ทารกเพศชาย คลอดก่อนกำหนด GA33+2 week by u/s คลอดเมื่อวันที่ 8 ธันวาคม 2565 เวลา 13:32 น.
คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม
Agar score 7,8,9
นาทีที่ 1 หักคะแนน muscle tone,color,respiratory effort
นาทีที่ 5 หักคะแนน muscle tone,respiratory effort
นาทีที่ 10 หักคะแนน respiratory effort

ANC
total anc = 9 ครั้งที่โรงพยาบาลตำรวจ
ANC risk : 1.Twins 2.Obesity BMI = 34
ครั้งที่ 1 ตอน 18 week ทำTAS : Twin pregnancy,
ครั้งที่ 2 ตอน 19 week : CBC,Hb E screen,HIVสามี
ครั้งที่ 3 ตอน 20 week : U/S ที่MFM
ครั้งที่ 4 ตอน 23 week : DTX
ครั้งที่ 5 ตอน 26 week : F/U U/S Twin
ครั้งที่ 6 ตอน 28 week : BS 50 BM
ครั้งที่ 7 ตอน 29 week : BPสูง UPCR 0.33 admit LR off ASA
ครั้งที่ 8 ตอน 31 week : Repeat lab,UPCR 0.14
ครั้งที่ 9 ตอน 33 week : UPCR 0.3 Admit LR

New born record.
preg 18 wks. ㅡ> ทำU/S พบ Twins.
preg 23 wks. ㅡ> ได้ASA (aspirin)
preg 28 wks. ㅡ> BP 132/83 mmHg ส่งตรวจUPCR = 0.12 , สามีตรวจพบ HIV
preg 29 wks. ㅡ> ผลUPCR = 0.33 แพทย์plan admitแต่ปฏิเสธ
preg 31 wks. ㅡ> มีBPสูง 135/96 mmHg ผลUPCR = 0.14
preg 33 wks. ㅡ> มีBPสูง 168/104 mmHg ผล UPCR = 0.30 แพทย์ให้admit LR (6/12/65) set C/S due to twin pregnancy with preterm with severe preeclampsia

• หลังได้รับ CPAP หายใจดีขึ้น RR=44 /MIN SPO2 100 % V/S STABLE
• ถ่าย macronium พักหลับได้
• หายใจมี slight retraction
• ทารก active ดี ร้องเสียงดัง
• DTX 77 mg %
• H/C = No growth
• CXR พบ fluid in minor fissure
  CBC : hct= 38.1 % , HB = 11.8 g/dL , neutrophil = 41.5% , lymphocyte = 52.4% , wbc = 8.05 10^3UL , platelet count = 38.3 10^3UL

• ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู
• มีSLIGHT RETRACTION RR = 48ครั้ง/นาที SPO2 = 97%
• ON OG TUBE FOR OBSERVE CONTENTFEEDได้ มีท้อง อืดเล็กน้อย , NO CONTENT
• DTX = 81 MG%
• NO SEPSIS SIGNS

• ทารก ACTIVE ดี ตัวสีชมพู หายใจ ROOM AIR ไม่มีหอบเหนื่อย
• มีSLIGHT RETRACTION RR = 42-44 ครั้ง/นาที SPO2 = 100 %
• HR = 128-141 BPM
• ON OG TUBE FOR FEEDING รับFEEDได้ มีท้องอืดเล็กน้อย , NO CONTENT
• DTX = 87 MG% MB = 8.2 MG %
• NO SEPSIS SIGNS

• ทารก ACTIVE ดี
• หายใจROOM AIR หายใจ SMOOTH ไม่มีหอบเหนื่อย O2SAT 97%ไม่มีCYANOSIS V/S STABLE
• ไม่มีไข้ BT = 36.9-37.5 องศาเซลเซียส
• ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบ มีท้องอืดเล็กน้อย, NO CONTENT
• DTX = 80 MG %
• HCT = 48% , MB = 9.5
• NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
• ปิดตา ON PHOTO LEVEL 2 ใน INCUBATOR AIR MODE 31 องศาเซลเซียส , ตัวอุ่น

• ทารก ACTIVE ดีไม่ซึม
• หายใจROOM AIR มีSLIGHTLY RETRACTION
  RR 46-50 ครั้ง/นาที
• SPO2 98-100 % V/S STABLE นอนหลับได้ดี
• ON OG TUBE FOR FEEDINGได้ดีได้นมครบท้องไม่อืด , NO CONTENT
• G6PD = DEFICIENCY ,RETICULOCYTE = 13.63 % BLOOD GROUP = O ,RH = POSITIVE
  HCT = 42 % , MB = 5.8
• NO SEPSIS SIGNS CORD แห้งไม่บวมแดง
• OFF PHOTOTHERAPY

• ทารก ACTIVEดี
• V/S STABLE ตาไม่แฉะ
• หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
• รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
• CORDโคนแฉะเล็กน้อย

• ทารก ACTIVEดี
• V/S STABLE ตาไม่แฉะ
• หายใจ ROOM AIR IRREGULAR WITH SLIGHT RETRACTION O2 SAT = 97-98%
• รับนมได้ดี ท้องอืดเล็กน้อย
• CORDโคนแฉะเล็กน้อย

บิดา : ปฎิเสธโรคประจำตัว แพ้ยา แพ้อาหาร
มารดา : ปฎิเสธโรคประจำตัว แพ้ยา แพ้อาหาร มีประวัติเคยผ่าตัดไส้ติ่ง 2561 น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 92 kg.ส่วนสูง 165 cm. BMI 34 kg/m2

VITAL SIGNS แรกคลอด T = 36.5 องศาเซลเซียส ,
RR =72 BPM, HR = 170 BPM
พบว่าทารกมีอาการหายใจเร็ว
พบ SUBCOSTAL RETRACTION
จึงย้ายไปที่ NICU

ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)

1.Very low birth weight (VLBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
2.Extremely low birth weight (ELBW) คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม

อ้างอิง : กลุ่มวิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่กระบวนวิชา 555312 : การพยาบาลเด็ก 2การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 1817 กรัม
dx.Preterm with AGA with Low birth weight with TTNB

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
1.ด้านมารดา : มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe
pleclamsia
2.ด้านทารก : ทารกเป็นแฝดTwins.

ทารกมีกราฟเป็นAGA ( appopriate for gestational age)

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกเพศชาย คลอดก่อนกำหนด GA33+2 week by u/s คลอดเมื่อวันที่ 8 ธันวาคม 2565 เวลา 13:32 น.
คลอดด้วยวิธี cesarean section เนื่องจาก twins preg with preterm with severe pleclamsia
น้ำหนักแรกคลอด 1,817 กรัม
Agar score 7,8,9

ทารกมีอาการหายใจเร็วหลังคลอด 72 ครั้งต่อนาที
ผลการตรวจ chest X-ray เมื่อวันที่ 08/12/65
พบ fluid in minor fissure.

8/12/65

• 10% D/W 200 ML IV DRIP 49 ML/HR
• 10% CA GLUCONATE 6 ML
• DTX = 77 MG%
  
  

9/12/65

• 10 % DN/5 100 ML + 10% CA GLUCONATE 3 ML IV DRIP 3.2 ML/ HR และ PF 5 ML X 8 FEED
• DTX = 81 MG%
  
  

10/12/65

• ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.7 ML/HR และ PF 10 ML X 8 FEED
• DTX = 87 MG%
  
  

11/12/65

• ได้ 10 % DN/5 100 ML IV DRIP RATE 2.6 ML/HR และ PF 15 ML X 8 FEEDS
• DTX = 80 MG%
  
  

12/12/65

• ได้ 10 % DN/S 100 ML IV DRIP RATE 2.3 ML/HR และ PF 20 ML X 8 FEED
• NO DTX

พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ทารกคลอดก่อนกำหนด GA 33+2 wks by U/S
น้ำหนักตัวแรกเกิด 1,817 กรัม
Apgar score 7,8,9
มีน้ำหนักตัวเหมาะสมกับอายุครรภ์ อยู่ใน Percentine
ที่ 10-90 AGA (Appropriate for gestation age)
หลังคลอด admit NICU

มารดามีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เป็น severe preeclampsia

เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่ เช่น ซึม หายใจเร็ว หนาวสั่น ผิวเย็น

2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
   T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
   HR = 110-160 ครั้ง/นาที
   RR = 40-60 ครั้ง/นาที
   O2sat มากกว่าเท่ากับ 95%

กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดง
เช่น ผิวหนังแดงขึ้น ผิวหนังร้อน หายใจเร็วขึ้น หนาวสั่น ผิวหนังเย็นและแดง แขนขาและหน้าท้องเย็น

2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
พร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น เพื่อเฝ้าระวังภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่

3.ป้องกันการสูญเสียความร้อน
ทารกแรกเกิดจะมีการสูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่การสูญเสียความร้อนในทารกแรกเกิด มี 4 วิธี คือ
1.การนำ (Conduction) ใช้ผ้ารองเครื่องชั่งก่อนทำการชั่งน้ำหนัก, warm stethoscope ให้อุ่นก่อนทำการตรวจทารก
2.การพา (Convection) ห่อตัวทารกเพื่อให้เกิดความอบอุ่นแกร่างกาย ไม่ควรปล่อยผ้าที่ห่อตัวทารกนานจนเกินไป
3.การแผ่รังสี (Radiation) การจัดเตียงให้ทารกอยู่ห่างจากหน้าต่างที่มีลมพัดผ่าน
4.การระเหย (Evaporation) การดูแลผิวหนังให้แห้งด้วยผ้าอุ่น และให้ทารถอยู่ ในสิ่งแวดล้อมที่
อบอุ่น

ผลการประเมิน
13/12/65 - 14/12/65
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอุณหภูมิกายไม่คงที่

ข้อมูลสนับสนุน
SD :-
OD : 1.หลังคลอด ทารกหายใจเร็ว 72 ครั้ง/นาที
มี Slightly retraction HR 170 ครั้ง/นาที
2.Chest X-rays พบ Fluid in minor fissure

เกณฑ์การประเมิน

1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส HR = 110-160 ครั้ง/นาที RR = 40-60 ครั้ง/นาที 02 Sat = 95 %
2. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่อง
   ออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ สีผิว ริมฝีปาก
   เล็บมือ-เท้า เขียว มีอาการจมูกบาน
3. ไม่มีเสมหะในลำคอและฟังเสียงปอดได้ยินเสียงผ่านได้ชัดเจน
4. ผล chest x-rays ปกติไม่พบน้ำในปอด

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินสัญญาณชีพของทารก สังเกตอาการผิดปกติที่บ่งชี้บอกถึงสภาพการหายใจผิดปกติ เช่น อัตราการหายใจ สีผิว ริมฝีปาก เล็บมือ -เท้า ลักษณะการหายใจ เสียงหายใจ ปริมาณ O2sat พร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยดูจากอัตราการเต้น ของหัวใจ ปริมาณ O2sat ในร่างกายถ้าต่ำกว่า 95%. รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที
2. จัดท่าให้ทารกนอนให้ทารกหายใจได้สะดวกโดยให้นอนราบใช้ผ้าหนุนบริเวณไหล่ให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย เพื่อให้หลอดลมจะได้เบิกกว้างเต็มที่
3. จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบปราศจากการรบกวนทารก
4. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและผล Chest X-rays เพื่อติดตามอาการและผลการรักษาถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์

ผลการประเมิน
วันที 13/12/65
ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction หายใจอยู่ในช่วง 60-62 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ

วันที 14/12/65
ทารกหายใจ Room air หายใจ irregular with slight retraction บางช่วง หายใจอยู่ในช่วง 54-56 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการจมูกบาน ริมฝีปาก เล็บมือ-เท้า ไม่เขียวคล้ำ

ข้อมูลสนับสนุน
SD :
OD :
11/12/65

• ค่า Microbilirubin 9.5 mg/dL
  (If MB มากกว่าเท่ากับ 9 On phototherapy level 2)
• On phototherapy level 2
• ค่า Hematocrit 42 %

วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้ทารกเกิดอันตรายจากภาวะ
บิลิรูบินในเลือดสูง

เกณฑ์การประเมินผล

1. อาการตัวเหลืองลดลง
2. ระดับบิลิรูบินในเลือดลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ
   Keep ไม่เกิน 9 mg%
   3.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Kernicterus ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย ไม่ดูดนม ร้องเสียงแหลม ชัก กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง แขน-ยาเหยียด กระหม่อมหน้าโป่ง
   

กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตและประเมินอาการตัวเหลือง หรือทารกมีอาการเหลืองร่วมกับภาวะอื่น เช่น ซีด บวม ตับม้ามโต หรืออาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ซึม ไม่ดูดนม อุณหภูมิร่างกายต่ำ ให้รายงานแพทย์เพื่อให้ทารกได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
2.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงภาวะที่มีการทำลายของเนื้อสมองจากพิษของบิลิรูบินเช่น ดูด นมไม่ นมไม่ดี ร้องเสียงแหลม ควรรายงานแพทย์
3.ดูแลให้ได้รับ BM/PF (24 kcal/OZ) sig.35 mI x 8 feed อย่างถูกต้องเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย

4. ดูแลให้ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟตามแผนการรักษา
   4.1 ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ในท่าหงายหรือนอนคว่ำ
   4.2 ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟในระยะห่างจากหลอดไฟประมาณ 30-45 cm.
   4.3 ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการ
   ระคายเคืองของแสงต่อตาและเช็ดทำความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน
   4.4 สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟร้กษาได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับทารก
   5.เจาะเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือด 24 ชั่วโมงหลัง On Photography เพื่อติดตามอาการและผลการรักษา

ผลการประเมิน
วันที่ 13/12/65

• แพทย์ให้ off Photography ตั้งแต่วันที่ 12/12/65
  ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลงจากเดิม active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
• ค่า Microbilirubin = 6.1 mg%
  
  

วันที่ 14/12/65

• ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลงจากเดิม active ดี ดูดนมดี ไม่ร้องเสียงแหลม ไม่มีชัก ไม่มีอาการซึม กระสับกระส่าย ไม่มีกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ไม่มีแขน-ขาเหยียด ไม่มีกระหม่อมหน้าโป่ง
• ค่า Microbilirubin = 6.9 mg%

เกณฑ์การประเมิน

1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoglycemia เช่น ซีม ตัวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูง
2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่
   ในเกณฑ์ปกติ 36.5- 37.4 องศาเซลเซียส, อัตราการเต้นของหัวใจ 140 - 160 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 40 - 60 ครั้ง/นาที และ 02 sat > 95%
3. ค่า DTX อยู่ระหว่าง 60 - 120 mg%.

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้แก่ ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวสั่น ตัวเย็น ผิวซีด เสียงร้องแหลมสูงเหงื่อออก

   
   

2. ประเมินสัญญาณชีพของทารก ทุก 4 ชั่วโมงพร้อมบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

   
   

3. ดูแลให้ได้รับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา

   
   

4. ดูแลให้ได้รับ 10% DN/5 100 ml rate 2.3 mI/hr ตามแผนการรักษา

   
   

5. ติดตามค่า DTX ตามแผนการรักษาเพื่อลดการใช้พลังงานของทารก

   
   

   6.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเพื่อให้หารกได้รับการพักผ่อนมากที่สุดและให้การพยาบาลเท่าที่จำเป็น

ผลการประเมิน
13-19/12/2565

• ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่มีอาการซึม ไม่มีดูดนมน้อยลง ไม่มีอาการตัวสั่น ไม่มีเหงื่อออกมาก ไม่มีอาการตัวเย็น ไม่มีผิวซีด ไม่มีเสียงร้องเสียงแหลมสูง
• สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.9 องศาเซลเซียสอัตราการเต้นของหัวใจ 150-152 ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 54-56 ครั้ง/นาที
  02 sat = 98%
• ค่า DTX อยู่ระหว่าง 70-80mg%

มี
Moro Reflex
Sucking Reflex
Grasping Reflex
Swallowing Reflex
Tonic Neck Reflex
Rooting Reflex
Palmar grasping Reflex
Babinski Reflex

เด็กทารกเพศชาย สีผิวชมพู ไม่มีผื่นตามตัว ศีรษะสมมาตรดี no caput succedaneum, no cephal hematoma ใบหน้าสมมาตร หางตาไม่ต่ำกว่าหู คอไม่มีคอเอียง หายใจ หายใจมี slight retraction ไม่มีท้องอืด คอร์ดเริ่มแห้ง ไม่มีเลือดซึม ไม่แฉะ ไม่มีกลิ่น แขนขยับได้ดีและขาขยับได้ดี

• ความยาวรอบศีรษะ 29 เซนติเมตร, ความยาวรอบอก 27 เซนติเมตร, ส่วนสูง 44 เซนติเมตร
• Head : ศีรษะสมมาตร (symmetry)
• Face : ใบหน้าสมมาตร (symmetry)
• Eyes : ตาสมมาตร (symmetry)
• Nose : จมูกสมมาตร (symmetry)
• Ears : ใบหูสมมาตร (symmetry)
• Mouth : ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ (no cleft lip and cleft palate), ไม่มีภาวะลิ้นติด (no tongue tied)
• Neck : ไม่มีคอสั้นหนา บริเวณคอไม่มีพังผืดกางเป็นปีก (no web neck), ไม่มีคอเอียง (no torticolis)
• Chest : หน้าอกสมมาตร (symmetry),มีsubcostal retraction
• Abdomen : หน้าท้องสมมาตร (symmetry), ไม่มีท้องอืด (no distention), คอร์ดเริ่มแห้ง ไม่มีเลือดซึม ไม่แฉะ ไม่มีกลิ่น (cord begin to dry, no bleeding, no discharge, no smell)
• Extremities : แขนขาเคลื่อนไหวได้ตามปกติ (normal movement
• back : ไขสันหลังปกติ (normal spinal cord)
• genitalia : เพศชาย (male type), รูเปิดท่อปัสสาวะปกติ ไม่มีรูเปิดอยู่ด้านบนองคชาติ (no epispadis) หรืออยู่ด้านล่างขององคชาติ (no hypospadia), อัณฑะยังไม่ลงถุง (hydrocyle)
• bottom : มีรูทวาร (no imperforate anus), ปานสีเขียว (mongolian spot)