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Padrões Inflamatórios em Dermatopatologia, Alopécias, Miscelânea,…

- - - - DDx importante é o Eritema nodoso Hansênico, dos pacientes com lepra/hansêniase multibacilar. Também caracterizado por nódulos subcutâneos em pacientes em vigência do tto para Hanseníase ou após o tratamento. (é a reação do tipo II). Histologicamente, é uma paniculite septal, porém quando se faz a coloração de WADE se observam os bacilos (BAAR)
  - - - DDx importante com Esclerema neonatal - Para diferenciar = NASRN (RN a termo, 1º mês de vida e saudáveis, bom prognóstico, paniculite lobular, inflamação densa e necrose, calcificação, cristais em forma de agular) x EN (RN de baixo peso, 1º dia de vida e com comorbidades, mau prognóstico, pequena anormalidade da gordua, necrose/inflamação mínima, sem calcificação)
  - - - DDx importante é o Linfoma T subcutâneo paniculite-lúpica-símile, em que há processo linfocitário exuberante no tecido adiposo. A diferenciação é feita por estudo imuno-histoquímico e mesmo assim pode ser difícil dar o diagnóstico. Nesse caso, é necessário utilizar estudos de rearranjo de células T. Porém a própria paniculite lúpica pode levar ao desenvolvimento de Linfoma T d subcutâneo
- - - - Líquen plano - é o protótipo. Pápulas eritematosas ou violáceas em tornozelo e punhos. Hiperceratose compacta, acantose irregular (cones da epiderme não estão na mesma altura) pontiaguda (que lembra dentes de serra), hipergranulose e infiltrado linfocitário em faixa. Há quenatinócitos necróticos devido ação de agressão linfocítica. Quando mais intensa, pode ocorrer a formação de fendas de Max-Joseph (aspecto clínico até pode ser bolhoso)
        
        Variantes
        
        Líquen plano hipertrófico - aumento da espessura da epiderme
        
        Líquen plano atrófico - atrofia da epiderme; infiltrado linfocitário é mais discreto
      - Erupção liquenoide medicamentosa - Diagnóstico diferencial do líquen plano. Mesmas características porém com presença de eosinófilos presentes. Farmacodermia não faz paraceratose (pq é agudo).
      - Ceratose liquenoide benigna - Lesão única geralmente em região de pescoço, pode simular um CBC clinicamente. Infiltrado inflamatório em faixa com acantose irregular (geralmente em serra) na epiderme e hipergranulose. A hipótese clínica de CBC e lesão única é muito importante para pensar nesse diagnóstico.
      - Líquen nítido - Pápular arredondadas normo ou hipocrômicas, presentes e pênis, antebraços, pulso, abdome e mamas. Coleções de histiócitos e linfócitos nas papilas dérmicas, lembrando em faixa, porém é mais restrito às papilas dérmicas (estilo um colarete que restringe o infiltrado). Pode haver borramento da junção DE assim como todas as dermatites de interface.
      - Eritema pigmentar fixo - Placas violáceas em regiões de genitálias, sempre nos mesmos locais e relacionadas exposição de determinado medicamento (mesmo que oral). Dermatite de interface, infiltrado liquenóide linfocitário e eosinofílico, ocasionalmente queratinócitos necróticos, podem haver melanófagos. Pode haver paraceratose discreta. Em casos mais tardios, pode haver pouca inflamação, mas a presença de melanófagos evidencia que houve agressão naquele local. A história clínica é essencial.
    - - Eritema multiforme - Máculas, pápulas, placas arredondadas ou anulares, por vezes em forma de alvo, bilaterais e simétricas, em superfície dorsal e volar de extremidades ou mucosas. Alteração histológica é a alteração vacuolar da junção DE, com númerosos queratinócitos necróticos na junção e inflamação linfocítica na derme papilar. Por vezes, a alteração vacuolar da junção DE é tão intensa que chega a formar uma fenda/vesícula subepidérmica. É possível se fazer vacuolização de queratinócitos da camada espinhosa tão intensa que tbm forma uma "bolha" intraepidérmica. Há, por vezes, necrose confluente da superfície epidérmica (com cam. córnea preservada, por ser um processo rápido). Faz ddx com dçs bolhosas.
        
        Faz parte de um espectro (eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson e necrolise epidérmica tóxica) que apresentam as mesmas características e podem estar relacionadas ao uso de medicações ou vírus herpes simples. Caso haja envolvimento mucoso extenso a erupção é a Sd. de SJ, com envolvimento da superficie corporal de 3-10%. Se o acometimento é maior que 30% da superfície corporal, é a necrólise epidérmica tóxica.
        
        IMPORTANTE DDX = Necrólise epidérmica tóxica X Síndrome da pele escaldada estafilcoccica - No último existe uma fenda entre a camada espinhosa e a camada córnea. Em caso de NET, a separação é intra epidérmica ou subepidérmica.
      - Lúpus eritematoso - Clínica já conheço (lembrando que a forma sistêmica é a aguda).Subclassificar histologicamente entre crônico, subagudo e agudo é difícil. Lesões eritemato escamosas, atróficas e por vezes hipocrômicas. As alterações clássicas são da forma crônica, nas outras formas as alterações não são tão evidentes. É o protótipo da dermatite de interface vacuolar. Além da vacuolização da junção DE, apresenta atrofia da epiderme (espessura reduziada, que pode até retificar), infiltrado linfocitário moderado de anexos cutâneos e perivascular denso e ocasionais plasmócitos de permeio. Pode apresentar tamponamento folicular, hiper e paraceratose é variável. É importane o espessamento da membrana basal (que geralmente só é evidente no PAS c/ diastase). Pode haver acúmulo de mucina na derme reticular
        
        Variente lúpus túmido/Jessner-Kanoff - A diferença é que há um dano menor na epiderme, tendo mais alterações na derme (as já descritas). A epiderme pode estar normal, e não atrófica. Quem diferencia jessner de túmido diz que jessner tem menos mucina e mais agregados linfóide.
      - Dermatomiosite - Difícil diferenciar histologicamente do lúpus, porém de clínica bem distintas (heliótropo, pápulas de gottron, sinal do xale. Histologicamente semelhante ao lúpus eritematoso, porém com infiltrado inflamatório perivascular é mais discreto, alteração vacuolar, mucina em meio aos feixes colágenos (PAS alcian blue ou ferro coloidal ajuda).
      - Doença do exerto contra hospedeiro - Contexto de transplante de células-tronco ou transplante de órgãos sólidos. Aguda e crõnica (>6 meses). Alteração vacuolar da camada basal e presença de queratinócitos necróticos. Pode haver satelitose (linfócitos circundando o queratinócito necrótico).
        
        Aguda grau 3 - + formação de fenda entre a epiderme e a derme.
        
        Aguda grau 4 - + separação completa da epiderme e derme.
        
        Aguda grau 2 - + queratinócitos necróticos dispersos e necrose de células satélites.
        
        Crônica liquenoide - alteração de interface, acantose irregular em dente de serra, infiltrado linfocitário em faixa. Praticamente igual líquen plano, precisa de história.
        
        Aguda grau 1 - vacuolização basal com infiltrado linfocitário perivascular superficial leve.
        
        Crônica esclerodermoide - placas escleróticas, histologicamente esclerose do colágeno dérmico com desaparecimento da derme. DDX é esclerodermia, que é igual, precisa de história.
      - Pitiríase liquenoide - Máculas e pápulas eritematosas, podem necrosar, formar úlceras ou cicatrizes. Lesões em diferentes estados evolutivos. Braços, pernas, tronco e glúteos. Infiltrado inflamatório superficial e profundo em triângulo, principalmente perivascular. Há alteração vacuolar da junção DE e queratinócitos necróticos
        
        Pitiríase liquenoide aguda/varioliforme/Dç de Mucha-Habermann - Apresenta sinais de necrose e hemorragia. Podem ser observadas hemáceas extravasadas. Pode haver paraceratose e crostas com neutrófilos na epiderme.
        
        Pitiríase liquenoide crônica - é menos hemorrágica, consistindo em máculas e pápulas escamosas eritemato-amarronzadas. Espongiose discreta, alteração vacuolar discreta e ocasionais queratinócitos necróticos. A inflamação na derme papilar é discreta.
  - - - Dermatite por irritante primário - alterações espongióticas; queratinócitos necróticos/apoptóticos
      - Dermatite fotoalérgica
      - Dermatite de contato alérgica - microabcessos de células de Langerhans;
      - Reações tipo "id" de autossensibilização
      - Dermatite numular - lesão macroscópica em "forma de moeda"; espongiose; escama úmida (formada por paraceratose+lagos serosos)
      - Dermite desidrótica - geralmente palmas e plantas; vesiculas espongióticas
      - Pitiríase rósea - Placa mãe e com lesões pequenas ao redor; tronco; alterações espongióticas; hemáceas extravasadas nas papilas dérmicas/derme superficial; focos de paraceratose bem localizada (sinal da tampa do bule)
      - Eritema anular centrífugo - Lesões eritemato descamativas difusas; alterações espongióticas; paraceratose; infiltrado linfocitário superficial ou profundo mais denso ao redor de vaso (em manga de camisa)
      - Líquen simples crônico/Prurigo Nodular - Decorrentes do esfregar constante; hiperplasia/acantose irregular; hiperceratose; hipergranulose; sinal da palma peluda (lembrando pele da região acral porém com pelos); o que diferencia o LSC do PN é a clínica (placa com descamação e nódulos, respectivamente)
- - - - Sarcoidose - Dç sistêmica, pápulas e placas e nódulos persistentes na face e extremidades. Granulomas "nus" (escassa reação inflamatória ao redor. contrário do granuloma da tuberculose). Pode cursar com aparecimento de corpos asteroides (lembra uma estrela) que pode estar sendo fagocitado pelo histiócito (não são específicos para o diagnóstico. Pode apresentar corpos de Schaumann (estrutura de lâminas concêntricas de cálcio, parece uma calcificação. é mais específico).
      - Reação do tipo corpo estranho - Reação a substâncias estranhas implantadas na pele. Fase inicial - inflamação aguda supurativa ao redor do corpo estranho. Inflamação granulomatosa com células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho. Materiais: fio de sutura, corticoide, queratina, talco, vidro, pigmentos, implantes (silicone e PMMA), preenchimentos, tatuagem. (lembrando que reação a corpo estranho pode formar granulomas do tipo corpo estranho mas também granulomas sacoídicos, ou seja, nús).
        
        Silicone -Vácuolos de diferentes tamanhos parecendo gordura (queijo suíço)
        
        PMMA - Vacúolos de tamanhos iguais parecendo gordura (balões)
        
        Ácido hialurônico - Lembra mucina, coloração azulada entre os feixes de colágeno, amorfo
        
        Ácido poli-L-láctico - estrutura filamentar que lembra fio de sutura
        
        Microesferas de Hidroxiapatita - esferas basofílicas que correspondem a cálcio
    - - Nódulo reumatóide - nódulos em articulações (cotovelo e em antebraços), pacientes com artrite reumatóide. Depósitos de fibrina de vários tamanhos na derme reticular ou hipoderme delineada por histiócitos em paliçada ao redor.
      - Necrobiose Lipoídica - Placas amareladas na região pré-tibial, pcts diabéticos. Histiócitos em disposição linear em padrão em camadas (histiócitos em linha depois colágeno degenerado depois histiócitos... Aspecto em "fatia de bolo"), envolvimento difuso da derme. Não há mucina. Pode haver linfócitos e plasmócitos.
      - Granuloma anular - Pápulas e placas, únicas ou múltiplas, firmes, cor da pele ou rosadas em dorso da mão ou pés. Formação em paliçada de histiócitos e linfócitos ao redor da área central de colágeno degenerado (tbm chamado de necrobiótico). Pode haver deposição de mucina entre os feixes de colágeno degenerado. Há um tipo especial chamado granuloma anular actínica em pele fotodanificada, onde vemos fagocitose da elastose por histiócitos
  - - - Diagnóstico diferencial em caso de região genital: Balanite de Zoom e Plasmocitose Mucosa - infiltrado inflamatório em faixa, com plasmócitos, sem homogeneização do colágeno
  - - - Vitiligo - Perda de melanócitos; manchas hipocrômicas ou acrômicas de tamanhos variáveis, nitidamente demarcadas da pele normal. Diminuição ou total ausência de melanócitos associada a diminuição ou ausência do pigmento melânico. Pode se utilizar Melan-A em caso de dúvida. É fundamental que o dermatologista informe a hipótese clínica.
      - Leucodermia Gutata - Manchas esbranquiçadas em pele exposta ao sol em pacientes idosos. Diagnóstico é clínico. Redução do pigmento melânico na camada basal da epiderme ou sua distribuição irregular, pode ser observada ainda atrofia e retificação dos cones epidérmicos. Pode se usar fontana-masson. Melan-A p/ ddx c/ vitiligo.
    - - Dermatose cinzenta/Eritema discrômico persistente - máculas hipercrômicas de cor cinza, pacientes hispânicos. Melanófagos e infiltrado perivascular discreto. É o principel ddx das alterações pigmentares pós-inflamatórias
      - Nostalgia parestésica - síndrome neuropática sensitiva que acomete os dermátomos de T2 a T6. se apresenta como lesão hiperpigmentada na região interescapular. Histologicamente se observa melanose dérmica (melanófagos contendo pigmento melânico no citoplasma). Descartar amiloidose (que seria positivo pela coloração cristal de violeta)
- - - - Amiloidose macular - manchas acastanhadas, ovaladas, frequentemente na região dorsal, escapular e face extensora dos membros
      - Líquen amiloidótico - placas hiperceratóticas e hiperpigmentadas, pruriginosas em faces extensoras das pernas e braços. Histologicamente a
- - - - Esteatocistoma - Simplex quando sólitário e Multiplex quando múltiplo. Adultos jovens. Lesão derivada da cutícula de ductos sebáceos. Histologicamente é um cisto que contém queratina, velos e sebo. A parede tem componente epitelial eosinofílica conrrugado/ondulado e de glândulas sebáceas.
    - - Hidrocistoma apócrino - Lesão em pálpebra de mulheres > 40 anos. Ocorre após obstrução da glândula de Moll. Histologicamente há espaços císticos unilocular ou multilocular com revestimento epitelial composto por 2 camadas (células apócrinas geralmente com decaptação luminal e células basais)
      - Cisto da rafe mediana - Cisto congênito, ao longo da linha média (na rafe) dos órgãos genitais masculinos. Histologicamente é único, com revestimento composto por epitélio pseudoestratificado. História clínica é importante aqui.
      - Broncogênico - Presente logo após o nascimento. Origina-se de um de defeito embrionário da árvore bronquica e se apresenta na linha média do manúbrio esternal. Histologicamente, é uma cavidade cística de revestimento epitelial (cilíndrica e ciliada, como no trato respiratório). Na parede observa-se cartilagem e glândulas secretoras típicas da árvore tráqueobrônquica.
      - Hidrocistoma Écrino - DDX do apócrino. Geralmente solitária em mulheres adultas. Histologicamente o espaço cístico é unilocular revestido por epitélio composto por 2 camadas (células cuboidais, sem secreção/decaptação, e céls. basais.
    - - Triquelemal/ìstimo-catagênico - Couro cabeludo. origem do istmo do folículo piloso. Queratinização abrupta, sem formação de camada granulosa. Queratina é compacta.
      - Pelo velo - Lesão múltiplas em crianças e adultos jovens. Histologicamente é um cisto com númerosos pelos velos em seu interior.
      - Cisto epidermoide/epitelial/infundibular - Originado da porção infundibular do folículo piloso, solitário, crescimento lento. Histologicamente por espaço delimitado por epitélio escamoso estratificado achatado, presença de cam. granulosa, conteúdo é queratina lamelar. Pode ter rotura e, por conseguinte, inflamação.
      - Mílio/Cisto epidermóide tipo mílio - Igual o cistoepidermóide porém pequeno, lesão microscópica.