Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กชาย บุตรนางสร้อย GA 28 Week อายุ 2 วัน DX : Preterm with RDS with…
เด็กชาย บุตรนางสร้อย GA 28 Week อายุ 2 วัน DX : Preterm with RDS with VLฺBW
ข้อมูลทั่วไป
ทารก
GA 28 weeks
ทารกคลอด 20 ธันวาคม 2565 อายุ 2 วัน
น้ำหนักแรกคลอด 1,122 g OF 26.5 cm HT 39 cm
Apgar score 8 (1 hr หลังคลอด)
ประวัติการตั้งครรภ์ของมารดา
มารดาอายุ 18 ปี G1P0 U/S by ballard’s 28 weeks
Birth before arrival (BBA)
Blood group B Rh+
ยาที่ได้รับ
2% chlorhexidine apply cord BID
Ampicillin 5.5 mg V q 12 hr.
Gentamicin 5.5 mg V q 48 hr.
Lasix 1 mg V
Curosurf 1.5 ml via ETT
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
คลอดเองที่บ้าน เวลา 02.15 น. EMS สันกำแพงไปถึง 02.30 น. ทารกคลอดบนฟูก ทารกร้องดี มีอาการหายใจเร็ว จึงนำส่ง รพ.นครพิงค์
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
A1 : เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากถุงลมปอดทำหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์
วัตถุประสงค์ : ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างมีประสิทธิภาพ
เกณฑ์การประเมินผล :
ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดเท่ากับ 90-95 %
ไม่พบลักษณะการหายใจเหนื่อย ปีกจมูกบาน มีอกบุ๋มรุนแรง
อัตราการเต้นของหัวใจเท่ากับ 120-160 ครั้ง/นาที
สีผิวแดงดี
อัตราการหายใจของทารกเท่ากับ 40-60 ครั้ง/นาที
การพยาบาล
ประเมินสภาพทารกโดยการสังเกตลักษณะการหายใจและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลให้ทารกหายใจในภาวะความดันบวกตลอดเวลาทางท่อหลอดลมคอ และช่วยแพทย์ให้พ่นสารลดแรงตึงผิวในปอด และเฝ้าระวังสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งเสมอ ยึดหลักปราศจากเชื้อ โดยดูดเสมหะทุกครั้งที่ฟังเสียงปอดได
จัดท่านอนให้เหมาะสม ให้ศีรษะสูงเล็กน้อย 15-30 องศา หน้าตรงหรือตะแคงหน้าไปด้านใด
ด้านหนึ่ง ให้ใช้ผ้าหนุนใต้ไหล่ให้หน้าเงยเล็กน้อย ระวังไม่ให้ผ้าเลื่อนมาอยู่บริเวณใต้ศีรษะ
ติดตามผลการเปลี่ยนแปลงของค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดตลอดเวลา
ตรวจวัดสัญญาณชีพ พร้อมทั้งบันทึก ทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลงพร้อมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงต่าง ๆ ที่ผิดปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
O: อัตราการหายใจของทารก 72 ครั้ง/นาที
ร่องใต้ซี่โครงบุ๋ม (subcostal retraction)
หายใจมีเสียง Crepitation, Rhonchi
อุณหภูมิต่ำ 35 องศา
ได้รับ Curosurf 1.5 ml via ETT
A2 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากระบบภูมิต้านทานโรคยังไม่สมบูรณ์
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล : ทารกไม่แสดงอาการของการติดเชื้อระบบต่างๆ เช่น เขียวคล้ำและหยุดหายใจ รับนมไม่ดี ซึม ชัก กระสับกระส่าย เป็นต้น
การพยาบาล
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
ให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
แยกของใช้สำหรับทารกแต่ละราย
แนะนำบิดามารดาล้างมือก่อนจับต้องทารก และถ้าบิดามารดาเป็นหวัดให้สวมหน้ากากอนามัยขณะเข้าเยี่ยมทารก
ประเมินอาการติดเชื้อ เช่น ซึม มีไข้ สำรอกนม โดยเฉพาะในทารกที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น มารดาที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด คลอดในสถานที่ไม่สะอาด เป็นต้น
ดูแลให้ได้รับวัคซีน BCG เมื่อน้ำหนักตัว 3,000 กรัม หรือเมื่อทารกมีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป วัคซีน HBV เมื่อน้ำหนักตัว 2,000 กรัมหรือหลังอายุเกิด 4 สัปดาห์
ดูแลให้ได้รับ Ampicillin 5.5 mg V q mg 12 hr.
ดูแลได้รับ Gentamicin 5.5 mg V q 48 hr
ข้อมูลสนับสนุน
O: คลอดเองที่บ้าน
Preterm GA 28 weeks
ได้รับ Ampicillin 5.5 mg V q 12 hr.
ได้รับ Gentamicin 5.5 mg V q 48 hr
A3 : มีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังทำงานไม่สมบูรณ์
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในระดับปกติ
เกณฑ์การประเมินผล : อุณหภูมิของร่างกายอยู่ระหว่าง 36.8 – 37.2 องศาเซลเซียส
การพยาบาล
วัดอุณหภูมิของทารกและอุณหภูมิของตู้อบตลอดจนวัดสัญญาณชีพ ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลง
สังเกตและบันทึกอาการผิดปกติที่บ่งชี้ว่าทารกมีอาการอุณหภูมิของร่างกายต่ำ เช่น รีเฟล็กซ์น้อยลง ผิวกายซีด ปลายมือปลายเท้าเย็นเขียว เป็นต้น เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
จัดให้ทารกอยู่ในตู้อบจัดที่นอนที่ทำด้วยผ้าลักษณะคล้ายรังนก (Nest) และปรับอุณหภูมิของตู้อบ ให้เหมาะสมกับน้ำหนักของทารก
ระวังมิให้ทารกสูญเสียความร้อนที่เกิดจากการรักษาพยาบาลโดยก่อนจับทารกต้องเช็ดมือ
ให้แห้งทุกครั้ง ไม่เปิดฝาตู้อบทิ้งไว้หรือนานเกินความจำเป็น และปฏิบัติการพยาบาลควรใช้เวลาน้อยที่สุด
ก่อนนำทารกออกจากตู้อบเพื่อให้การรักษาพยาบาล เช่น การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำควรห่อตัวทารกให้อบอุ่นเสมอ
ไม่ปล่อยทารกนอนบนผ้ายาง หรือที่นอนที่ไม่มีผ้าปูรองหลังทารกถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระควรเช็ดให้แห้ง
ข้อมูลสนับสนุน
O: Preterm GA 28 weeks
มีภาวะ RDS
มีภาวะ Neonatal jaundice
A5 : ทารกมีภาวะตัวเหลือง จากการคั่งของบิลิรูบินในกระแสเลือด เนื่องจากการทำหน้าที่ของตับยังไม่สมบูรณ
วัตถุประสงค์ : ระดับบิลิรูบินในกระแสเลือดปกติ ไม่เกิดภาวะสมองได้รับอันตรายจากระดับบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง
เกณฑ์การประเมินผล : - ไม่มีอาการซึมลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่เกร็ง หรือชักกระตุกและค่า Micro bilirubin <8 mg%
การพยาบาล
ประเมินสภาพสีผิวของทารกและอาการ
ปิดตาทารกทั้งสองข้างด้วยแผ่นปิดตาที่ทำมาจากวัตถุทึบแสง ให้มิดชิดตลอดระยะเวลาการส่องไฟ เพื่อลดการระคายเคืองต่อตา
ดูแลให้ทารกได้รับการส่องไฟรักษาอย่างมีประสิทธิภาพโดยยกแผงส่องไฟสูงจากตัวทารก 15-20 เซนติเมตร ตรวจสอบการทำงานของไฟที่ใช้สองให้อยู่ในสภาพที่ดีอยู่เสมอทั้งถอดเสื้อผ้าออกให้หมด ยกเว้นผ้าอ้อม
สังเกตและบันทึกระดับความรู้สึกตัว รวมทั้งอาการทั้งระบบประสาทที่แสดงวาสมองถูกทำลายเช่น ซึมลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง ชักกระตุก ถ้าพบรีบรายงายแพทย์ทันที
วัดอุณหภูมิของทารกทาง ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลง
จัดทาทารกนอนคว่ำหรือหงาย พลิกตัวทารกทุก 2 ชั่วโมง สังเกต เพื่อให้ผิวหนังทุกส่วนได้รับแสงอย่างทั่วถึง
ไม่ควรทาแป้ง น้ำมัน หรือโลชั่น ให้แก่ทารกเพราะอาจมีส่วนผสมบางอย่างในสารเหล่านี้ทำให้เกิดการสะท้อนของแสงได้
ติดตามผลบิลิรูบินทุกวัน และเมื่อมีอาการและอาการแสดงถึงความรุนแรงจากภาวะตัวเหลือง
เมื่อได้รับการส่องไฟรักษาควรเริ่มให้อาหารทารกโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ด้วยการกระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่ให้บ่อยขึ้นทุก 2-3 ชั่วโมง
ข้อมูลสนับสนุน
O:มีภาวะ Neonatal jaundice
Bilirubin 7.3 mg/l
G6PD deficiency 3.15
พบตัวเหลืองที่ใบหน้า
A6 : ทารกเสี่ยงต่อการได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากการดูดกลืนและระบบทางเดินอาหารยังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์
วัตถุประสงค์ : ทารกได้รับสารน้ำสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 20-30 g/วัน
น้ำหนักตัวไม่ลดลงไม่เกินวันละ 20 g
Skin turgor < 2 วินาที
ริมฝีปากไม่แห้ง ผิวหนังไม่เหี่ยวย่น
ร้องไห้ไม่มีน้ำตา
ปัสสาวะออกน้อย
1 more item...
การพยาบาล
สังเกตอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำ และสารอาหาร เช่น ผิวหนังมีความยืดหยุ่น ตึงตัวไม่ดีเหี่ยวย่นกระหม่อมบุ๋ม
ดูแลทารกให้ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ อย่างเพียงพอ 10% TPN V 4 ml/hr และ 20% smofkabiven V 0.8 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ลดการใช้พลังงานของทารก โดยให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว
สังเกตรีเฟล็กซ์การดูด การกลืน และ bowel sound เพื่อประเมินความพรอมของทารกในการที่จะรับนม
และ บันทึกการให้นมและปริมาณนมที่เหลือค้างในกระเพาะอาหารทุกครั้ง
ก่อนให้นม ต้องทดสอบให้แน่ใจวาสายยางอยูในกระเพาะอาหารและดูลักษณะ จำนวน Content ในกระเพาะอาหาร และการดูดซึม
ดูแลให้นมทางสายยางทุก 3 ชั่วโมงตามแผนการรักษาของแพทย์
สังเกตภาวะขาดน้ำ โดยดูความตึงตัวของผิวหนังและดูแลชั่งน้ำหนักทุกวันก่อนให้นมเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว
ดูแลให้ได้รับนมแม่ 1 cc 8 มื้อ/วัน
สังเกตอาการท้องอืด เช่น ร้องไห้ ท้องแข็ง ดูด content ได้น้ำนม
ข้อมูลสนับสนุน
O: Preterm GA 28 weeks
น้ำหนักแรกคลอด 1,122 g
น้ำหนักปัจจุบัน 1,056 g
on 10% TPN V 4 ml/hr
On 20% Smof V 0.8 ml/hr
A4 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Bronchopulmonary Dysplasia เนื่องจากทารกได้รับออกซิเจนแรงดันบวก
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะ Bronchopulmonary Dysplasia
ข้อมูลสนับสนุน
ได้รับออกซิเจนแรงดันบวก วันที่ 20 ธันวาคม 2565
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดบาดแผลจากแรงดันจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ทารกไม่มีอาการ อาการแสดงของภาวะ respiratory failure เช่น อาการหอบเหนื่อย หายใจเร็วมาก หายใจไม่เป็นจังหวะ เขียว หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นไม่เป็นจังหวะ กระวนกระวาย ซึม
ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxemia),คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (hypercapnia) และการที่เลือดเป็นกรด (acidemia).
การพยาบาล
ตรวจสอบความเข้มข้นของออกซิเจนในกล่องครอบศีรษะด้วยเครื่องวัดความเข้มข้นของ ออกซิเจนในตําแหน่งที่ใกล้กับจมูกของทารก และติดตามผลการตรวจระดับความดันออกซิเจนในเลือดทาง ห้องปฏิบัติการ เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนหรือการเกิดพิษของออกซิเจน
ส่งเสริมให้มีการสร้างลดแรงตึงผิว โดยการกระตุ้นจากภายนอกที่ทําให้เกิดการขาดออกซิเจน ด้วยการควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อบอุ่นเสมอ รบกวนทารกให้น้อยที่สุด ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล และ ดูแลให้ได้รับสารลดแรงตึงผิวตามแผนการรักษา
จัดให้นอนในท่าศีรษะสูง หรือนอนราบ ใช้ผ้าหนุนบริเวณคอและไหล่ เพื่อช่วยให้มีการ แลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเหมาะสม (ดังกล่าวในการพยาบาลทารกเกิดก่อนกําหนด)
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ โดยดูดเสมหะในปากและลําคอ (ดังกล่าวในการพยาบาล ทารกเกิดก่อนกําหนด) แต่ไม่ควรยกกล่องครอบศีรษะ (Oxygen hood) ออก เพราะจะทําให้ทารกขาดออกซิเจน
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ภาวะหายใจลําบาก ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง ติดตามผลค่าระดับก๊าซในเลือดแดง (Arterial blood gas, ABG) ทุก 4 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านั้นตามอาการของทารก เมื่อพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป
การตรวจร่างกาย
Chest&Lung
Crepitation, Rhonci
อกบุ๋ม (retraction)
อาการสำคัญ
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลทารกตอบสนอง หายใจเร็ว มี moderate retraction
กลุ่มอาการหายใจลำบาก RDS
สาเหตุ
ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 28 Week
สารลดแรงตึงผิวในปอดลดลง
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็ว 72 ครั้ง/นาที และร่องใต้ซี่โครงบุ๋ม (subcostal retraction)
หายใจมีเสียง Crepitation, Rhonchi
อุณหภูมิต่ำ 35 องศา
การรักษา
การใส่ ET-Tube no 3 mark 6.5 cm
ได้รับ Curosurf 1.5 ml via ETT
ได้รับ 10% TPN V 4 ml/hr
ได้รับ Ampicillin 5.5 V q mg 12 hr.
ได้รับ Gentamicin 5.5 mg V q 48 hr.
พยาธิสภาพ
ภาวะ RDS เกิดจากถุงลมปอดของทารกขาดสารลดแรงตึงผิว ทําให้ถุงลมแฟบ หลังจากหายใจออก ปริมาตรและความยืดหยุ่นของปอดลดลง ต้องใช้แรงในการหายใจเข้าเพิ่มขึ้น เกิดความไม่ สมดุลระหว่างการระบายอากาศ (Ventilation) และการกําซาบ (Perfusion) ทําให้เกิดภาวะเลือดขาดออกซิเจน (Hypoxemia) และมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ (Hypercapnia) ในทารกที่มีอาการรุนแรงเลือดอาจลัดวงจร จากซ้ายไปขวาผ่าน PDA ทําให้มีเลือดไปปอดมากเกินไป และเกิดภาวะปอดบวมน้ํา เซลล์บุหลอดเลือดฝอยที่อยู่ รอบถุงลมบวมและสูญเสียความซึมซ่านผ่านได้ (Permeability) ทําให้น้ําและโปรตีนซึมออกนอกหลอดเลือดฝอยและเข้าไปฉาบอยู่ด้านในผนังถุงลม ทําให้สารลดแรงตึงผิวสูญเสียคุณสมบัติในการลดแรงตึงผิว
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด Neonatal jaundice
สาเหตุ
1.G-6-PD
2.บิลิรูบิน 7.3 mg/l
อาการและอาการแสดง
พบตัวเหลืองที่ใบหน้า
การรักษา
การรักษาด้วยการส่องไฟ Single photo
Lasix 1 mg V
พยาธิสภาพ
บิลิรูบินเกิดจากการแตกตัวของฮีโมโกลบินซึ่งได้มาจากเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัยหรือแตกจากการ ถูกทําลาย เป็น Unconjugated bilirubin (UB) ซึ่งละลายน้ำไม่ได้ต้องจับกับอัลบูมินในซีรั่มและถูกนําไปที่ตับ เกิดการ conjugate ได้เป็น conjugated bilirubin (CB) ซึ่งละลายน้ำได้แล้วถูกขับถ่ายทางน้ำดีและปัสสาวะ แต่ เมื่อผ่านลงมาในลําไส้ บิลิรูบินที่ละลายในน้ำอาจถูกย่อยสลายในลําไส้กลายเป็นบิลิรูบินที่ไม่ละลายในน้ำใหม่และถูกดูดซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด (entero hepatic circulation)
ผล Lab ผิดปกติ
21/12/65
NE 77.2 High
LY 14.3 Low
EO 0.2 Low
RBC 10.0 Low
HGB 10.0 Low
HCT 29.7 Low
MCH 37.5 High
RBC 2.6 Low
1 more item...
22/12/65
HCT 34 Low
Bilirubin 7.3 mg/l