - - 1 early deceleration
        
        การลดลง ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป และกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัว ของมดลูก โดยจุดเริ่มต้นของการลดลงของอัตราการเต้น ของหัวใจทารก จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baselineจะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะใช้เวลาจาก จุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที ภาวะนี้มักเกิดจากการที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาในช่วง ใกล้คลอด หรือศีรษะถูกกดในช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2 variable deceleration
        
        การลดลง ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างฉับพลัน สามารถ สังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดยอัตราการเต้นของหัวใจทารก จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 ครั้งต่อนาที คงอยู่นาน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที แต่ไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะใช้เวลา จากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที ภาวะนี้ มักเกิดจากการกดทับของสายสะดือ ซึ่งพบได้บ่อยในช่วง เจ็บครรภ์คลอด ทำให้ปริมาณเลือดส่งไปเลี้ยงทารกลดลง ความสำคัญ คือ หากปรากฏ non-reassuring variable deceleration จะบ่งบอกถึงภาวะเครียดของทารก ภาวะทารกขาดออกซิเจน เมื่อพบภาวะเหล่านี้ต้องพยายาม หาสาเหตุ ได้แก่ ภาวะสายสะดือย้อย ภาวะพร่องออกซิเจน การหดรัดตัวของมดลูกนานหรือแรงเกินไป แล้วรีบแก้ไข และช่วยเหลือทารกโดยเร็ว
        
        กรณีศึกษา
        
        FHR 140 bpm จาก EFM พบเป็น variable deceleration
        
        ทำการให้การพยาบาล Internal Uterine Resuscitation ได้แก่
        
        ให้นอนตะแคงซ้าย
        
        load Acetar 500 ml then acetar 1000 ml iv rate 120 ml/hr
      - 3 late deceleration
        
        การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป และกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัว ของมดลูก โดยจุดเริ่มต้นของการลดลงของอัตราการเต้น ของหัวใจทารก จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารก จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ การหดรัดตัวของ มดลูกมากเกินไป และการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก จากสาเหตุต่างๆ เช่น มารดามีภาวะความดันโลหิตต่ำ มีภาวะซีด หรือมีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
      - 4 prolonged deceleration
        
        การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างน้อย 15 ครั้ง ต่อนาที นาน 2 นาทีขึ้นไป แต่ไม่เกิน 10 นาที มีสาเหตุ มาจากการกดทับของสายสะดือ มดลูกมีการหดรัดตัว มากเกินไป และภาวะความดันโลหิตต่ำของมารดา ทำให้ การไหลเวียนเลือดไปยังมดลูกผิดปกติ
  - - - เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทำนายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
      - Periodic or episodic decelerations
        
        Recurrent variable decelerations accompanied by minimal or moderate baseline variability
        
        Prolonged deceleration _2 minutes but _10 minutes
        
        Recurrent late decelerations with moderate baseline variability
        
        Variable decelerations with other characteristics, such as slow return to baseline, “overshoots,” or “shoulders”
      - Baseline rate
        
        Bradycardia not accompanied by absent baseline variability
        
        Tachycardia
      - Baseline FHR variability
        
        Minimal baseline variability
        
        Absent baseline variability not accompanied by recurrent decelerations
        
        Marked baseline variability
      - Accelerations
        
        Absence of induced accelerations after fetal stimulation
    - - Absent baseline FHR variability and any of the following:
        
        Recurrent late decelerations
        
        Recurrent variable decelerations
        
        Bradycardia
        
        Sinusoidal pattern
    - - ป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้
        
        Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
        
        Baseline FHR variability: moderate
        
        Late or variable decelerations: absent
        
        Early decelerations: present or absent
        
        Accelerations: present or absent