Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case Study Dx. Preterm with AGA with Low birth weight with TTNB จัดทำโดย…

- - - - Ballard score 20 คะแนน เท่ากับ 32 week.
  - - - ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)
- - - - สาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
        
        1.ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ (complication of pregnancy) เช่น โรคความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ รกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) รกเกาะต่ำ (placenta previa)
        
        ภาวะที่ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence)
        
        3.ภาวะตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancy)
        4 ภาระตั้งครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
        
        การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด (premature rupture of membrane) หรือมีการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
        
        มารดามีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe preeclampsia
      - พยาธิสภาพของผู้ป่วย
        ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 33+2 wks by U/S
        น้ำหนักตัวแรกเกิด 1,817 กรัม
        Apgar score 7,8,9
        มีน้ำหนักตัวเหมาะสมกับอายุครรภ์ อยู่ใน Percentine
        ที่ 10-90 AGA (Appropriate for gestation age)
        หลังคลอด admit NICU
  - - - แบ่งย่อยเป็น
        
        1.Very low birth weight (VLBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
        2.Extremely low birth weight (ELBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
      - แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
        ตามความสัมพันธ์ระหว่างน้ำหนักและอายุครรภ์คือ
        1.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักเหมาะสมกับอายุครรภ์
        (Appropriate for gestational age [AGA] :
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักอยู่ระหว่างเปอร์เซนไทล์ที่ 10 - 90 เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน
        2.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่าอายุครรภ์
        (Small for gestational age [SGA] :
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 10
        เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน
        3.ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักมากกว่าอายุครรค์
        (Large for gestational age [LGA] :
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักมากกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 90
        เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน
        
        ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)
      - ปัจจัยที่ทำให้ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักตัวน้อย
        
        ด้านมารดา เช่น ความผิดปกติหรือความเจ็บป่วยของมารดาขณะตั้งครรภ์ เช่น มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง
        
        ด้านทารก เช่น ทารกแฝด พิการหรือติดเชื้อแต่กำเนิด
        
        ด้านรก เช่น รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        พยาธิสภาพของผู้ป่วย
        1.ด้านมารดา : มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe
        pleclamsia
        2.ด้านทารก : ทารกเป็นแฝดTwins.
      - อ้างอิง : กลุ่มวิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่กระบวนวิชา 555312 : การพยาบาลเด็ก 2การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง
      - พยาธิสภาพของผู้ป่วย
        ทารกเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 1817 กรัม
        dx.Preterm with AGA with Low birth weight with TTNB
  - - - พยาธิสภาพของผู้ป่วย
        ทารกเพศชาย คลอดก่อนกำหนด GA33+2 week by u/s คลอดเมื่อวันที่ 8 ธันวาคม 2565 เวลา 13:32 น.
        คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
        น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม
        Agar score 7,8,9
      - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        1.มารดาได้รับยากล่อมประสาทหรือยาระงับความรู้สึก
        2.ภาวะเบาหวานในมารดา
        3.การผ่าตัดคลอด
        4.มารดาได้รับสารน้ำมากกว่าปกติ
        5.การขาดออกซิเจนในระยะใกล้คลอด
        ส่วนใหญ่พบในทารกอายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์ที่คลอดโดยไม่ผ่านช่วงการเบ่งคลอด
        
        คลอดด้วยวิธี cesarean section
      - อาการและอาการแสดง
        
        1.อาการหายใจเร็ว (tachypnea)
        2.อาหารหายใจหอบมักเกิดขึ้นและแสดงอาการ ภายใน 1-6 ชม.หลังคลอด
        3.หายใจออกเสียงดัง (expiratory grunting)
        
        ปีกจมูกบาน (nasal flaring)
        
        อกบุ๋ม (retraction)
        
        อาจพบทรวงอกกโปร่งกว่าปกติ (hyperinflation)
        
        ผิวกายเขียวคล้ำอาจพบบริเวณปลายมือปลายเท้า
        
        หลังคลอด พบว่าทารกมีอาการหายใจเร็ว RR 72 BPM
        พบ Subcostal retraction จึงให้ admit NICU
      - เกณฑ์การวินิจฉัย
        
        1.วินิจฉัยจากประวัติการเกิด
        การฝากครรภ์ อาการและอาการแสดง
        2.ส่งผลตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด
        (Complete blood count)
        เพื่อหาสาเหตุของการเกิดภาวะ หายใจเร็วของทารก
        3.ส่งตรวจ chest X-ray
        มักพบเป็นฝ้าขาวหรือจุดขาวเล็กๆกระจายทั่วปอดหรือมีน้ำอยู่ในถุงลม หรือเยื่อหุ้มปอดมาก
        4.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดพบภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)คาร์บอนไดออกไซต์คั่งและเลือดขาดออกซิเจน
        
        ทารกมีอาการหายใจเร็วหลังคลอด 72 ครั้งต่อนาที
        ผลการตรวจ chest X-ray เมื่อวันที่ 08/12/65
        พบ fluid in minor fissure.
      - การรักษา
        
        รักษาโดยการประคับประคอง
        
        การควบคุมอุณหภูมิกายให้คงที่
        
        ทารกอยู่ในตู้ INCUBATOR MODE 31.4 องศา
        อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.9 -37.1
        
        การรักษาทางระบบหายใจ
        
        O2
        
        At NICU
        8/12/65
        
        ON NCPAP 5 CMH2O
        9/12/65
        
        ON NCPAP 4 CMH2O , FIO2 0.21- 0.3
        
        การเฝ้าระวัง Hypoglycemia
        
        ให้IVF
        
        ให้OG FEED
        
        8/12/65
        
        10% D/W 200 ML IV DRIP 49 ML/HR
        
        10% CA GLUCONATE 6 ML
        
        DTX = 77 MG%
        
        9/12/65
        
        10 % DN/5 100 ML + 10% CA GLUCONATE 3 ML IV DRIP 3.2 ML/ HR และ PF 5 ML X 8 FEED
        
        DTX = 81 MG%
        
        10/12/65
        
        ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.7 ML/HR และ PF 10 ML X 8 FEED
        
        DTX = 87 MG%
        
        11/12/65
        
        ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.6 ML/HR และ PF 15 ML X 8 FEEDS
        
        DTX = 80 MG%
        
        12/12/65
        
        ได้ 10 % DN/S 100 ML IV DRIP RATE 2.3 ML/HR และ PF 20 ML X 8 FEED
        
        NO DTX
        
        อาการหายใจลำบากจะค่อยๆหาย
        ไป2-3วัน
        
        10/12/65
        
        OFF NCPAP
        
        หายใจ ROOM AIR หายใจได้เอง ไม่มีหอบเหนื่อย
- - - - At 13:32 น.
        ทารกเพศชาย คลอดวันที่ 8 เดือน ธันวาคม พ.ศ. 2565 คลอดด้วยวิธี CESAREAN SECTION DUE TO TWINS PREG WITH PRETERM WITH SEVERE
        PREECLAMPSIA
        น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม APGAR SCORE 7-8-9 ความยาว 44 เซนติเมตร เส้นรอบศีรษะ 29 เซนติเมตร
        เส้นรอบอก 27 เซนติเมตร
        
        VITAL SIGNS แรกคลอด T = 36.5 องศาเซลเซียส ,
        RR =72 BPM, HR = 170 BPM
        พบว่าทารกมีอาการหายใจเร็ว
        พบ SUBCOSTAL RETRACTION
        จึงย้ายไปที่ NICU
- - - - เวลา 13:48 น.
        
        รับย้ายจากOR สูติฯ มาด้วยรถ TRANSPORT
        
        ON NCPAP 5 CMH20 , FIO2 0.3 , SPO2 100%
        
        หายใจมี MILD RETRACTION
        
        BT 36.2 องศาเซลเซียส , HR = 166/MIN, RR=62/MIN
        
        สีผิวแดงดี CORD สด
        
        หลังได้รับ CPAP หายใจดีขึ้น RR=44 /MIN SPO2 100 % V/S STABLE
        
        ถ่าย macronium พักหลับได้
        
        หายใจมี slight retraction
        
        ทารก active ดี ร้องเสียงดัง
        
        DTX 77 mg %
        
        H/C = No growth
        
        CXR พบ fluid in minor fissure
        CBC : hct= 38.1 % , HB = 11.8 g/dL , neutrophil = 41.5% , lymphocyte = 52.4% , wbc = 8.05 10^3UL , platelet count = 38.3 10^3UL
      - Order
        
        VIT K 1 MG IM
        
        ON NCPAP 5 CMH2O KEEP SPO2 90-95%
        
        CBC , H/C,DTX
        
        CXR
        
        10 % D/W 200 ML IV DRIP 49 ML/ HR
        
        10% CA GLUCONATE 6 ML
        
        NPO
    - - Order
        
        ON NCPAP 4 CMH20 , FIO2 0.21-0.3
        
        KEEP SPO2 90-95%
        
        PRETERM FORMULA 5 ML X 8 FEEDS
        
        10 % DN/5 100 ML + 10% CA GLUCONATE 3 ML IV DRIP 3.2 ML/ HR
        
        DTX 1 HR หลังเปลี่ยน IV , KEEP 60-120 MG/DL
        
        ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู
        
        มีSLIGHT RETRACTION RR = 48ครั้ง/นาที SPO2 = 97%
        
        ON OG TUBE FOR OBSERVE CONTENTFEEDได้ มีท้อง อืดเล็กน้อย , NO CONTENT
        
        DTX = 81 MG%
        
        NO SEPSIS SIGNS
      - 10/12/65
        
        Order
        
        OFF NCPAP
        
        KEEP SPO2 90-95%
        
        PRETERM FORMULA 10 ML X 8 FEEDS
        
        10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.7 ML/HR
        
        DTX 1 HR หลังลด RATE IV , KEEP 60-120 MG/DL
        
        ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู หายใจ ROOM AIR ไม่มีหอบเหนื่อย
        
        มีSLIGHT RETRACTION RR = 42-44 ครั้ง/นาที SPO2 = 100 %
        
        HR = 128-141 BPM
        
        ON OG TUBE FOR FEEDING รับFEEDได้ มีท้องอืดเล็กน้อย , NO CONTENT
        
        DTX = 87 MG% MB = 8.2 MG %
        
        NO SEPSIS SIGNS
    - - Order
        
        PRETERM FORMULA 15 ML X 8 FEEDS
        
        10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.6 ML/HR
        
        DTX 1 HR หลังลด IV , KEEP 60-120 MG/DL
        
        HCT , MB , DTX , IF MB มากกว่าเท่ากับ 9 ให้ ON PHOTOTHERAPY LEVEL 2
        
        ทารก ACTIVE ดี
        
        หายใจROOM AIR หายใจ SMOOTH ไม่มีหอบเหนื่อย O2SAT 97%ไม่มีCYANOSIS V/S STABLE
        
        ไม่มีไข้ BT = 36.9-37.5 องศาเซลเซียส
        
        ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบ มีท้องอืดเล็กน้อย, NO CONTENT
        
        DTX = 80 MG %
        
        HCT = 48% , MB = 9.5
        
        NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
        
        ปิดตา ON PHOTO LEVEL 2 ใน INCUBATOR AIR MODE 31 องศาเซลเซียส , ตัวอุ่น
    - - Order
        
        PRETERM FORMULA 20 ML X 8 FEEDS
        
        10 % DN/5 100 ML 100 ML IV DRIP RATE 2.3 ML/HR
        
        ON PHOTOTHERAPHY
        
        JAUNDICE WORK UP : CBC , G6PD ,
        RETICULOCYTE COUNT, BLOOD GROUP , RH , DIRECT COOMBS' TEST
        
        HCT, MB
        
        ทารก ACTIVE ดีไม่ซึม
        
        หายใจROOM AIR มีSLIGHTLY RETRACTION
        RR 46-50 ครั้ง/นาที
        
        SPO2 98-100 % V/S STABLE นอนหลับได้ดี
        
        ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบท้องไม่อืด , NO CONTENT
        
        G6PD = DEFICIENCY ,RETICULOCYTE = 13.63 % BLOOD GROUP = O ,RH = POSITIVE
        HCT = 42 % , MB = 5.8
        
        NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
        
        OFF PHOTOTHERAPY
    - - 13/12/65
        
        Order
        
        BF/PF 25 ML X 4 FEED
        THEN 30 ML X 4 FEED OFF IV
        
        DTX 1HR หลัง OFF IV KEEP 60-120 MG/DL
        
        ทารก ACTIVEดี
        
        V/S STABLE ตาไม่แฉะ
        
        หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
        
        รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
        
        CORDโคนแฉะเล็กน้อย
        
        14/12/65
        
        Order
        
        BF/PF 35 ML X 4 FEED
        
        HCT/MB
        
        ทารก ACTIVEดี
        
        V/S STABLE ตาไม่แฉะ
        
        หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
        
        รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
        
        CORDโคนแฉะเล็กน้อย
        
        15/12/65
        
        Order
        
        BF/PF 35 ML X 8 FEED
      - 16/12/65
        
        Order
        
        BF/PF 35 ML X 8 FEED
- - - - ความยาวรอบศีรษะ 29 เซนติเมตร, ความยาวรอบอก 27 เซนติเมตร, ส่วนสูง 44 เซนติเมตร
        
        Head : ศีรษะสมมาตร (symmetry)
        
        Face : ใบหน้าสมมาตร (symmetry)
        
        Eyes : ตาสมมาตร (symmetry)
        
        Nose : จมูกสมมาตร (symmetry)
        
        Ears : ใบหูสมมาตร (symmetry)
        
        Mouth : ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ (no cleft lip and cleft palate), ไม่มีภาวะลิ้นติด (no tongue tied)
        
        Neck : ไม่มีคอสั้นหนา บริเวณคอไม่มีพังผืดกางเป็นปีก (no web neck), ไม่มีคอเอียง (no torticolis)
        
        Chest : หน้าอกสมมาตร (symmetry),มีsubcostal retraction
        
        Abdomen : หน้าท้องสมมาตร (symmetry), ไม่มีท้องอืด (no distention), คอร์ดเริ่มแห้ง ไม่มีเลือดซึม ไม่แฉะ ไม่มีกลิ่น (cord begin to dry, no bleeding, no discharge, no smell)
        
        Extremities : แขนขาเคลื่อนไหวได้ตามปกติ (normal movement
        
        back : ไขสันหลังปกติ (normal spinal cord)
        
        genitalia : เพศชาย (male type), รูเปิดท่อปัสสาวะปกติ ไม่มีรูเปิดอยู่ด้านบนองคชาติ (no epispadis) หรืออยู่ด้านล่างขององคชาติ (no hypospadia), อัณฑะยังไม่ลงถุง (hydrocyle)
        
        bottom : มีรูทวาร (no imperforate anus), ปานสีเขียว (mongolian spot)