Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล, นศพต.ธิติยา ชวนะ ชั้นปีที่ 4 เลขที่ 31 - Coggle…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อที่ 1 ทารกเสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน
เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
1.มีน้ำในปอด ได้รับการวินิจฉัยเป็น TTNB
2.แรกรับ RR=67 bpm , HR=150 bpm, O2sat หายใจมี Slight + suprasternal and subcostal retraction
3.ผล CXR วันที่ 9/12/65 : normal aeration, Fluid in minor fissure
วัตถุประสงค์ : ทารกไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.ทารกไม่มีอาการและอาการแสดงของการพร่องออกซิเจน เช่น ซึมลง tone ลดลง หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว(Tachypnea) หายใจลำบาก มีภาวะหยุดหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ (Peripheral cyanosis) ผิวหนังเย็น หายใจปีกจมูกบาน (nasal flaring) มีเสียง Grunting มีการดึงรั้งของกระดูกหน้าอก (Retraction) การใช้กล้ามเนื้อ (Dyspnea)
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ หายใจได้เองสม่ำเสมอ โดยมี RR 40-60 bpm, BT=36.6-37.4 c, RR 40-60 bpm, HR 120-160 bpm, O2sat > 95 %
3.ผลการตรวจภาพถ่ายรังสีปกติ ไม่พบ infiltration
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกต ประเมิน ลักษณะการหายใจว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่ เช่น ซึง หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ปีกจมูกบาน มีการดึงรั้งของกระดูกหน้าอก เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนที่อาจเกิดขึ้นของทารก
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ติดตามค่า O2 sat อย่างสม่ำเสมอ Keep O2sat มากกว่า 95 %
จัดท่านอนของทารกให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศาเซลเซียส เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี ทางเดินหายใจเปิดโล่ง
ฟัง Lung อย่างสม่ำเสมอ ถ้ามีเสียง secretion ให้ทำการช่วยระบายเสมหะด้วยการเคาะปอดและ suctionเพื่อช่วยระบายเสมหะ
ดูแลให้พักผ่อน โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ พยายามทำการพยาบาลให้เสร็จสิ้นในช่วงเวลาเดียวกัน เพื่อลดการใช้พลังงาน
ติดตามผลตรวจทางห้องปฎิบัติการและการตรวจพิเศษ ได้แก่ การตรวจ Arterial Blood Gas และ Chest X-ray เพื่อประเมินถึงภาวะพร่องออกซิเจนได้ในทารก
การประเมินลการพยาบาล
ทารก Active ดี หายใจมี slight retraction
สัญญาณชีพปกติ ทารกหายใจ irregular with slight retraction BT=36.9-37.1 c RR=52-54 bpm HR= 146-154 bpm O2sat 96-99%
แพทย์ไม่ได้ติดตามภาพรังสีต่อ
ข้อที่2 ทารกเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ข้อมูลสนับสนุน
-ทารกคลอดก่อนกำหนด GA33+2 wks.
-ทารกมีน้ำหนักตัว 1,917 g
-ทารก on OG tube
วัตถุประสงค์: ทารกมระดับน้ำตาลในเลือดปกติ
เกณฑ์การประเมินผล
1.แพทย์ให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 60-120 mg%
2ทารกไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น มือเท้าสั่น(tremor) ,สั่นกระตุก(jitteriness),หายใจไม่สม่ำเสมอ,ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี(hypotonia),หยุดหายใจ(apnea)
3.vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT=36.9-37.1 ,HR=120-160 bpm ,RR=40-60 bpm
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น มือเท้าสั่น(tremor) ,สั่นกระตุก(jitteriness),หายใจไม่สม่ำเสมอ,ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี(hypotonia),หยุดหายใจ(apnea) เมื่อพบอาการดังกล่าวรีบรายงานแพทย์
ตรวจวัดระดับความรู้สึกตัวและวัดสัญญาณชีพ
ดูแลทารกให้ได้รับ BM/PF (24 kcal/oz) 35ml x 8 feeds ตามแผนการรักษาของแพทย์
ตรวจและบันทึกผลระดับน้ำตาลในเลือด DYX(Dextrostix) keep 60-120 mg% หากต่ำกว่า 60 mg%ให้รายงานแพทย์
การประเมินผลการพยาบาล
DTX=107 mg% (11/12/65)
ทารกไม่มีอาการมือเท้าสั่น(tremor) ,สั่นกระตุก(jitteriness),หายใจไม่สม่ำเสมอ,ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี(hypotonia),หยุดหายใจ(apnea)
vital signs BT=36.8 ,HR=154 bpm, RR=52-54 bpm
ข้อที่4 ทารกเสี่ยงต่อภาวะบิลลิรูบินในเลือดสูงกลับซ้ำ
ข้อมูลสนับสนุน
1.ทารกคลอดก่อนกำหนด GA33+2 wks.
2.ทารกมีน้ำหนักตัวแรกเกิด 1,917 g
3.ทารกได้รับการวินิจฉัยเป็น G6PD deficiency
4.ค่าHb=11.7 mg% (8/12/65)
5.ทารกได้รับการ on photo therapy level 2 (12/12/65)
วัตถุประสงค์ : ทารกไม่เกิดภาวะบิลลิรูบินในเลือดสูง
เกณ์การประเมินผล
ทารกไม่มีอาการตัวเหลืองและอาการผิดปกติเช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง ร้องเสียงแหลม เคลื่อนไหวได้น้อย ตัวเขียว ชักเกร็ง
ค่าMB อยู่ในเกณฑ์ปกติ <12 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตและประเมินอาการตัวเหลืองโดยใช้นิ้วกดบริเวณผิวหนังแล้วรีดออก(Branching) บริเวณกระดูก จมูก หน้าผาก หน้าอก หรือหน้าแข้ง และสังเกตอาการผิดปกติของทารกเช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง ร้องเสียงแหลม เคลื่อนไหวร่างกายน้อย อาเจียนหลังดูดนม ตัวเขียว ชักเกร็ง
หาทารกมีการขับถ่ายควรเปลี่ยนผ้าอ้อมใหม่ทุกครั้งและสังเกตลักษณะของอุจจาระและปัสสาวะ
ดูแลให้ได้รับนมตามแผนการรักษาคือBM/PF (24 kcal/oz) 35ml x 8 feeds เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำและเพิ่มประสิทธิภาพในการกำจัดบิลลิรูบินออกจากร่างกาย และอุ้มทารกเรอทุกครั้งหลังรับประทานนม
ประเมินสัญญาณชีพและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
ดูแลเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับบิลลิรูบินตามแผนการรักษาของแพทย์และติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล
ทารกมีผิวสีชมพูไม่เหลือง ไม่มีอาการผิดปกติ เช่นดูดนมไม่ดี ซึมลง ร้องเสียงแหลม เคลื่อนไหวร่างกายน้อย อาเจียนหลังดูดนม ตัวเขียว ชักเกร็ง
ค่าMb=7.7 mg% (14/12/65)
ข้อที่3 ทารกเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
-ทารกคลอดก่อนกำหนด GA33+2 wks.
-ทารกมีน้ำหนักตัว 1,917 g
วัตถุประสงค์: เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
สะดือแห้งดีไม่มี Discharge
ทารกไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ ไข้สูง ตัวเย็น ซึม หอบเหนื่อยและอาเจียน
vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT=36.9-37.1 ,HR=120-160 bpm ,RR=40-60 bpm
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติอยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อของทารก เช่น ไข้สูง ตัวเย็น หอบเหนื่อย
วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะ BT และ HR เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อของทารก
ดูแลทำความสะอาดร่างกายให้ทารกและทำความสะอาดสายสะดือด้วย 70% alcohol เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลอุปกรณ์เครื่องใช้ที่ใช้กับทารกให้ผ่านการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อโรค
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง หากมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทางเดินอาหารหรือทางผิวหนัง
ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันและลดการติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อม
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
การประเมินผล
ทารก Active ดี ไม่มีไข้สูง ตัวเย็น ซึม หอบเหนื่อยและอาเจียน
สะดือแห้ง ไม่มี Discharge
vital signs BT=36.8 ,HR=154 bpm, RR=52-54 bpm
ผล Hemoculture No Growth
ข้อที่ 5 ทารกเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิกายไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
1.ทารกคลอดก่อนกำหนด GA33+2 wks.
2.ทารกมีน้ำหนักตัวแรกเกิด 1,917 g
วัตถุประสงค์ : ทารกมีอุณหภูมิร่างกายคงที่
เกณฑ์การประเมินผล
อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.6-37.4 องศาเซลเซียส
ไม่มีอาการของภาวะเครียดจากความเย็น เช่น ซึม ดูดนมไม่ดี เขียว หยุดหายใจ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ควบคุมอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมหรือตู้ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม (Neutral thermal environment) เพื่อให้ร่างกายสร้างความร้อนและใช้ออกซิเจนน้อยที่สุด
2.วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะ BT และ HR เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อของทารก
3.ตรวจสอบอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมหรือตู้ให้ความอบอุ่น เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
4.ดูแลสวมเสื้อผ้าให้ทารกเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
5.วางแผนการพยาบาลในแต่ละครั้งปฏิบัติการพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว
6.ทำความสะอาดทารกด้วยการอาบน้ำอุ่น หรือเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นเสมออย่างรวดเร็วและห่อตัวทารกด้วยผ้าอุ่น
การประเมินผล
vital signs BT=36.9 ,HR=154 bpm, RR=52-54 bpm
ทารกมีอุณหภูมิกายคงที่อยู่ระหว่าง BT=36.9-37.1
ข้อที่ 6 ทารกเสี่ยงต่อภาวะการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้าเนื่องจากคลอดก่อนกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
-ทารกคลอดก่อนกำหนด GA33+2 wks.
-ทารกมีน้ำหนักตัว 1,917 g
-Ballard score 20 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
จัดสภาพแวดล้อม สภาพแวดล้อมภายในหอผู้ป่วย
จำกัดสิ่งที่ไม่จำเป็นสำหรับทารก
เสียง เครื่องมือติดตามสัญญาณชีพต่างๆ เสียงพูดคุย ก่อให้เกอดความเครียดและขัดขวางการเจริญเติบโตของทารก
แสง ควรจัดไฟในห้องให้สลัวหากมีแสงมาก
เกินทำให้รบกวนการนอนหลับของทารก
กระตุ้นการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
กระตุ้นให้ทารกมีการสบตาอยู่เสมอ
การสัมผัสและการกระตุ้นทำให้ระบบเลือดไหลเวียนดีขึ้น
พูดคุยด้วยน้ำเสียงต่ำและนุ่มนวล
เปลี่ยนท่านอนทารกทุกๆ 2 ชั่วโมง
ลดความเจ็บปวดจากการทำหัตถการโดยการห่อตัว
กำหนดกิจกรรมการพยาบาลให้เสร็จสิ้นในเวลาเดียวกันเพื่อให้ทารกได้พักผ่อนเป็นเวลานาน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ทารกมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการที่เหมาะสมตามวัย
เกณฑ์การประเมินผล
1.ทารกมีพัฒนาการเหมาะสมตามวัย
นศพต.ธิติยา ชวนะ ชั้นปีที่ 4 เลขที่ 31