Thyrotoxicosisหรือ Hyperthyroidism
ต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ

ความหมาย

เป็นภาวะที่ร่างกายมีการเผาผลาญ (metabolism) สูงขึ้น จากการที่มีฮอร์โมนในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น อุบัติการณ์ พบได้ไม่บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบได้ร้อยละ 0.1-0.2 ของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุ

  1. จากภูมิต้านทานผิดปกติแบบโรคเกรฟ (Graves disease)
  2. เนื้องอกต่อมไทรอยด์ที่สร้างฮอร์โมนได้เอง โดยไม่ได้อยู่ในความควบคุมของ TSH
  3. เนื้องอกของต่อมใต้สมองที่มีการสร้าง TSHI มาก กระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้ทำงานมาก
  4. ต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโตะ
  5. ต่อมไทรอยด์อักเสบแบบเฉียบพลันหรือรองเฉียบพลัน ทำให้มีการปล่อยฮอร์โมนจากต่อมเข้าสู่กระแสเลือดมากเกินไป
  6. รับประทานยาฮอร์โมนไทรอยด์ฮอร์โมนมากเกินขนาด

อาการและอาการแสดง

  1. มีอาการใจสั่น เหงื่อออกมาก มีอสั่น
  2. ส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักลดทั้ง ๆ ที่รับประทานได้ แต่ในหญิงตั้งครรภ์ อาจแสดงให้เห็นไม่ชัดเจนเนื่องจากน้ำหนักเพิ่มขึ้นจาก การตั้งครรภ์
  3. กล้ามเนื้ออ่อนแรง ลับ และสัน (tremor)
  4. ผมร่วงบาง
  5. ปลายเล็บยกขึ้น (Onycholysis)
  6. อาจมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เช่น หงุดหงิด โมโหง่าย กระวนกระวาย บางรายอาจซึมเศร้า ไวต่อการกระตุ้น จากการที Thyrotoxicosiswa Hyperthyroidism ต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ ( htyperreflexions) บ่อยในหญิง ญิงตั้งครรภ์ ความหมาย
  7. นอนไม่หลับ
  8. ถ่ายอุจจาระเหลวหรือท้องเสีย อาจพบร่วมกับการดูดซึมอาหารไม่ดี
  9. มีอาการแสดงทางหัวใจ ชีพจรเร็วโดยเฉพาะชีพจรในขณะหลับ (Sleeping paulse) > 100 ครั้ง/นาที
    10.ความดันซิสโตลิคสูง (Systolic) และไดแอสโตลิค (Diastolic) ทำให้ pulse pressure กว้าง
    11.อาจมีอาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ
    12.ส่วนใหญ่พบต่อมธัยรอยด์โตแบบทั่วต่อม ไม่แข็งมาก อาจฟังได้เสียงบรุยน์ (Bruit) ผิวของต่อม เนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยง มาก อาจคลำได้ รีล (Thril
  10. อาการทางตาพบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ อาจมีหนังตาบวม แสบตา ตาโปน (Exophthalmnos) หนังตาบนยกขึ้น (Lid retraction) ทำให้เห็นตาขาวระหว่างหนังตาบนกับชอบของกระจกตา บางครั้งอาจเห็นไม่ชัดเจน ให้ผู้ป่วยเคลื่อน

การวินิจฉัย

  1. การซักประวัติ ผู้ป่วยอาจให้ประวัติว่าเป็นโรคนี้อยู่เนื่องจากต่อมธัยรอยด์เป็นพิษมักจะทำให้มีบุตรยาก ส่วนใหญ่พบว่า ผู้ป่วยตั้งครรภ์ขณะรักษาโรคนี้ หรืออาจเคยมีอาการและอาการแสดงมาก่อน และมีอาการรุนแรงมากขึ้นเมื่อตั้งครรภ์ หรือมีประวัติของ บุคคลในครอบครัวเป็นโรคต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ
  1. การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงที่สามารถแยกจากการตั้งครรภ์ปกติได้ ผู้ป่วยต่อมธัยรอยด์เป็นพิษจะมีชีพจร เร็วโดยเฉพาะเวลาหลับ ใจสั่น เหนื่อยง่าย ผิวหนังอุ่น ขึ้น ละเอียดเป็นมัน เล็บมีลักษณะปลายยกขึ้นแยกจากเนื้อด้านล่าง ถ้ามีอาการ ทางตา เช่น ตาโปน มักจะสนับสนุนว่าเป็นโรคนี้ นอกจากนี้อาจพบความดันซิสโตลิกสูง pulse pressure กว้าง รับประทานจุ น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้น น้ำหนักลด เหงื่อออกมาก ท้องเสีย นอนไม่หลับ อย่างไรก็ตามต้องพิจารณาแยกจากโรคอื่นซึ่งอาจมีอาการคล้ายกัน
  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยต่อมธัยรอยด์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ จะทำได้แน่นอนต้องตรวจหาระดับ T4 ใน ซีรัม หากค่า T4 ในซีรัมปกติ ให้ตรวจหาค่าของ T3 โดยวิธี RIA (Radio Immuno Assay) ค่าปกติ free T4 (0.6-1.7 ng/dl) T3 (52-160)

ผลกระทบ

ต่อมารดา

  1. คลอดก่อนกำาหนด
  1. อัตราการแท้งสูง
  1. มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น

ทารก

  1. ธัยรอยด์แอนติบอดีย์สามารถผ่านรกได้ ทำให้ต่อมธัยรอยด์ของทารกถูกกระตุ้นให้ทำงานมากกว่าปกติ เกิดธัยรอยด์เป็นพิษ ได้ ขณะเดียวกันยารักษาโรคธัยรอยด์เป็นพิษที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับสามารถผ่านรกได้ อาจไปกดการทำงานของต่อมธัยรอยด์ของทารกด้วย ดังนั้นทารกจึงมี มีโอกาสเกิดภาวะต่อมธัยรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด คอพอก และภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน ซึ่งถ้าคอพอกมีขนาดโตมาก จะกดเบียดหลอดลม ทําให้ทารกหายใจลำบาก
    1. ทารกในครรภ์มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ อาการจะพบ FHS > 160 ครั้ง/นาที U/S พบการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ อายุกระดูก มากกว่าปกติ อาจพบภาวะบวมน้ำ หัวใจล้มเหลว
  2. น้ำหนักตัวน้อย
  3. อัตราการตายสูงขึ้น

การรักษา

ระยะตั้งครรภ์

เฝ้าระวังการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เพิ่มการได้รับอาหารอย่างเพียงพอ

  1. อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวทราบเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค สาเหตุอาการและอาการแสดง ภาวะแทรกซ้อน และ การรักษา
  2. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวแก่หญิงตั้งครรภ์ ดังนี้
    2.1 การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเน้นให้เพิ่ม โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และวิตามิน เพื่อให้ร่างกายได้สารอาหารอย่างเพียงพอ เนื่องจากร่างกายมีการเผาผลาญสูง และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว และให้รับประทานอาหาร วันละน้อย แต่บ่อยครั้ง หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่กระตุ้นให้ร่างกายมีการเผาผลาญอาหารมากขึ้น เช่น ชา กาแฟ แอลกอฮอล์
    2.2 ควรพักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยนอนในช่วงกลางคืน อย่างน้อย 8 ชั่วโมง และช่วงกลางวัน อย่างน้อย 11 ชั่วโมง หรือมากกว่า เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการนอนไม่หลับ และการทำกิจกรรม จะยิ่งทำให้ร่างกายมีการเผาผลาญมากขึ้น
    2.3 รักษาความสะอาดของร่างกาย โดยการอาบน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เนื่องจาก ร่างกายมีการเผาผลาญเพิ่มขึ้น ทำให้รู้สึกร้อยมากกว่าคนปกติ และมีเหงื่ออกเยอะ
    2.4 การรับประทานยา แนะนำให้รับประทานยาตามแผนการรักษาและสังเกตอาการแพ้ยา เช่น มีผื่นคัน มีไข้ คลื่นไส้ หรือปวดตามข้อ หากมีอาการให้หยุดยา และรีบมาพบแพทย์ทันที
    2.5 ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากการมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือมือสันอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุได้ง่าย เช่น ไม่ควรยก ของหนัก
    2.6 แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารกทุกวัน เพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ถ้าทุกรกดิ้น น้อยลงหรือไม่ดิ้นให้รีบมาพบแพทย์
    2.7 สังเกตอาการผิดปกติ เช่น อาการใจสั่น มือสั่น ต่อมธัยรอยด์โตขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้นตามเกณฑ์ หรือ ชีพจร มากกว่า 100 ครั้ง/นาที หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากยา
  3. อธิบายให้ครอบครัวและญาติของหญิงตั้งครรภ์เข้าใจเกี่ยวกับอาการของโรค เช่น อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิด เพื่อคอยดูแล และให้กำลังใจอย่างใกล้ชิด

ระยะคลอด

  1. จัดให้นอนท่าตะแคงศีรษะสูง เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนดีขึ้น
    1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง ในระยะรอคลอด และทุก 10-15 นาทีในระยะเบ่งคลอด ถ้าอัตราการหายใจเร็วกว่า 24 ครั้ง/นาที หรือชีพจรเร็วกว่า 110 ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์
    2. ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด โดยใช้เทคนิคการบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์ มากทนไม่ไหว ควรรายงานแพทย์เพื่อให้ได้ยาบรรเทาปวด และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา เช่น กายหายใจถูกกด เป็นต้น
    3. ประเมินความก้าวหน้าทางการคลอด จากการหดรัดตัวของมดลูกตามระยะของการคลอดหรือตรวจภายในตามข้อบ่งชี้
    4. ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
    5. สังเกตอาการผิดปกติ เช่น อาการใจสั่น หายใจลำบากหรืออาการและอาการแสดงของภาวะ thyroid strom เช่น หัวใจเต้น เร็ว ชีจรอาจมากกว่า 140 ครั้ง/นาที มีไข้ (>103 F หรือ 39.4 C) คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย ตาเหลือง กระวนกระวาย สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง ชัก หมดสติ เป็นต้น
    6. ดูแลความสุขสบาย เช่น เช็ดหน้าด้วยผ้าชุบน้ำเย็น ดูแลให้ได้รับสารละลายางหลอดเลือดอย่างเพียงพอ
    7. แพทย์อาจพิจารณาช่วยคลอดโดยการใช้คีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ เพื่อให้ผู้คลอดเบ่งคลอดน้อยที่สุด ควรช่วยแพทย์ในการ เตรียมผู้คลอดและอุปกรณ์ให้พร้อม
      9.เตรียมอุปกรณ์การช่วยฟื้นคืนชีพทั้งมารดาและทารกให้พร้อมใช้ พร้อมทั้งรายงานกุมารแพทย์

ระยะหลังคลอด

  1. จัดให้นอนท่าศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อลดการทำงานของหัวใจและลดการใช้ออกซิเจน
  2. ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาทีชั่วโมงแรกหลังคลอด ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่สอง หลังจากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมงจนกว่า อาการจะคงที่
  3. สังเกตอาการผิดปกติเช่นเดียวกับในระยะคลอด ถ้ามีรีบรายงานแพทย์
  4. ดูแลให้ได้รับยาธัยรอยด์ตามแผนการรักษา
  5. การให้นม ในรายที่อาการของโรคไม่รุนแรงสามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้ ยกเว้นในรายที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจ ล้มเหลวหรือได้รับยารักษาโรคธัยรอยด์
  6. การวางแผนครอบครัว แนะนำเช่นเดียวกับรายปกติ ยกเว้นการคุมกำเนิดด้วยวิธีการรับประทานยาควรแนะนำให้ใช้ยาเม็ด คุมกำเนิดที่มีระดับเอสโตรเจนต่ำ เพราะอาจทำให้อาการของโรครุนแรงขึ้น