Case Study
Dx. Preterm with AGA with Low birth weight with TTNB
จัดทำโดย
นศพต.ณัฐธยาณ์ อ่อนนิ่ม ชั้นปีที 4 เลขที่ 21

อาการสำคัญ

ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

วัคซีน

พัฒนาการ

พยาธิสภาพ

ทารกเพศชาย คลอดก่อนกำหนด GA33+2 week by u/s คลอดเมื่อวันที่ 8 ธันวาคม 2565 เวลา 13:32 น.
คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม
Agar score 7,8,9
นาทีที่ 1 หักคะแนน muscle tone,color,respiratory effort
นาทีที่ 5 หักคะแนน muscle tone,respiratory effort
นาทีที่ 10 หักคะแนน respiratory effort

ปฎิเสธประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

หายใจเร็ว หลังคลอด 1 นาที มีsubcostal retraction

ประวัติการเกิด

มารดาอายุ 31 ปีG1P0000 GA33+2 week by U/S
คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
Family history : มารดาและยายของมารดาทารกเป็นโรคหัวใจ
Maternal Disease : ผู้ป่วยมีBPสูงขณะตั้งครรภ์

ANC
total anc = 9 ครั้งที่โรงพยาบาลตำรวจ
ANC risk : 1.Twins 2.Obesity BMI = 34
ครั้งที่ 1 ตอน 18 week ทำTAS : Twin pregnancy,
ครั้งที่ 2 ตอน 19 week : CBC,Hb E screen,HIVสามี
ครั้งที่ 3 ตอน 20 week : U/S ที่MFM
ครั้งที่ 4 ตอน 23 week : DTX
ครั้งที่ 5 ตอน 26 week : F/U U/S Twin
ครั้งที่ 6 ตอน 28 week : BS 50 BM
ครั้งที่ 7 ตอน 29 week : BPสูง UPCR 0.33 admit LR off ASA
ครั้งที่ 8 ตอน 31 week : Repeat lab,UPCR 0.14
ครั้งที่ 9 ตอน 33 week : UPCR 0.3 Admit LR

New born record.
preg 18 wks. ㅡ> ทำU/S พบ Twins.
preg 23 wks. ㅡ> ได้ASA (aspirin)
preg 28 wks. ㅡ> BP 132/83 mmHg ส่งตรวจUPCR = 0.12 , สามีตรวจพบ HIV
preg 29 wks. ㅡ> ผลUPCR = 0.33 แพทย์plan admitแต่ปฏิเสธ
preg 31 wks. ㅡ> มีBPสูง 135/96 mmHg ผลUPCR = 0.14
preg 33 wks. ㅡ> มีBPสูง 168/104 mmHg ผล UPCR = 0.30 แพทย์ให้admit LR (6/12/65) set C/S due to twin pregnancy with preterm with severe preeclampsia

อาการแรกรับ

At NICU

08/12/65

เวลา 13:48 น.

  • รับย้ายจากOR สูติฯ มาด้วยรถ TRANSPORT
  • ON NCPAP 5 CMH20 , FIO2 0.3 , SPO2 100%
  • หายใจมี MILD RETRACTION
  • BT 36.2 องศาเซลเซียส , HR = 166/MIN, RR=62/MIN
  • สีผิวแดงดี CORD สด

  • หลังได้รับ CPAP หายใจดีขึ้น RR=44 /MIN SPO2 100 % V/S STABLE
  • ถ่าย macronium พักหลับได้
  • หายใจมี slight retraction
  • ทารก active ดี ร้องเสียงดัง
  • DTX 77 mg %
  • H/C = No growth
  • CXR พบ fluid in minor fissure
    CBC : hct= 38.1 % , HB = 11.8 g/dL , neutrophil = 41.5% , lymphocyte = 52.4% , wbc = 8.05 10^3UL , platelet count = 38.3 10^3UL

Order

  • VIT K 1 MG IM
  • ON NCPAP 5 CMH2O KEEP SPO2 90-95%
  • CBC , H/C,DTX
  • CXR
  • 10 % D/W 200 ML IV DRIP 49 ML/ HR
  • 10% CA GLUCONATE 6 ML
  • NPO

09/12/65

Order

  • ON NCPAP 4 CMH20 , FIO2 0.21-0.3
  • KEEP SPO2 90-95%
  • PRETERM FORMULA 5 ML X 8 FEEDS
  • 10 % DN/5 100 ML + 10% CA GLUCONATE 3 ML IV DRIP 3.2 ML/ HR
  • DTX 1 HR หลังเปลี่ยน IV , KEEP 60-120 MG/DL
  • ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู
  • มีSLIGHT RETRACTION RR = 48ครั้ง/นาที SPO2 = 97%
  • ON OG TUBE FOR OBSERVE CONTENTFEEDได้ มีท้อง อืดเล็กน้อย , NO CONTENT
  • DTX = 81 MG%
  • NO SEPSIS SIGNS

10/12/65

Order

  • OFF NCPAP
  • KEEP SPO2 90-95%
  • PRETERM FORMULA 10 ML X 8 FEEDS
  • 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.7 ML/HR
  • DTX 1 HR หลังลด RATE IV , KEEP 60-120 MG/DL
  • ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู หายใจ ROOM AIR ไม่มีหอบเหนื่อย
  • มีSLIGHT RETRACTION RR = 42-44 ครั้ง/นาที SPO2 = 100 %
  • HR = 128-141 BPM
  • ON OG TUBE FOR FEEDING รับFEEDได้ มีท้องอืดเล็กน้อย , NO CONTENT
  • DTX = 87 MG% MB = 8.2 MG %
  • NO SEPSIS SIGNS

11/12/65

Order

  • PRETERM FORMULA 15 ML X 8 FEEDS
  • 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.6 ML/HR
  • DTX 1 HR หลังลด IV , KEEP 60-120 MG/DL
  • HCT , MB , DTX , IF MB มากกว่าเท่ากับ 9 ให้ ON PHOTOTHERAPY LEVEL 2
  • ทารก ACTIVE ดี
  • หายใจROOM AIR หายใจ SMOOTH ไม่มีหอบเหนื่อย O2SAT 97%ไม่มีCYANOSIS V/S STABLE
  • ไม่มีไข้ BT = 36.9-37.5 องศาเซลเซียส
  • ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบ มีท้องอืดเล็กน้อย, NO CONTENT
  • DTX = 80 MG %
  • HCT = 48% , MB = 9.5
  • NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
  • ปิดตา ON PHOTO LEVEL 2 ใน INCUBATOR AIR MODE 31 องศาเซลเซียส , ตัวอุ่น

12/12/65

Order

  • PRETERM FORMULA 20 ML X 8 FEEDS
  • 10 % DN/5 100 ML 100 ML IV DRIP RATE 2.3 ML/HR
  • ON PHOTOTHERAPHY
  • JAUNDICE WORK UP : CBC , G6PD ,
    RETICULOCYTE COUNT, BLOOD GROUP , RH , DIRECT COOMBS' TEST
  • HCT, MB
  • ทารก ACTIVE ดีไม่ซึม
  • หายใจROOM AIR มีSLIGHTLY RETRACTION
    RR 46-50 ครั้ง/นาที
  • SPO2 98-100 % V/S STABLE นอนหลับได้ดี
  • ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบท้องไม่อืด , NO CONTENT
  • G6PD = DEFICIENCY ,RETICULOCYTE = 13.63 % BLOOD GROUP = O ,RH = POSITIVE
    HCT = 42 % , MB = 5.8
  • NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
  • OFF PHOTOTHERAPY

At SNCU

13/12/65

Order

  • BF/PF 25 ML X 4 FEED
    THEN 30 ML X 4 FEED OFF IV
  • DTX 1HR หลัง OFF IV KEEP 60-120 MG/DL
  • ทารก ACTIVEดี
  • V/S STABLE ตาไม่แฉะ
  • หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
  • รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
  • CORDโคนแฉะเล็กน้อย

14/12/65

Order

  • BF/PF 35 ML X 4 FEED
  • HCT/MB
  • ทารก ACTIVEดี
  • V/S STABLE ตาไม่แฉะ
  • หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
  • รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
  • CORDโคนแฉะเล็กน้อย

15/12/65

16/12/65

Order

  • BF/PF 35 ML X 8 FEED

Order

  • BF/PF 35 ML X 8 FEED

ยังไม่ได้รับวัคซีน
(BCG , HB)

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

Ballard score

Reflex

การตรวจร่างกาย

ประวัติครอบครัว

บิดา : ปฎิเสธโรคประจำตัว แพ้ยา แพ้อาหาร
มารดา : ปฎิเสธโรคประจำตัว แพ้ยา แพ้อาหาร มีประวัติเคยผ่าตัดไส้ติ่ง 2561 น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 92 kg.ส่วนสูง 165 cm. BMI 34 kg/m2

At OR

  • At 09:30 น.
    มารดาได้รับ Dexamethazone 6 mg.+ 4 dose Acetar 1,000 ml IV drip
  • At 09:50 น.
    มารดาได้รับ 50% mgso4 4gm + 5% D/W 32 ml IV push
  • At 10:15 น.
    มารดาได้รับ 50% mgso4 20gm + 5% D/W 500 ml IV drip 50 ml/hr.

Chest X-ray

  • At 13:32 น.
    ทารกเพศชาย คลอดวันที่ 8 เดือน ธันวาคม พ.ศ. 2565 คลอดด้วยวิธี CESAREAN SECTION DUE TO TWINS PREG WITH PRETERM WITH SEVERE
    PREECLAMPSIA
    น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม APGAR SCORE 7-8-9 ความยาว 44 เซนติเมตร เส้นรอบศีรษะ 29 เซนติเมตร
    เส้นรอบอก 27 เซนติเมตร

VITAL SIGNS แรกคลอด T = 36.5 องศาเซลเซียส ,
RR =72 BPM, HR = 170 BPM
พบว่าทารกมีอาการหายใจเร็ว
พบ SUBCOSTAL RETRACTION
จึงย้ายไปที่ NICU

5E4D5ACB-838B-42B7-893C-496564203B26

08/12/65
พบ fluid in minor fissure.

Intrauterine growth chart

F44B1183-9534-4625-AF27-1C5ADDFA993B

ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)

9CCD6230-10D8-449E-87F2-1E962CB03732

Ballard score 20 คะแนน เท่ากับ 32 week.

Preterm

AGA with Low birth weight

TTNB
(Transient Tachypnea of the Newborn )

พยาธิสภาพของโรคตามทฤษฎี
คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม

แบ่งย่อยเป็น

1.Very low birth weight (VLBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
2.Extremely low birth weight (ELBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
ตามความสัมพันธ์ระหว่างน้ำหนักและอายุครรภ์คือ
1.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักเหมาะสมกับอายุครรภ์
(Appropriate for gestational age [AGA] :
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักอยู่ระหว่างเปอร์เซนไทล์ที่ 10 - 90 เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน


2.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่าอายุครรภ์
(Small for gestational age [SGA] :
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 10
เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน


3.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักมากกว่าอายุครรค์
(Large for gestational age [LGA] :
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักมากกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 90
เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน

ปัจจัยที่ทำให้ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักตัวน้อย

  1. ด้านมารดา เช่น ความผิดปกติหรือความเจ็บป่วยของมารดาขณะตั้งครรภ์ เช่น มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง
  2. ด้านทารก เช่น ทารกแฝด พิการหรือติดเชื้อแต่กำเนิด
  3. ด้านรก เช่น รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด

อ้างอิง : กลุ่มวิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่กระบวนวิชา 555312 : การพยาบาลเด็ก 2การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 1817 กรัม
dx.Preterm with AGA with Low birth weight with TTNB

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
1.ด้านมารดา : มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe
pleclamsia
2.ด้านทารก : ทารกเป็นแฝดTwins.

ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)

พยาธิสภาพของโรคตามทฤษฎี
คือ ภาวะที่มีการหายใจลำบากในระยะแรกเกิดที่
ปรากฏอาการภายหลังคลอดทันทีหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด เกิดจากมีน้ำเหลืออยู่ในปอดมากกว่าปกติทำให้ใช้เวลาในการดูดซึมออกจากปอดนานขึ้นจึงทำให้ทารกมีอาการหายใจลำบาก

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกเพศชาย คลอดก่อนกำหนด GA33+2 week by u/s คลอดเมื่อวันที่ 8 ธันวาคม 2565 เวลา 13:32 น.
คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม
Agar score 7,8,9

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

1.มารดาได้รับยากล่อมประสาทหรือยาระงับความรู้สึก
2.ภาวะเบาหวานในมารดา
3.การผ่าตัดคลอด
4.มารดาได้รับสารน้ำมากกว่าปกติ
5.การขาดออกซิเจนในระยะใกล้คลอด
ส่วนใหญ่พบในทารกอายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์ที่คลอดโดยไม่ผ่านช่วงการเบ่งคลอด

คลอดด้วยวิธี cesarean section

อาการและอาการแสดง

1.อาการหายใจเร็ว (tachypnea)
2.อาหารหายใจหอบมักเกิดขึ้นและแสดงอาการ ภายใน 1-6 ชม.หลังคลอด
3.หายใจออกเสียงดัง (expiratory grunting)

  1. ปีกจมูกบาน (nasal flaring)
  2. อกบุ๋ม (retraction)
  3. อาจพบทรวงอกกโปร่งกว่าปกติ (hyperinflation)
  4. ผิวกายเขียวคล้ำอาจพบบริเวณปลายมือปลายเท้า

เกณฑ์การวินิจฉัย

1.วินิจฉัยจากประวัติการเกิด
การฝากครรภ์ อาการและอาการแสดง


2.ส่งผลตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด
(Complete blood count)
เพื่อหาสาเหตุของการเกิดภาวะ หายใจเร็วของทารก


3.ส่งตรวจ chest X-ray
มักพบเป็นฝ้าขาวหรือจุดขาวเล็กๆกระจายทั่วปอดหรือมีน้ำอยู่ในถุงลม หรือเยื่อหุ้มปอดมาก


4.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดพบภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)คาร์บอนไดออกไซต์คั่งและเลือดขาดออกซิเจน

การรักษา

รักษาโดยการประคับประคอง

หลังคลอด พบว่าทารกมีอาการหายใจเร็ว RR 72 BPM
พบ Subcostal retraction จึงให้ admit NICU

ทารกมีอาการหายใจเร็วหลังคลอด 72 ครั้งต่อนาที
ผลการตรวจ chest X-ray เมื่อวันที่ 08/12/65
พบ fluid in minor fissure.

การควบคุมอุณหภูมิกายให้คงที่

การรักษาทางระบบหายใจ

  • O2

ทารกอยู่ในตู้ INCUBATOR MODE 31.4 องศา
อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.9 -37.1

At NICU
8/12/65

  • ON NCPAP 5 CMH2O
    9/12/65
  • ON NCPAP 4 CMH2O , FIO2 0.21- 0.3

การเฝ้าระวัง Hypoglycemia

  • ให้IVF
  • ให้OG FEED

8/12/65

  • 10% D/W 200 ML IV DRIP 49 ML/HR
  • 10% CA GLUCONATE 6 ML
  • DTX = 77 MG%

9/12/65

  • 10 % DN/5 100 ML + 10% CA GLUCONATE 3 ML IV DRIP 3.2 ML/ HR และ PF 5 ML X 8 FEED
  • DTX = 81 MG%

10/12/65

  • ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.7 ML/HR และ PF 10 ML X 8 FEED
  • DTX = 87 MG%

11/12/65

  • ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.6 ML/HR และ PF 15 ML X 8 FEEDS
  • DTX = 80 MG%

12/12/65

  • ได้ 10 % DN/S 100 ML IV DRIP RATE 2.3 ML/HR และ PF 20 ML X 8 FEED
  • NO DTX

อาการหายใจลำบากจะค่อยๆหาย
ไป2-3วัน

10/12/65

  • OFF NCPAP
  • หายใจ ROOM AIR หายใจได้เอง ไม่มีหอบเหนื่อย

พยาธิสภาพของโรคตามทฤษฎี
คือ ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
(มารดาตั้งครรภ์น้อยกว่า 259 วัน) หรือนับอายุครรภ์
23-36 สัปดาห์ 6 วัน ส่วนใหญ่มักจะมีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม

สาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

1.ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ (complication of pregnancy) เช่น โรคความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ รกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) รกเกาะต่ำ (placenta previa)


  1. ภาวะที่ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence)

3.ภาวะตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancy)


4 ภาระตั้งครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)


  1. การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด (premature rupture of membrane) หรือมีการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 33+2 wks by U/S
น้ำหนักตัวแรกเกิด 1,817 กรัม
Apgar score 7,8,9
มีน้ำหนักตัวเหมาะสมกับอายุครรภ์ อยู่ใน Percentine
ที่ 10-90 AGA (Appropriate for gestation age)
หลังคลอด admit NICU

มารดามีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe preeclampsia

1.อาจเกิดภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิกายยังไม่สมบูรณ์

ข้อมูลสนับสนุน
SD :-
OD :
1.ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 33+2 wks
2.ทารกน้ำหนัก 1817 กรัม

วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกเกิดภาวะ
อุณหภูมิกายไม่คงที่

เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่ เช่น ซึม หายใจเร็ว หนาวสั่น ผิวเย็น

  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
    HR = 110-160 ครั้ง/นาที
    RR = 40-60 ครั้ง/นาที
    O2sat มากกว่าเท่ากับ 95%

กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดง
เช่น ผิวหนังแดงขึ้น ผิวหนังร้อน หายใจเร็วขึ้น หนาวสั่น ผิวหนังเย็นและแดง แขนขาและหน้าท้องเย็น


2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
พร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น เพื่อเฝ้าระวังภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่


3.ป้องกันการสูญเสียความร้อน
ทารกแรกเกิดจะมีการสูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่การสูญเสียความร้อนในทารกแรกเกิด มี 4 วิธี คือ
1.การนำ (Conduction) ใช้ผ้ารองเครื่องชั่งก่อนทำการชั่งน้ำหนัก, warm stethoscope ให้อุ่นก่อนทำการตรวจทารก
2.การพา (Convection) ห่อตัวทารกเพื่อให้เกิดความอบอุ่นแกร่างกาย ไม่ควรปล่อยผ้าที่ห่อตัวทารกนานจนเกินไป
3.การแผ่รังสี (Radiation) การจัดเตียงให้ทารกอยู่ห่างจากหน้าต่างที่มีลมพัดผ่าน
4.การระเหย (Evaporation) การดูแลผิวหนังให้แห้งด้วยผ้าอุ่น และให้ทารถอยู่ ในสิ่งแวดล้อมที่
อบอุ่น

ผลการประเมิน
13/12/65 - 14/12/65
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่

2.อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดลดลง

ข้อมูลสนับสนุน
SD :-
OD : 1.หลังคลอด ทารกหายใจเร็ว 72 ครั้ง/นาที
มี Slightly retraction HR 170 ครั้ง/นาที
2.Chest X-rays พบ Fluid in minor fissure

วัตถุประสงค์ : ทารกไม่เกิดอันตรายจากภาวะพร่อง
ออกซิเจน

เกณฑ์การประเมิน

  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส HR = 110-160 ครั้ง/นาที RR = 40-60 ครั้ง/นาที 02 Sat = 95 %
  2. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่อง
    ออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ สีผิว ริมฝีปาก
    เล็บมือ-เท้า เขียว มีอาการจมูกบาน
  3. ไม่มีเสมหะในลำคอและฟังเสียงปอดได้ยินเสียงผ่านได้ชัดเจน
  4. ผล chest x-rays ปกติไม่พบน้ำในปอด

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ประเมินสัญญาณชีพของทารก สังเกตอาการผิดปกติที่บ่งชี้บอกถึงสภาพการหายใจผิดปกติ เช่น อัตราการหายใจ สีผิว ริมฝีปาก เล็บมือ -เท้า ลักษณะการหายใจ เสียงหายใจ ปริมาณ O2sat พร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยดูจากอัตราการเต้น ของหัวใจ ปริมาณ O2sat ในร่างกายถ้าต่ำกว่า 95%. รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที
  2. จัดท่าให้ทารกนอนให้ทารกหายใจได้สะดวกโดยให้นอนราบใช้ผ้าหนุนบริเวณไหล่ให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย เพื่อให้หลอดลมจะได้เบิกกว้างเต็มที่
  3. จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบปราศจากการรบกวนทารก
  4. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและผล Chest X-rays เพื่อติดตามอาการและผลการรักษาถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์

ผลการประเมิน
วันที 13/12/65
ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction หายใจอยู่ในช่วง 60-62 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ


วันที 14/12/65
ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction บางช่วง หายใจอยู่ในช่วง 54-56 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ

3.ทารกเสี่ยงต่อสมองได้รับอันตรายจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง

ข้อมูลสนับสนุน
SD :
OD :
11/12/65

  • ค่า Microbilirubin 9.5 mg/dL
    (If MB มากกว่าเท่ากับ 9 On phototherapy level 2)
  • On phototherapy level 2
  • ค่า Hematocrit 42 %

วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้ทารกเกิดอันตรายจากภาวะ
บิลิรูบินในเลือดสูง

เกณฑ์การประเมินผล

  1. อาการตัวเหลืองลดลง
  2. ระดับบิลิรูบินในเลือดลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    Keep ไม่เกิน 9 mg%
    3.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Kernicterus ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย ไม่ดูดนม ร้องเสียงแหลม ชัก กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง แขน-ยาเหยียด กระหม่อมหน้าโป่ง

กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตและประเมินอาการตัวเหลือง หรือทารกมีอาการเหลืองร่วมกับภาวะอื่น เช่น ซีด บวม ตับม้ามโต หรืออาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ซึม ไม่ดูดนม อุณหภูมิร่างกายต่ำ ให้รายงานแพทย์เพื่อให้ทารกได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
2.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงภาวะที่มีการทำลายของเนื้อสมองจากพิษของบิลิรูบินเช่น ดูด นมไม่ นมไม่ดี ร้องเสียงแหลม ควรรายงานแพทย์
3.ดูแลให้ได้รับ BM/PF (24 kcal/OZ) sig.35 mI x 8 feed อย่างถูกต้องเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย

  1. ดูแลให้ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟตามแผนการรักษา
    4.1 ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ในท่าหงายหรือนอนคว่ำ
    4.2 ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟในระยะห่างจากหลอดไฟประมาณ 30-45 cm.
    4.3 ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการ
    ระคายเคืองของแสงต่อตาและเช็ดทำความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน
    4.4 สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟร้กษาได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับทารก
    5.เจาะเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือด 24 ชั่วโมงหลัง On Photography เพื่อติดตามอาการและผลการรักษา

ผลการประเมิน
วันที่ 13/12/65

  • แพทย์ให้ off Photography ตั้งแต่วันที่ 12/12/65
    ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลงจากเดิม active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
  • ค่า Microbilirubin = 6.1 mg%

วันที่ 14/12/65

  • ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลงจากเดิม active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
  • ค่า Microbilirubin = 6.9 mg%

4.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ
น้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากทารมีน้ำหนักตัวน้อย

ข้อมูลสนับสนุน
SD :-
OD:
1.ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 33+2 wks
2.ทารกน้ำหนัก 1817 กรัม

วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะน้ำตาลใน
เลือดต่ำ

เกณฑ์การประเมิน

  1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoglycemia เช่น ซีม ตัวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูง
  2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่
    ในเกณฑ์ปกติ 36.5- 37.4 องศาเซลเซียส, อัตราการเต้นของหัวใจ 140 - 160 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 40 - 60 ครั้ง/นาที และ 02 sat > 95%
  3. ค่า DTX อยู่ระหว่าง 60 - 120 mg%.

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้แก่ ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวสั่น ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูงเหงื่อออก


  2. ประเมินสัญญาณชีพของทารก ทุก 4 ชั่วโมงพร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ


  3. ดูแลให้ได้รับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา


  4. ดูแลให้ได้รับ 10% DN/5 100 ml rate 2.3 mI/hr ตามแผนการรักษา


  5. ติดตามค่า DTX ตามแผนการรักษาเพื่อลดการใช้พลังงานของทารก


    6.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเพื่อให้หารกได้รับการพักผ่อนมากที่สุดและให้การพยาบาลเท่าที่จำเป็น

ผลการประเมิน
13-19/12/2565

  • ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่มีอาการซึม ไม่มีดูดนมน้อยลง ไม่มีอาการตัวสั่น ไม่มีเหงื่อออกมาก ไม่มีอาการตัวเย็น ไม่มีผิวซีด ไม่มีเสียงร้องเสียงแหลมสูง
  • สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.9 องศาเซลเซียสอัตราการเต้นของหัวใจ 150-152 ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 54-56 ครั้ง/นาที
    02 sat = 98%
  • ค่า DTX อยู่ระหว่าง 70-80mg%

มี
Moro Reflex
Sucking Reflex
Grasping Reflex
Swallowing Reflex
Tonic Neck Reflex
Rooting Reflex
Palmar grasping Reflex
Babinski Reflex

General appearance

เด็กทารกเพศชาย สีผิวชมพู ไม่มีผื่นตามตัว ศีรษะสมมาตรดี no caput succedaneum, no cephal hematoma ใบหน้าสมมาตร หางตาไม่ต่ำกว่าหู คอไม่มีคอเอียง หายใจ หายใจมี slight retraction ไม่มีท้องอืด คอร์ดเริ่มแห้ง ไม่มีเลือดซึม ไม่แฉะ ไม่มีกลิ่น แขนขยับได้ดีและขาขยับได้ดี

การตรวจร่างกายตามระบบ

  • ความยาวรอบศีรษะ 29 เซนติเมตร, ความยาวรอบอก 27 เซนติเมตร, ส่วนสูง 44 เซนติเมตร
  • Head : ศีรษะสมมาตร (symmetry)
  • Face : ใบหน้าสมมาตร (symmetry)
  • Eyes : ตาสมมาตร (symmetry)
  • Nose : จมูกสมมาตร (symmetry)
  • Ears : ใบหูสมมาตร (symmetry)
  • Mouth : ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ (no cleft lip and cleft palate), ไม่มีภาวะลิ้นติด (no tongue tied)
  • Neck : ไม่มีคอสั้นหนา บริเวณคอไม่มีพังผืดกางเป็นปีก (no web neck), ไม่มีคอเอียง (no torticolis)
  • Chest : หน้าอกสมมาตร (symmetry),มีsubcostal retraction
  • Abdomen : หน้าท้องสมมาตร (symmetry), ไม่มีท้องอืด (no distention), คอร์ดเริ่มแห้ง ไม่มีเลือดซึม ไม่แฉะ ไม่มีกลิ่น (cord begin to dry, no bleeding, no discharge, no smell)
  • Extremities : แขนขาเคลื่อนไหวได้ตามปกติ (normal movement
  • back : ไขสันหลังปกติ (normal spinal cord)
  • genitalia : เพศชาย (male type), รูเปิดท่อปัสสาวะปกติ ไม่มีรูเปิดอยู่ด้านบนองคชาติ (no epispadis) หรืออยู่ด้านล่างขององคชาติ (no hypospadia), อัณฑะยังไม่ลงถุง (hydrocyle)
  • bottom : มีรูทวาร (no imperforate anus), ปานสีเขียว (mongolian spot)