Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล, 13/12/65, 14-19/12/65, 13/12/65, 14/12/65,…

- - - - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส HR = 110-160 ครั้ง/นาที RR = 40-60 ครั้ง/นาที O2 Sat ≥ 95 %
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ สีผิว ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า เขียว มีอาการจมูกบาน
        
        ไม่มีเสมหะในลำคอและฟังเสียงปอดได้ยินเสียงผ่านได้ชัดเจน
        
        ผล chest x-rays ปกติ ไม่พบน้ำในปอด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพของทารก สังเกตอาการผิดปกติที่บ่งชี้บอกถึงสภาพการหายใจผิดปกติ เช่น อัตราการหายใจ สีผิว ริมฝีปาก เล็บมือ -เท้า ลักษณะการหายใจ เสียงหายใจ ปริมาณ O2 Sat หากทารกมีอาการหายใจหอบ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเขียว ประเมินทุก ½-1 ชั่วโมง ถ้าปกติทุก 4 ชั่วโมง พร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยดูจากอัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาณ O2 Sat ในร่างกายถ้าต่ำกว่า 95% รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที
        
        จัดท่าให้ทารกนอนให้ทารกหายใจได้สะดวก โดยให้นอนราบใช้ผ้าหนุนบริเวณไหล่ให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย หลอดลมจะได้เบิกกว้างเต็มที่ หรือนอนศีรษะสูงตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ปราศจากการรบกวนทารกไม่ว่าจะเป็น แสง เสียง ความสว่างเพื่อให้ทารกได้รับการพักผ่อนมากที่สุดลดการใช้พลังงานและออกซิเจนของทารก
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและผล Chest X-rays เพื่อติดตามอาการและผลการรักษา ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์
        
        การประเมินผล
        
        ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction บางช่วง หายใจอยู่ในช่วง 54-56 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ
        
        ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction หายใจอยู่ในช่วง 60-62 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ
        
        ไม่มีเสมหะในลำคอและฟังเสียงปอดได้ยินเสียงผ่านชัดเจน
        
        แพทย์ยังไม่ได้ติดตามผล chest x-rays
- - - - เกณฑ์การประเมิน :
        
        1.ไม่มีอาการของการติดเชื้อ อาการซึมลง ลดการเคลื่อนไหวน้อยลง ตัวเย็น
        
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ T=36.5-37.4 C HR = 110-160 ครั้ง/นาที RR = 40-60 ครั้ง/นาที O2 Sat ≥ 95 %
        
        3.ผล CBC โดยเฉพาะ WBC, Neutrophil , Lymphocyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        1.สังเกตและบันทึกอาการทั่วไปที่แสดงว่าทารกมีอาการติดเชื้อในร่างกาย วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตอาการ ได้แก่ อาการซึมลง ลดการเคลื่อนไหวน้อยลง ตัวเย็น
        
        ล้างมือก่อนและหลังจับทารกทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายเชื้อ
        
        ดูแลความสะอาดร่างกายของทารกโดยเฉพาะสะดือ เช็ดด้วยแอลกอฮอล์ 70% เช้าและเย็นโดยเช็ดจากโคนสะดือและวนออกด้านนอก ถ้าพบอาการผิดปกติรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที
        
        4.ให้การพยาบาลแก่ทารก โดยใช้หลักปลอดเชื้อ แยกอุปกรณ์เครื่องใช้ที่จำเป็นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
        
        ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมผู้ป่วยทุกวัน เพื่อลดโอกาสติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อม
        
        ติดตามและบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจนับเม็ดเลือด ผลการเพาะเชื้อในเลือดเมื่อพบว่าผิดปกติ รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาต่อไป
        
        การประเมินผล
        
        1.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.9 องศาเซลเซียส, PR = 138-140 bpm, RR = 60-62 bpm, O2 sat 98%
        
        1.สะดือโคนแฉะเล็กน้อย
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.9 องศาเซลเซียส, PR = 150 -156 bpm, RR = 50-56 bpm, O2 sat 97%
        
        1.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.9 องศาเซลเซียส, PR = 148-150 bpm, RR = 54-58 bpm, O2 sat 98%
        
        1.สะดือหลุด มี ganuloma ตอแฉะเล็กน้อย
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.9 องศาเซลเซียส, PR = 152-154 bpm, RR = 52-54 bpm, O2 sat 98%
        
        1.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
        2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.9 องศาเซลเซียส, PR = 148-150 bpm, RR = 54-56 bpm, O2 sat 98%
- - - - เกณฑ์การประเมินผล
        
        อาการตัวเหลืองลดลง
        
        ระดับบิลิรูบินในเลือดลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ Keep ไม่เกิน 9 mg%
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Kernicterus ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย ไม่ดูดนม ร้องเสียงแหลม ชัก กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง แขน-ขาเหยียด กระหม่อมหน้าโป่
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.สังเกตและประเมินอาการตัวเหลือง หรือทารกมีอาการเหลืองร่วมกับภาวะอื่น เช่น ซีด บวม ตับม้ามโต หรืออาการแสดง ของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ซึม ไม่ดูดนม อุณหภูมิร่างกายต่ำ ให้รายงานแพทย์เพื่อให้ทารกได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
        2.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งขี้ถึงภาวะที่มีการทำลายของเนื้อสมองจากพิษของบีสิรูบิน เช่น ดูด นมไม่ดีซึมลง ร้องเสียงแหลม ควรรายงานแพทย์ และให้การช่วยเหลือในเบื้องต้นโดยดูแลให้ได้รับออกซิเจนให้เพียงพอ
        3.ดูแลให้ได้รับ BM/PF (24 kcal/OZ) sig.35 ml x 8 feed อย่างถูกต้อง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย
        
        ดูแลให้ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟตามแผนการรักษา
        4.1 ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ใน ท่าหงายหรือนอนคว่ำ 4.2 ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 30-45 cm. 4.3 ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการระคายเคืองของแสงต่อตาและเช็ดทำความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน 4.4 สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดีภาวะแทรกช้อนที่ตา เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับทารกได้ทันเชื้ออื่นๆ
        
        5.เจาะเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือด 24 ชั่วโมงหลัง On Photography เพื่อติดตามอาการและผลการรักษา
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        
        -แพทย์ให้ off Photography ตั้งแต่วันที่ 12/12/65
        
        ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลงจากเดิม active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
        
        ค่า Microbilirubin = 6.1 mg%
        
        ทารกไม่มีอาการตัวเหลือง active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
        
        ค่า Microbilirubin = 6.9 mg%
        
        ทารกไม่มีอาการตัวเหลือง active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
- - - - เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoglycemia เช่น ซึม ตัวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูง
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเก้ณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5- 37.4 องศาเซลเซียส,
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 140 - 160 ครั้ง/นาที, อัตร้าการหายใจ 40 - 60 ครั้ง/นาที และ 02 sat > 95%
        
        ค่า DTX อยู่ระหว่าง 60 - 120 mg%
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูง
        
        ประเมินสัญญาณชีพของทารก ทุก 4 ชั่วโมงพร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น เพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        ดูแลให้ได้รับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับ 10% DN/5 100 ml rate 2.3 mI/hr ตามแผนการรักษา
        
        ติดตามค่า DTX ตามแผนการรักษา
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เพื่อให้ทารกได้รับการพักผ่อนมากที่สุดและให้การพยาบาลเท่าที่จำเป็นเพื่อลดการใช้พลังงานของทารก
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่มีอาการซึม ไม่มีดูดนมน้อยลง ไม่มีอาการตัวสั่น ไม่มีเหงื่อออกมาก ไม่มีอาการตัวเย็น ไม่มีผิวซีด ไม่มีเสียงร้องเสียงแหลมสูง
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.9 องศาเซลเซียส
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 150-152 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจ 54-56 ครั้ง/นาที
        
        02 sat = 98%
        
        ค่า DTX อยู่ระหว่าง 70-80mg%
        
        order off iv
- - - - เกณฑ์การประเมินผล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินผลทางการพยาบาล
        
        น้ำหนักตัวทารก(ย้ายมา SNCU)13/12/2565 > 1720 g ไม่มีอาการอาเจียน ท้องอืดเล็กน้อย ดูดนมกลืนได้ดี ไม่มีแหวะนม
        
        น้ำหนักตัวทารกเพิ่มขึ้นมา 10 กรัม > 1730 g ไม่มีอาการอาเจียน ไม่มีอาการท้องอืด ดูดนมกลืนได้ดี ไม่มีแหวะนม
        
        น้ำหนักตัวทารกเพิ่มขึ้นมา 20 กรัม 1750 g ไม่มีอาการอาเจียน ไม่มีอาการท้องอืด ดูดนมกลืนได้ดี ไม่มีแหวะนม
        
        1 more item...
        
        ดูแลให้สารน้ำและอาหารนมตามแผนการรักษา ดังนี้
        1.1 จัดท่าให้ทารกนอนคว่ำ หรือตะแดงข้างขวา และศีรษะสูง เพื่อให้นมผ่านกระเพาะอาหารเข้าสู่ลำไส้ได้เร็วขึ้น
        1.2 การช่วยส่งเสริมการดูด ได้แก่ การใช้ผ้าห่อตัวทารก (swaddling) ในท่าแขนและมืองอเข้าหาปากได้ และสงบขึ้น การจัดสิ่งแวดล้อมให้อยู่ในบริเวณที่มีแสงสลัวเพื่อลดการเบี่ยงเบนความสนใจของทารกต่อแสงที่สว่าง รวมทั้งการนวดรอบปากสำหรับทารกที่จะเริ่มให้อาหารทางปาก
        1.3 ดูแลอุ่นนมก่อนให้ทารก นมที่ให้ทารกควรมีอุณหภูมิใกล้เคียงนมแม่ ควรอุ่นนมให้มีอุณหภูมิ 37.0 องศาเซลเซียส หรืออย่างน้อยไม่เย็นกว่าอุณหภูมิห้อง
        1.4 ก่อนให้นมทางสายให้อาหารแต่ละมื้อ ควรดูดปริมาณนมที่ด้างอยู่ในกระเพาะอาหารมาดูจำนวนก่อน แล้วใส่นมจำนวนนั้นกลับเข้าไปในกระเพาะอาหารตามเดิม ส่วนจำนวนนมที่จะให้ทานในมื้อนั้นควรลดลงตามจำนวนนมที่เหลือค้าง ถ้าปริมาณนมเหลือเกินร้อยละ 20-25 ของนมที่ได้รับ ควรรายงานแพทย์เฉพาะทารกที่มีอาการท้องอืดร่วมด้วย ในขณะและหลังการให้นมต้องสังเกตอาการแหวะนมท้องอืด
        1.5 สังเกตปฏิริยาตอบสนองของทารกต่อการให้อาหาร เช่น ความแรงและระยะเวลาในการดูด อาเจียน นมไหลย้อนกลับ หายใจลำบาก เขียว ถ่ายอุจจาระบ่อยหรือท้องร่วง ท้องอืด มีเลือดปนในอุจจาระ (occult blood)
        
        สังเกตความสมบูรณ์ของรีเฟล็กซ์ต่างๆเพื่อเปลี่ยนวิธีการให้อาหาร โดยเฉพาะทารกที่ได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ ซึ่งควรได้รับการเปลี่ยนเป็นการให้ทางสายให้อาหารหรือทางปาก สิ่งที่ควรสังเกต เช่น การดูดและการกลืน อาจทดสอบโดยให้ทารกดูดจุกนมปลอม ตลอดจนสังเกตความแข็งแรงคลินิกของทารก
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา โดยเฉพาะทารกที่มีน้ำหนักน้อยมากและไม่สามารถรับอาหารนมได้เพียงพอ
        
        ชั่งน้ำหนักทารกทุกวัน เพื่อประเมินดูว่าทารกได้รับกำลังงานและน้ำเพียงพอหรือไม่ ซึ่งสัปดาห์แรกหลังเกิด น้ำหนักของทารกแรกเกิดก่อนกำหนดจะลดลงร้อยละ 10-15 และน้ำหนักจะขึ้นเท่ากับแรกเกิดในปลายสัปดาห์ที่ 2 หลังจากนั้นน้ำหนักของทารกจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
        
        วัดเส้นรอบท้องและฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ เพื่อประเมินอาการท้องอืด
        
        วัดและบันทึกการเจริญเติบโตทุกสัปดาห์ เช่น เส้นรอบศีรษะ ความยาวของลำตัว
        
        สังเกตความตึงตัวของผิวหนัง (skin turgor) อาการบวมและติดตามผลอิเล็คโทรไลต์
        
        น้ำหนักลดลงไม่เกินร้อยละ 10 -15 ในสัปดาห์แรก
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้น 20-30 กรัม/วัน ในสัปดาห์ที่สอง
        
        ระดับกลูโคสในเลือดอยู่ระหว่าง 60-120 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
        
        ไม่มีอาการรับนมไม่ได้ เช่น เหนื่อย หายใจลำบาก อาเจียน ท้องอืด จำนวนนมเหลือค้างมาก
        
        ได้รับแคลอรี่เพียงพอ