Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Khám lâm sàng
TIM - Coggle Diagram
Khám lâm sàng
TIM
NGHE
Tư thế
- Tư thế nằm ngửa: nếu cần làm động tác gắng sức để làm xuất hiện các dấu chứng.
- Tư thế nghiêng trái: làm rõ hơn các triệu chứng ở mỏm.
- Tư thế ngồi, nghiêng người ra trước, hai cánh tay duỗi thẳng: nghe các tiếng tim ở đáy tim.
- Hiếm hơn, có thể nghe ở tư thế gối – ngực hay tư thế Trendelenburg.
Thính điểm nghe
-
- Ổ van ba lá: ở mũi xương ức.
- Ổ van động mạch chủ: Một ổ ở khoảng gian sườn 2 bờ phải xương ức, một ổ ở khoảng sườn 3 bờ trái xương ức (ổ Erb - Botkin).
- Ổ van động mạch phổi: ở khoảng gian sườn 2 bờ trái xương ức.
Vị trí nghe khác
- Vùng cổ, dọc theo 2 động mạch cổ.
- Các vùng dưới hạ đòn: nhất là bên trái để tìm tiếng thổi liên tục (gặp trong còn ống động mạch).
- Bờ trái và phải của xương ức.
- Vùng trong mỏm tim (đôi khi các triệu chứng của van hai lá lại rõ hơn).
- Vùng nách – lưng, đặc biệt vùng giữa xương bả vai và cột sống bên trái.
Động tác để nghe rõ hơn
Nín thở
• Giúp phát hiện ra một tiếng thổi có cường độ yếu do nhịp thở có thể che lấp, nhất là khi có ran ở phổi.
• Giúp phân biệt giữa một tiếng có nguồn gốc phổi – màng phổi hay tim như tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi.
Hít vào thở ra
- Sự kéo dài thời kỳ tống máu thất phải, làm cho sự đóng lại của van động mạch phổi chậm hơn van động mạch chủ, tạo ra tiếng T2 tách đôi,
- “ngẫu phát” (paradoxal): ngược lại hít vào làm biến mất sự tách đôi T2.
-
Tiếng tim bth
- Tiếng tim thứ nhất (T1): là do sự đóng lại của van nhĩ thất (van hai lá và van ba lá), tiếng T1 thường trầm và dài, nghe rõ vào thời kỳ tâm thu cùng lúc với mỏm tim đập và mạch nảy, T1 nghe rõ nhất ở mỏm tim.
- Tiếng tim thứ hai (T2): là do sự đóng lại của van sigma (van động mạch chủ và van động mạch phổi). T2 thường ngắn và thanh, nghe rõ tiếng T2 vào thì tâm trương tức là lúc mạch chìm, T2 nghe rõ nhất ở đáy tim.
- Khoảng cách yên lặng ngắn giữa T1 và T2 tương ứng thời kỳ tâm thu, khoảng cách yên lặng dài giữa T2 và T1 tương ứng thời kỳ tâm trương.
- Ở người trẻ, khi ở tư thế nằm, khi nhịp tim nhanh có thể nghe ở mỏm một tiếng thứ 3 tiền tâm trương, trầm tạo nên một nhịp 3 thì sinh lý, biến mất khi bệnh nhân đứng
Tiếng tim bệnh lý
Giảm
• Giảm cả hai tiếng T1 và T2: ở người mập và khí phế thủng, trong tràn dịch màng tim và màng phổi, suy tim.
-
-
Tăng
• Tiếng T1: trong hẹp van hai lá: tiếng T1 đanh, khô do sự xơ cứng của các lá van. Trong rối loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ thất hoàn toàn (T1 mạnh từng lúc: “tiếng đại bác”).
• Tiếng T2: mạnh, khô ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp, xơ vữa động mạch hay giang mai động mạch chủ. Ở van động mạch phổi trong tăng áp động mạch phổi.
Tiếng thổi
rung miu
• Độ 1/6: tiếng thổi khó nghe, phải hết sức chú ý mới phát hiện được.
• Độ 2/6: tiếng thổi nghe được, cần chú ý mới phát hiện, không có hướng lan.
• Độ 3/6: tiếng thổi nghe dễ dàng, có hướng lan theo hướng lan của luồng máu nhưng không có tiếng rung miu.
• Độ 4/6: tiếng thổi nghe rõ, có hướng lan rõ, sờ được rung miu.
• Độ 5/6: tiếng thổi như 4/6 nhưng nghe được cả khi nghe với một góc ống nghe hay đặt bàn tay lên thính điểm đó vẫn nghe được.
• Độ 6/6: tiếng thổi như 5/6 nhưng nghe được cả khi vừa nhấc ống nghe ra khỏi thành ngực hay vẫn nghe được tiếng thổi ở cổ tay người khám khi người khám đặt bàn tay lên thính điểm.
Ý nghĩa
- Thổi thực thể: bệnh van tim, lỗ thông thất Phải-trái
- Thổi thực thể: dãn vòng van tim, gia tăng thể tích máu
-
NHÌN
Tổng quát
- Khó thở liên tục: bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở (chú ý số gối tựa).
- Tím da và niêm mạc: môi tím gặp trong tim bẩm sinh hay trong suy tim.
- Ngón tay, ngón chân hình dùi trống (hippocratisme digital): hay gặp trong tim bẩm sinh hay trong Osler, bệnh phổi mạn tính.
- Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các gân cơ, nhất là gân Achille.
- Sốt: đựa vào bảng theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân.
Tim mạch:
- Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai. Lồng ngực hình thùng hay dẹt.
- Nhịp đập của tim: ở người bình thường có thể thấy mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Các biểu hiện bất thường:
Do ĐM
Đập quai đmc trên hõm xương ức, tim đập lạc chỗ
Do TM
TM Tm cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ
Do tim
dấu chạm mỏm tim, dấu dập đôi, dấu dập rộng
Tư thế: nằm, đầu gối cao, chân co, bộc lộ vùng ngực
HỎI BỆNH
Tiền sử bệnh lý
Cá nhân
Nguyên nhân: Thấp tim, viêm họng tái diễn, giang mai, viêm cs dính khớp, HC nhiễm trùng, ĐTĐ, lao,..
Bệnh lý lq: Viêm loét DD-TT, chống đông, lợi tiểu
Thói quen: thuốc lá, cafe, rượu, bia
Gia đình
THA, mạch vàng, đột tử, tim bẩm sinh
Bệnh sử
HC gắng sức:
- Khó thở, ho bọt hồng, đau ngực (CĐTN), đau bụng (gan lớn), đi cách hồi (đau chi dưới)
- Mất ý thức, xanh tim, hồi hộp
** Liệt 1/2 người, đau bụng cấp, mù..
Bệnh lý phổi
- Ho, ho ra máu
- Khó thở (gắng sức, thường xuyên,..)
- Đau cạnh sườn, khi gắng sức
- Viêm phế quản tái diễn
SỜ
Tư thế: nằm ngửa, nghiêng trái
Bất thường
Dấu Harzer:
thất phải: dãn, phì đại
Hướng từ trái sang phải, từ trên xuống dưới
-
-
Rung
- thổi mạnh, cuối kì thở ra nín thở
-
Tại đáy tim: hẹp đmc, hẹp đmp
-
-
-
-
-
Mỏm tim
Bình thường: gian sườn 4,5 trên đường trung đòn trái
Bệnh lý:
-
-
• Mỏm tim lệch phải: trung thất bị lệch phải trong trường hợp tràn dịch màng phổi bên trái, xẹp phổi phải hay biến dạng lồng ngực, tim sang phải (dextrocardia).
• Mỏm tim đập mạnh: thông trái phải, K “vòm” (Bard) hay rộng (hở chủ), đập lan tỏa và nhẹ (suy tim trái)...ặp trong cường kích thích tim hay trong suy tim, có luồng
-