Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Chronic Kidney Disease, บรรณานุกรม ลิวรรณ อุนนาภิรักษ์, จันทนา…

- - - - การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation: KT) คือการนำไตใหม่มาปลูกถ่ายไว้ที่ผนังหน้าท้องของผู้ป่วย เพื่อทำหน้าที่แทนไตเก่าที่เสื่อมสภาพ
        
        1.การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation)
        เป็นการรับไตจากผู้บริจาคสมองตายหรือยังมีชีวิตมาปลูกถ่
        ายในอุ้งเชิงกรานหรือตำแหน่งที่เหมาะสมในร่างกายผู้ป่วย
        ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายโดยผู้รับบริจาคต้องรับประทานยากตภูมิคุ้มกันหลังผ่าตัดตลอดชีวิตเพื่อป้องกันภาวะสลัดไต (transplant rejection)ดังนั้นวิธีนี้จึงเหมาะสมกับผู้ที่มีร่างกายแข็งแรงไม่มีโรคหัวใจรุนแรงและมีความเสียงต่อการติดเชื้อต่ำ
        
        ข้อดี - ไม่ต้องกำจัดน้ำหรือควบคุมอาหาร
        กลับไปสู่การใช้ชีวิตที่ใกล้เคียงปกติมากที่สุดคุณภาพชีวิตดีขึ้น
        
        ข้อเสีย - เสี่ยงในการผ่าตัด เช่น เสียเลือด
        อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายอาจทำให้เกิดภาวะปฏิเสธไตได้
        ส่วนใหญ่เกิดจากการรับปุระทานยากดภูมิคุ้มกันหลังปลูกถ่ายใตไม่สม่ำเสมอ ซึ่งจะทำให้ใตทำงานได้ลดลง
        อาจนำไปสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายได้ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมาล้างไตหรือรอปลูกถ่ายไตอีกครั้งค่าใช้จ่ายในการปลูกถ่ายไต้สูง
      - การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis : PD) คือการขจัดของเสียออกจากร่างกายโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องทิ้งไว้ 4-6 ชั่วโมงต่อรอบ น้ำยาจะทำการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านเยือบุช่องท้องก่อนปล่อยน้ำยาจากช่องท้อง
        
        ข้อดี - ทำเองได้ที่บ้าน ไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลบ่อยๆ
        โอกาสติดเชื้อน้อย เมื่อทำถูกขั้นตอนไม่เสี่ยงความดันตกขณะฟอก
        
        ข้อเสีย - ต้องพกเอาน้ำยาติดตัว
        อาจเกิดการติดเชื้อเมื่อทำผิด หรือข้ามขั้นตอนมีการปนเปื้อน
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไต ทางช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal
        dialysis: CAPD)
        
        การติดเชื้อในช่องท้อง (Peritonitis)
        เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในการรักษาแบบ CAPD สาเหตุส่วนใหญ่มาจากเทคนิคขั้นตอนการเปลี่ยนน้ำยา มีการ
        ปนเปื้อน เช่น การจับบริเวณข้อต่อสาย การเปิดพัดลมหรือเครื่องปรับอากาศขณะเปลี่ยนน้ำยา มีฝุ่นละอองมาก มีการ
        ติดเชื้อลุกลามเข้าไปจากการติดเชื้อบริเวณช่องสายออกหรือเป็นช่วงที่ร่างกายมีภูมิต้านทานต่ำจะทำให้ติดเชื่อ
        ได้ง่าย ผู้ป่วยจะมีไข้ ปวดท้อง น้ำยาล้างไตมีลักษณะขุ่นหน้าท้องกดเจ็บ ร่วมกับมี Rebound tenderness เสียง
        การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง เมื่อมีอาการดังกล่าวให้ผู้ป่วยใส่น้ำยาล้างไตทางช่องท้องและปล่อยออกทันที
        ประมาณ 2-3 ถุง แล้วรีบมาโรงพยาบาลทันที โดยนำน้ำยาล้างไตถุงล่าสุดที่มีลักษณะขุ่น (ถุงก่อนปฐมพยาบาล
        เบื้องต้น ม่าส่งตรวจที่โรงพยาบาลเพื่อหาเชื้อ โดยไม่ควรทิ้งไว้เกิน 2 ชั่วโมง
        
        การติดเชื้อบริเวณช่องสายออก และชั้น
        ใต้ผิวหนังรอบท่อล้างช่องท้อง (Exit site and Tunnelinfection) ซึ่งการการติดเชื้อบริเวณช่องสายออก (Exit site
        infection ) เป็นการติดเชื่อบริเวณแผลที่สายล้างช่องท้องโผล่ออกมา สาเหตุมาจากสายถูกดึงรั้ง ทำให้เกิดการ
        บาคเจ็บ บริเวณปากแผล แผลเปียกชื้น หรือมีการดูแลและทำความสะอาดบาดแผลไม่ถูกวิธี ผู้ป่วยจะมีอาการปวด
        บวมแดงผิวหนังมีสีชมพูเข้มหรือแดง บางครั้งอาจมีหนองหรือน้ำเหลืองไหลออกจากบริเวณคังกล่าว พบติ่งเนื้อ
        บริเวณปากแผล การแก้ปัญหาแนะนำให้ทำความสะอาดแผลให้ถูกวิธี ยึดตรึงสายล้างไตด้วยพลาสเตอร์ไม่ให้เกิด
        การดึงรัง ทำแผลทันทีเมื่อแผลเปียกขึ้น สังเกตลักษณะของแผล หากพบสิ่งผิดปกติดังกล่าวให้ติดต่อแพทย์หรือ
        พยาบาลหรือรีบมาโรงพยาบาลทันทีเพื่อทำการรักษาแต่เริ่มต้น ส่วนการติดเชื้อบริเวณชั้นใต้ผิวหนังรอบท่อ
        ล้างช่องท้องหรืออุโมงค์สาย (Tunnel infection) เป็นการติดเชื้อที่เนื้อเยื่อรอบช่องท้องระหว่าง Dacron cuff ทั้งสอง
        ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บบริเวณที่วางท่อล้างช่องท้องร่วมกับมีอาการบวม แดง ร้อน ในบริเวณดังกล่าว บางครั้ง
        อาจคลำได้เป็นลำแข็งบริเวณใต้ผิวหนังที่มีการวางสายล้างช่องท้อง หากพบอาการดังกล่าวให้รีบกลับมาพบแพทย์
        เพื่อส่งตรวจเพาะเชื้อ เพื่อหาจุลชีพที่เป็นตัวก่อโรคและให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
        
        3., ปลายข้อต่อของสายส่งน้ำยาล้างไต
        มีการปนเปื้อน ซึ่งอาจเกิดจากสายส่งน้ำยาหลุดูมือ หรือตกพื้นขณะเปลี่ยนน้ำยาให้ผู้ป่วยหยุดการปล่อยน้ำยาล้างไต
        เข้าออกทันที และปิดสายที่ส่งน้ำยา ปลดข้อต่อของสายส่งน้ำยา และต่อปลายข้อต่อเข้ากับฝาปีดเชื้ออันใหม่
        หรือใช้ก๊อสที่ฆ่าเชื้อแล้วชุบน้ำยาโพวิดีน (providine)พันรอบส่วนที่มีปัญหา ให้ติดต่อหน่วยไตเทียมแล้วรีบม่า
        โรงพยาบาลทันที่ เพื่อเปลี่ยนสายส่งน้ำยาเส้นใหม่และพิจารณาการรักษาต่อไป
        
        น้ำยาไม่ไหลออกจากช่องูท้องหรือ
        ไหลช้ามากซึ้งอาจมีสาเหตุมาจากสายน้ำยาที่ต่อลงถุงน้ำยาหัก พับ งอ หรือเกิดจวกการลืมเปิดตัวหนีบที่สายส่งน้ำยา
        หรือบริเวณสายมีเนื้อเยื่อ (fibrin) หรือถิ่มเลือดอุดตันมีการอุดต้นภายนอกสายจากภาวะท้องผูกหรือการเบียด
        จากอวัยวะภายในช่องท้อง สามารถแก้ไขโดยแนะนำให้ผู้ป่วย สำรวจรอยหักพัก ตรวจเช็คการเปีดตัวหนีบที่สายส่ง
        น้ำยา ตรวจดูการอุดตันของเนื้อเยื่อหรือลิ่มเลือดบริเวณสายส่งน้ำยา ถ้ามีอาจแก้ไข โดยบีบรูคสายส่งน้ำยา หรือ
        ใช้นิ้วดีดสายน้ำยาเบาๆ เพื่อให้มีแรงดันเนื้อเยื่อหรือลิ่มเลือดให้หลุดไป นอกจากนี้อาจแนะนำให้ผู้ป่วย
        เปลี่ยนท่าจากทำนอนให้พลิกตะแคงซ้าย ขวา หรือนั่งหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกเดิน หากแก้ปัญหาไม่ได้ให้มา
        โรงพยาบาลทันที
        
        น้ำยาที่ปล่อยออกขาดทุนมากใน 1 วัน
        จนเกิด อาการบวมตามแขน ขา หรือหนังตาหรือทราบจากการชั่งน้ำหนัก แก้ไข โดยแนะนำผู้ป่วยให้ลดปริมาณ
        น้ำดื่มต่อวัน รับประทานอาหารลดเค็ม หรือเพิ่มความเข้มข้นของน้ำยา วันละ 1-2 ถุง ห้ามใช้น้ำยาที่มีความ
        เข้มข้นสูงในรอบ 21.00 น. ค้างคืนไว้เพร่าะจะทำให้ เกิดการดูดซึมของน้ำเข้าร่างกายทำให้เกิดอาการบวม
        เพิ่มขึ้นมากกว่า 1 กิโลกรัม/วัน หรือความดัน โลหิตสูงมากยิ่งขึ้น หากอาการไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยน้ำหนักตัว
        มากกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอท หรือมีอาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้ควรรีบมาพบแพทย์ทันที
        
        การรั่วซึมของน้ำยาล้างไตจากบริเวณ
        ช่องสายออก (Exit site) อาจเกิดจากการประสานของแผลยังไม่ดี การ ใส่น้ำยาเข้าช่องท้องมากเกิน ไป การเย็บแผล
        ผ่าตัดไม่ดี แผลผ่าตัดกว้างเกินไป การรั่วซึมของน้ำยาจะทำให้ผ้าก๊อสเปียก มีน้ำซึมออกทางแผลช่องสายออก
        หรืออาจบวมเฉพาะที่ เช่น ใต้ผิวหนังรอบๆ บริเวณช่องสายุออก ขาหนีบ สะดือ หรือถุงอัณฑะ ควรแนะนำให้
        เปลี่ยนผ้าก๊อสปีดแผล ตรวจสอบบริเวณข้อต่อต่างๆถ้าไม่ได้เกิดการรั่วของข้อต่อให้ผู้ป่วยใส่น้ำยาปริมาณ
        น้อยกว่าเดิม ถ้าน้ำยายังคงซึมออกตลอดเวลาให้ปล่อยน้ำยาออกให้หมด ไม่ต้องใส่น้ำยาใหม่ และรีบมาพบแพทย์
        ที่โรงพยาบาล
        
        อุบัติเหตุต่างๆ ที่มีผลต่อสายล้างไต เช่น
        สายล้างช่องท้องถูกของมีคมตัดขาด หรือข้อต่อกับสายล้างช่องท้องหลุดหรือคลายเกลียว ให้ผู้ป่วยปีดตัวหนีบ
        โดยให้ตัวหนึบอยู่ระหว่างรอยขาดใช้ผ้าก๊อสชุบน้ำยาฆ่าเชื้อโพวิดีนปิดรอบสายที่ขาดหรือหลุด ห้ามต้ดต่อหรือ
        ซ่อมแซมสายเอง และรีบมาโรงพยาบาล
    - - การฟอกเลือด (Hemodialysis) หมายถึง
        การนำเลือดออกจากตัวผู้ป่วยทางหลอดเลือดเทียมไปผ่าน ตัวกรองเลือดเพื่อแลกเปลี่ยนของเสีย สารน้ำและเกลือแร่
        และนำเลือดที่มีของเสียน้อยวนกลับเข้าสู่ร่างกาย2.1 การฟอกเลือดเป็นช่วง (Intermittent hemodialysis)
        โดยทำการฟอกเลือดสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ครั้งละ 4-5ชั่วโมง
        2.2 การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบธรรมดา(Conventional intermittent hemodialysis)
        ใช้เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วยไตวายทั่วไปทั้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและไตวายเฉียบพลันที่มีความ
        เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตเป็นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง
        (diffusion) และส่วนน้อยโดยการพา (convection)ในการแลกเปลี่ยนของเสียระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกเลือด
        2.3 การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบประสิทธิภาพสูง(Hemodiafiltration ,HDF)
        เป็นการฟอกเลือดโดยอาศัยหลักการพา (convectionเป็นหลัก
        และมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายระหว่างฟอกเลือดร่วมด้วย มักต้องใช้วิธี Online HDF (ol-
        HDF)เพื่อให้ได้ปูริมาณการทดแทนสารน้ำบริสุทธิ์เพียงพอกับปริ
        มาณสารน้ำปริมาณมากที่จะถูกดึงออกจากร่างกายระหว่างการฟอกเลือด
        2.4 การฟอกเลือดเป็นช่วงแบบยืดระยะเวลา (Sustainedlow efficiency hemodialysis, SLED)
        ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำหรือมีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโล
        หิตระหว่างการฟอกเลือดชนิด intermittent hemodialysisหรือมีปริมาณสารน้ำเกินมากแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยกา
        รฟอกเลือดระยะสั้นได้ เป็นการฟอกเลือดอย่างน้อยครั้งละ8 ชั่วโมง
        2.5 การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (Continuous renalreplacement therapy, CRRT)
        เป็นการฟอกเลือดตลอด 24 ชั่วโมงซึ่งจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำมาก
        ต้องการยากระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูงหรือผู้ป่วยไตวายที่มีความจำเป็นต้องได้รับสารน้ำส่วนปร
        ะกอบของเลือดหรืออาหารทางหลอดเลือดดำในปริมาณมากและต่อเนื่องจนไม่สามารถขจัดออกด้วยยาและวิธีก
        ารฟอกเลือดปกติ
        
        ข้อดี - ขจัดของเสียโมเลกุลขุนาดกลางและขนาดใหญ่ได้ดี
        ลดภาวะของเสียคั่งค้างได้ดี ความเสี่ยงติดเชื้อต่ำสำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตและหัวใจ
        จะทำให้การทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดมีความคงที่ขึ้น
        
        ข้อเสีย - ต้องกำจัดน้ำและอาหาร
        ไม่สามารถกำจัดของเสียได้ตลอดเวลาเส้นเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือดอาจมีลักษณะโป่งพองออกม
        าจนเห็นได้ชัด
        
        ชนิดชั่วคราว (temporary vascular access)
        เป็นการใส่สายสวนเพื่อฟอกเลือดเข้าใปในหลอดเลือดดำใหญ่เพื่อใช้เป็นช่องทางในการนำเลือดออกจากตัวผู้ป่วยเข้าสู่เครื่องไตเทียมไม่มีผลต่อระบบหัวใจ
        (ไม่เกิด high-output heart failure)สำหรับใช้งานชั่วคราวในกรณีที่ต้องการทำการฟอกเลือดเร่งด่วน เช่น
        ภาวะไตวายเฉียบพลันหรือภาวะไตว่ายเรื้อรังที่กำลังรอให้เส้นฟอกเลือดชนิดถาวรสามารถใช้งานได้
        1.1 สายสวนชั่วคราวเพื่อฟอกเลือด (non-cuffed venous catheter) ใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
        ระยะเวลาในการใช้ไม่ควรเกิน 3 สัปดาห์ เนื่องจากมีโอกาสตูดเชื้อจากรูเปิดข้างสาย (exitsiteinfection) สูง
        กรณีจำเป็นสามารถคาสายสวนฟอกเลือดได้ถ้ำไม่มีการติดเชื่อหรือเกิดการอุดต้นแต่ไม่ควรใส่สายสวนฟอกเลือด ชนิดชั่วคราวเกิน 2 เดือน
        ถ้าใช้นานกว่านั้นจำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นสายสวนฟอกเลือดชนิดระยะยาว1.2 สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด (tunneled cuffed venous catheter)
        ใช้ในผู้ป่วยไตวายซึ่งจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดในระยะยาวสายชนิดนี้ส่วนที่อยู่ในร่างกายผู้ป่วยจะมีปลอกหุ้มสายสวน (dacron cuff ใช้ยึดสายส่วนกับเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนังรอบๆ สายสวนเพื่อลดการติดเชื้อจากรูเปิดข้างสาย (exit ite infection) สามารถคาสายสวนได้นานกว่า 24 เดือน ถ้าไม่มีการติดเชื้อ หรือ เกิดการอุดตันและใช้ฟอกเลือดได้ทันทีภายหลังการใส่สายสวน
        
        ชนิดถาวร (long term or permanent vascular access)
        เป็นการผ่าตัดเชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดำเป็นช่องทางสำหรับแทงเข็มเพื่อนำเลือดออกจากตัวผู้ป่วยเข้าสู่เครื่องไตเทียมใช้ในการฟอกเลือดระยะยาว ควรเลือกผ่าตัดแขนข้างที่ไม่ถนัด (nondoninant arm) เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำงาน หรือช่วยเหลือตนเองได้ ในขณะฟอกเลือด ตำแหน่งควรอยู่ส่วนปลาย (distal ที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อเก็บส่วนต้นของหลอดเลือด(proximal site ไว้ใช้ภายหลั่ง แบ่งได้เป็น 2 ชนิ่ด คือการผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงบริเวณใกล้เคียงกันใต้ผิวหนัง (arteriovenous fistula : AVF) และการผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงโดยใช้หลอดเลือดเทียมเป็นตัวเชื่อม (arteriovenous graft : AV - GRAFT)
        
        การผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงบริเวณใกล้เคียงกันใต้ผิวหนัง
        เป็นการผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงบร์เวณใกล้เคียงกันใต้ผิวหนัง(arteriovenous fistula : AVF)
        ภายหลังผ่าตัด 2-3 เดือน หลอดเลือดดำจะมีขนาด โต และผนังหนาขึ้นใช้เป็นช่องทางในการแทงเข็ม
        เพื่อฟอกเลือด เป็นทางเลือกอันดับแรก และเป็นวิธีที่นิยมที่สุดในการทำผ่าตัดช่องทางสำหรับการฟอกเลือด มีอายุการใช้งานที่นาน มีปัญหาและภาวะแทรกช้อนน้อยที่สุด และมีอัตราการติดเชื้อต่ำ
        
        การผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงโดย ใช้หลอดเลือดเทียมเป็นตัวเชื่อม
        (arteriovenous graft : AV - GRAFT)เป็นการผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดดำกับหลอดเลือดแดงโดยช้ห่ลอดเลือดเทียมเป็นตัว
        เชื่อมต่อ (conduit ใช้ในกรณีที่ไม่มีหลอดเลือดเหมาะสมที่จะทำการผ่าตัดนิยมผ่าตัดที่แขนก่อนเนื่องจาก
        ที่ขามีอัตราการติดเชื้อที่สูง หลังผ่าตัดต้องรอประมาณ 2 สัปดาห์จึงสามารถแทงเข็มผ่านหลอดเลือดเทียม
        เพื่อฟอกเลือดได้แต่การผ่าตัดชนิดนี้มีอายการใช้านที่จำกัด เนื่องจากมีข้อจำกัดในความเสื่อมสภาพของหลอดเลือดเทียม
        
        ในกรณีผู้ป่วยทำแบบถาวร
      - กรณีศึกษาผู้ป่วยได้รับการทำ Hemodialysis
- - - - ความดัน โลหิตสูงทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลง ทำให้การทำหน้าที่ของไตผิดปกติ
        เกิดหลอดเลือดแดงที่ไตตึ้บแข็ง หรือขาดเลือด ทำให้เลือดมาเลี้ยงที่ไตลดลงและกระตุ้นระบบเรนิน
        แองจิ โอเทนชิน อัโดสเตอ โรน ทำให้เพิ่มความดัน โลหิต นอกจากนี่ความดันโลหิตสูงยังเกี่ยวข้องกับโรคของเนื้อไต เช่น Glomerulonephritis, Polycystic Diseasc,Pyelonephitis เป็นต้น ทำให้ไต ขับน้ำและเกลือได้ลดลง มีการคั่งของน้ำและเกลือเพิ่มขึ้น
  - - - ไตวายเรื้อรัง
        
        เกิดการคั่งของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
        
        ไตเสียหน้าที่
        
        เกิดการกระตุ้นระบบรีนิน แองจีโอเทนซิน
        เป็นสารทำให้หลอดเลือดแข็งตัว
        
        ทำให้ความดันโลหิตสูง
  - - - การดูดกลับน้ำ โซเดียมและไบคาร์บอเนต
        รวมทั้งการขับออกไฮโดรเจนเสื่อมลงป่วยจึงเกิดภาวะขาดน้ำร่วมกับภาวะกรดเกิน
        
        การติดเชื้อในระบบขับถ่ายปัสสาวะ ส่งผลให้เกิดนิ่ว
        ตลอดจนถึงภาวะไตวายเฉียบพลันหากไม่ได้รับการแก้ไขภายใน 1 ,สัปดาห์
        จะดำเนินเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรัง
- - - - O: คลื่นไส้อาเจียน
        
        O: หายใจเหนื่อย
        
        O: บวมตามแขนทั้ง 2 ข้าง
        
        O: มี Intake=
        100-Output=0
        
        O: , ผู้ป่วยไม่ขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ
        
        O:จากผลตรวจทางห้อง
        ปฏิบัติการ
        eGFR = 4 ml/min (ต่ำกว่าปกติ) BUN = 55 mg/dl(สูงกว่าปกติ) , Creatinine = 9.29 mg/dI (สูงกว่าปกติ)
      - S : ผู้ป่วยบอกว่า "คันตามผิวหนัง"จากการสังกตลักษณะผิวหนังคล้ำ แห้’เป็นขุย และผู้ป่วยเกาตลอดเวลา
    - - สั่งเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว
        
        สังเกตระดับความรู้สึกตัวว่ามี ภาวะสับสนหรือไม่
        
        จำกัดน้ำผู้ป่วยไม่เกิน 1,000 ml. ต่อวัน ตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ เวรเช้า 400 ml. เวรบ่าย 300 ml. และเวรดึก 300 ml.
        
        ดูแล รักษาความสะอาดของร่างกาย เสื้อผ้าไม่ให้อับขึ้น ทาVaseline บริเวณผิวหนังที่แห้ง
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ ตามแผนการรักษาของแพทย์คือ Lasix (500 ) 1x2 o pc. และสังเกตผลข้างเคียงจากยา
        
        ดูแลให้สารน้ า 0.9% NaCl 1,000 ml IV 100ml/hr. ตามแผนการรักษา
        . ดูแลให้ได้รับอาหาร Low salt diet และเพิ่มโปรตีนจากไข่ขาว
        
        บันทึกน้ำเข้า-ออก ร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของ
        แพทย์
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
  - - - S : - ผู้ป่วยบอกว่า "หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้"
      - O: จากการตรวจร่างกาย : เยื่อบุตาซีด , ปลายมือปลายเท้าซีดcapillary filling time = 3 srespiration rat = 34 bpm02
        saturation = 94 %
        HB = 11.5 gldl (ต่ำกว่าปกติ)eGFR = 4 ml/min (ต่ำกว่าปกติ)
    - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนัง
        ซีดหรือเป็นสีเขี้ยว หรือหายใจสำบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสนมึนงง
        
        จัดทำาให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศาเพื่อช่วยให้กระบังลมขยายตัวได้ดี
        
        บันทึกและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง 02 saturation
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน (High flow)อัตราการไหลของออกซิเจนได้สูงมากถึง 80 ลิตร/นาที อูณหภูมิ 31 % Fio2 0.6 cmH2Oตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้การ Suction ทุก 4 ชั่วโมง/เมื่อมีเสมหะ
        5.1 จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา 5.2 Mouth care 5.3 Suction ด้วยความนุ่มนวลและยึดหลัก Sterile
        
        ฟังเสียงปอดทุก 4 ชั่วโมง
        
        ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆ สัมผัสหรือรบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น.
        
        รายงานอาการให้แพทย์ทราบทันทีเมื่อพบความผิดปกติ เช่นหายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น หรือ หายใจลำบาก เป็นต้น
  - - - O: ญาติสอบแจ้งว่ามีอาการคลื่นไส้อาเจียน 4-5 ครั้งต่อวัน
      - : I/O 500/50
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ O: K 5.07 H mmol/L
        O: Cl 97 L mmol/L
        O: CO2 21.6 L mmol/L
    - - 1.สังเกตอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ไลต์ ได้แก่ มีอาการซึม สับสน ปากแห้ง คอแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะ
        2.ประเมินระดับความรู้สึกตัว
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารตามแผนการรักษาคือ BD(1.1:1) 200 ml × 4 feed น้ำตาม 50 ml
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม.
        5.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ Sodamint 300 mg 2 tabผลข้างเคียง ภาวะเกลือโซเดียมต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ อาการปวดบีบท้อง
  - - - S: ผู้ป่วยกินข้าวไม่ตรงเวลา
      - S: ไม่ชอบ หรือไม่เคย
        ออกกำลังกาย
      - S:อ่อนเพลีย
        S: สายตาพร่ามัว
      - วันที่ 12 O: DTX=334% วันที่ 13 DTX 256 วันที่ 14 DTX 234
    - - 1 สังเกตภวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไสั อาเจียน ซึมลง หมดสติ
        .2 แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติสังกตกาวะน้ำตาลในเลือดสูงหากพบอาการผิดปกติ ให้รีบแจ้งพยาบาลทันที
        3 วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสภาพผู้ป่วย
        4 ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง.
        5 เจาะระดับน้ำตาลในเลือดปลายนิ้วตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลใน
        เลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้ถูกต้อง
        .6 ดูแลให้อินซูลินตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืค
        ใจสั่น เหงื่อออก ชาตามปลายมือปลายเท้า
        .7 แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทาน ให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา แบ่งอาหารออกเป็น 3 มื้อหลัก
  - - - O: ขณะฟอกเลือดผู้ป่วยมีความดันอยู่ที่ 80/60 mmHg
        O: เหงื่อออกขณะฟอกเลือด
    - - ผู้ป่วยมักมีอาการเวียนศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย แต่ในผู้ป่วยบางรายไม่แสดงอาการอะไรเลย หรือผู้ป่วยบางรายบอกไม่ได้ จนเป็นสาเหตุให้เกิดการตายระหว่างการฟอกเลือด
        การพยาบาล คือ
        1.ให้นอนหัวต่ำTendelenberg’s Position ลด UFR , ลด BFR
        2.ให้สารน้ำทดแทน อาทิ 0.9% NSS 100-500 มล. หรืออาจให้เลือดหรือสารน้ำตามแผนการรักษา
        3.ให้ glucose 50-100 มล. เพื่อเพิ่ม osmolality
        4.ให้ O2 เพื่อช่วย myocardial performance
- - - - ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ รูปร่างสมส่วน รู้สึกตัวดี นอนอยู่บนเตียง ช่วยเหลือตนเองได้ เส้นผมกระจายตัวดี พูดคุยถามตอบรู้เรื่อง ผิวหนังแห้งเล็กน้อย ผิวหนังซีด On High Flow อัตราการไหล60 อุณหภูมิ 31 องศา Fio2 0.6 cmH2O หายใจสัมพันธ์กับเครื่องดี มีเสมหะสีเหลืองขุ่น แขนข้างขวามีรอยใส่สาย ล้างไต มีบวมเล็กน้อย ขาทั้ง2 ข้างบวมกดบุ๋ม 1+