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UC3. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN PARÁLISIS FACIAL - Coggle Diagram
UC3. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN PARÁLISIS FACIAL
1. PARÁLISIS FACIAL
La parálisis facial es un trastorno neuromuscular generado por la lesión de las vías centrales o periféricas del nervio facial (VII) que tiene como consecuencia la alteración de la mímica facial.
Importantes alteraciones en todas las funciones orofaciales:
Masticación
Deglución
Succión
Articulación del habla
Expresión facial.
La función del logopeda es proporcionar la mayor estética facial posible y la funcionalidad estomatognática empleando todos los recursos que están a su alcance.
La incidencia
entre hombres y mujeres es similar, aunque aumenta con diabetes, hipertensión, colesterol o durante embarazo.
Se produce una recuperación completa en un 70% de los casos, mientras que un 16% muestra secuelas.
El tiempo de recuperación depende del grado de lesión del nervio, variando desde 15 días a 6 semanas. En las formas más graves puede llegar a 4 años.
2. MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA FACIAL
Son músculos esqueléticos:
la unidad funcional es el
sarcómero.
El sarcómero
está constituido por filamentos espesos
(miosina)
y finos
(actina)
. Los sarcómeros en serie forman las miofibrillas que en conjunto paralelo forman la fibra muscular.
Para desencadenar la contracción de la fibra muscular esquelética necesitamos un estímulo eléctrico proveniente de la motoneurona.
Este estímulo culmina con la
unión neuromuscular
, formado por la motoneurona y la célula muscular.
En esa zona, modificaciones en el calcio, el sodio y la acetilcoina producen la excitación y consecuente contracción de la fibra muscular.
Se originan en la fascia o de los huesos de la cara y del cráneo, y se insertan en la piel.
Tienen:
Función
esfinteriana
de las estructuras
Función
dilatadora
de las estructuras
Responsables del movimiento de los orificios de la boca, ojos y nariz.
Pueden dividirse en
tres grandes grupos:
De los párpados y de las cejas.
De la nariz
De los labios
Todos inervados por el VII par craneal o nervio facial.
Musculatura facial:
De los párpados y de las cejas:
Occipital
Frontal
Corrugador de la ceja
Orbicular del ojo (porción palpebral y orbitaria)
De la nariz:
Prócer
Nasal
Mirtiforme
De los labios:
Elevador del labio superior y del ala de la nariz
Elevador del labio superior
Elevador del ángulo de la boca.
Cigomático menor
Cigomática mayor
Buccinador
Risorio
Depresor del labio inferior
Mentoniano
Orbicular de la boca
Depresor del ángulo de la boca
Platisma.
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3. ANATOMOFISIOLOGÍA DEL NERVIO FACIAL
Encargado de inervar toda la musculatura facial
(a excepción del músculo elevador del párpado superior, inervado por nervio oculomotor)
Es un nervio mixto, está constituido en un 80% por fibras motoras.
Recibe información de diversas estructuras encefálicas, que convergen en el núcleo facial localizado en el tronco cerebral.
Sus fibras emergen por el foramen estilomastoideo en dirección a los músculos faciales.
Recorre un complejo trayecto que puede ser dividido en:
Supranuclear:
Tiene el origen en la corteza motora.
La información generada en esta área desciende por el tracto croticoespinal, en dirección al TE.
Parte de estas fibras cruzan la línea media del TE y se dirigen al núcleo facial contralateral, mientras que otra parte de ellas termina en el núcleo facial ipsilateral.
Eso explica por qué la parte superior de la cara recibe inervación de ambos hemisferios cerebrales.
Nuclear:
se corresponde con el núcleo situado en el TE (tronco encefálico)
Infranuclear:
desde que sale del tronco del encéfalo. Es un trayecto muy complejo y
se dividen en:
Segmento póntigo
Meatal
Laberíntico
Mastoideo
Extracraneal.
ppt 13:
ppt 14:
Las dimensiones más importantes de una fibra neural son:
El diámetro del axón
El espesor
El largo de la vaina de mielina (distancia nódulos de Ranvier)
Estas medidas modifican la latencia, la velocidad de las transmisiones eléctricas provenientes del SNC.
Si hay una lesión que produce la mielinización y remielinización inadecuada de las fibras, se produce una disminución en la velocidad de conducción.
Grado de lesión del nervio:
Grado1. Neuroapraxia:
bloqueo de la conducción en el axón, sin lesión anatómica del mismo, con
recuperación funcional espontánea en días o hasta 6 semanas.
Grado 2. Axonotmesis:
lesión pura del axón conservándose la capa endoneural, con lo que el axón se somente a los procesos de degerenación y regeneración, pero con las máximas probabilidades de una recuperación funcional completa,
desde 3 semanas a 3 meses.
Grado 3. Endoneurotmesis:
lesión anatómica del axón y del tubo endoneural.
La recuperación espontánea se produce de 2 a 4 meses postlesión.
Grado 4. Perineurotimesis:
sección parcial del nervio: axón, endoneuro y perineuro.
No se espera recuperación espontánea y no siempre ocurra una recuperación satisfactoria.
Grado 5. Epineurotmesis:
sección total del nervio, afectando hasta epineuro.
No hay recuperación del nervio y la presencia de sincinesias es bastante común.
4. CLASIFICACIÓN DE LAS PF
La clasificación más utilizada y que se ha utilizado en las PF es la siguiente:
Tipos:
Central (PFC):
la lesión se ha producido por encima de los núcleos faciales del tronco cerebral.
Inervación bilateral para la parte superior del rostro
Causan parálisis en la hemicara del lado contralateral a la lesión.
Inervación unilateral para la parte inferior
Periférica (PFP):
la lesión se sitúa a partir de las neuronas motoras periféricas, por debajo del núcleo facial. Dentro de este tipo encontramos la parálisis de Bell o idiopática.
Causan parálisis de toda la hemicara del lado homolateral a la lesión.
Periférica
Central
Actualmente, también se está utilizando la siguiente clasificación teniendo en cuenta el recorrido del nervio:
Supranuclear (PSN):
la lesión se ha producido por encima de los núcleos faciales del tronco cerebral.
Parálisis de la musculatura facial inferior contralateral a la lesión.
Nuclear (PFN):
la lesión se ha producido en el núcleo facial.
Parálisis de toda la musculatura facial ipsilateral (al mismo lado) a la lesión más lesiones troncoencefálicas.
Infranuclear (PIN):
la lesión se sitúa a partir de las neuronas motoras periféricas, por debajo del núcleo facial. Dentro de este tipo encontramos la Parálisis de Bell o idiopática.
Parálisis de toda la musculatura facial ipsilateral a la lesion.
5. ETIOLOGÍA PF
Puede producirse por:
Una infección viral o bacteriana.
El Virus del Herpes Simple VHS ha sido señalada como la causa principal.
Otros virus:
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Epstein Barr Virus
Virus de la Hepatitis B
Virus del Herpes-Zóster, causante del síndrome de Ramsay-Hunt. Este síndrome engloba parálisis facial aguda, otalgia y vesículas en el canal auditivo externo.
Traumatismos
Desórdenes metabólicos y endocrinos.
Desórdenes granulomatosos (infecciosos y no infecciosos)
Desórdenes neoplásicos.
Posibles etiologías:
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6. SÍNTOMAS DE LA PF
La parálisis de Bell (o periférica)
Inicio agudo (menos de 72 horas).
Asociado a dolor de mastoides o de oído, disgeusia, hiperacusia y alteraciones de la sensación facial (parestesias).
Tiene un buen pronóstico, con cifras de recuperación completa de la función de un 70% sin tratamiento y de un 94% con tratamiento con corticoides.
El sindrome de Ramsay-Hunt
Peor pronóstico que la parálisis de Bell, ya que la PF suele ser más severa. (Generalmente, proviene del herpes zóster.)
Inicialmente dolor que afecta el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, seguido de la aparición de vesículas y PF que puede estar acompañada de pérdida auditiva, síntomas vestibulares y encefalitis en casos graves.
En reposo se observa:
Arrugas y surcos en el lado afectado menos marcados.
Surco nasolabial apagado.
Comisura labial desviada hacia el lado sano.
Mayor apertura del ojo afectado (lagoftalmo)
Ala de la nariz desviada y narina menos marcada
Parálisis en el lado derecho. PPT 26:
Otros síntomas:
Signo de Bell:
Movimiento ocular sinérgico que se evidencia por la incapacidad del paciente para ocluir el ojo.
Al intentarlo, el globo ocular se dirige hacia arriba hasta que la córnea visible queda oculta por el párpado superior.
Sincinesia:
Movimiento involuntario y anárquico de la hemicara afectada Se produce cuando el nervio se regenera de manera aberrante.
7. EVALUACIÓN DE LA PF
Después de recoger la historia clínica del paciente, es necesario
evaluar la movilidad de todos los músculos faciales.
Se evalúa en reposo y en movimiento
Se le solicita al paciente que realice los movimientos. Se le pedirá que realice varias repeticiones y se observará en cuál aparecen síntomas de fatiga.
La evaluación es fundamental para determinar con cuántos ejercicios se comienza la rehabilitación.
Movimientos a realizar durante la exploración. PPT 29:
Fouquet elaboró una escala que permite evaluar la movilidad en parálisis faciales (periféricas y centrales):
Grado (0):
contracción no visible (cero movimiento)
Grado (1):
pequeña movilidad de la piel
Grado (2):
presencia de leves arrugas. Existe fatiga muscular después de algunas repeticiones.
Grado (3):
mayor número de arrugas y más profundas. No hay sincronía en los movimientos con el lado sano después de algunas repeticiones.
Grado (4):
el paciente puede realizar movimientos de manera amplia, sincrónica y simétrica con el lado sano.
Es necesario evaluar el resto de funciones del VII par craneal:
Gusto:
hisopo humedecido en una solución azucarada o salina. El paciente protruye la lengua y el examinador la toca de un lado con la solución.
Sensibilidad del oído externo:
comprobar la piel de la zona posteromedial de la oreja, la piel de la concha auricular, la pared del CAE y la superficie de la membrana timpánica.
Estribo:
se contrae de manera refleja ante los sonidos intensos y al inicio del habla. Si está dañada esta rama del facial se oirá los sonidos más intensos del lado afectado.
Glándulas lagrimales:
el lagrimeo se evalúa con la prueba de Schimer (se utiliza un trozo de papel de filtro, se coloca cerca del saco conjuntival inferior, mientras el otro extremo cuelga sobre el borde del párpado inferior. Si está afectado no se absorbe.)
Otra posibilidad es la de realizar una electromiografía (EMG):
Estudio de la actividad eléctrica del músculo, con fines diagnósticos, orientar el tratamiento y mejorar la función muscular.
Se emplea un electrodo de registro colocado sobre la piel por encima del músculo a estudiar o una aguja fina monopolar revestida con politetrafluoroetileno (teflón) introducidas en las fibras musculares.
En las parálisis faciales se realizan estudios (EMG) de:
Frontal
Corrugador
Temporal
Palpebral
Elevador del párpado
Orbicular de los labios
Depresor de la comisura labial
Platisma
Los resultados de la EMG:
Si hay una degeneración axonal superior al 90% en las primeras dos semanas:
pronóstico pobre, asociada con una recuperación incompleta o nula (sincinesias)
Si existe una degeneración menor al 30% en las primeras dos semanas
: pronóstico favorable a corto plazo.
Se recomienda repetir a las 2-3 semanas para comparar los resultados, determinar el grado de afectación muscular y valorar los cambios producidos tras el tratamiento.
Existen múltiples escalas de valoración del grado de severidad de las PF:
Escalas PF:
Escala House--Brackmann
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Escala Sunnybrook––Facial Grading System (FGS).
Utilizan más los logopedas.
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Normalmente suelen ser sincinesias ojo-boca. Es decir, cuando se hacen movimientos oculares se activa la boca y viceversa.
8. INTERVENCIÓN EN LAS PF
En la intervención de las parálisis faciales intervienen múltiples profesionales que trabajan de manera conjunta.
Fases del tratamiento
8.1. Tratamiento médico (farmacológico + cuidado ojo)
Suelen emplearse corticoesteroides en la fase aguda del tratamiento:
Se inician dentro de las 72 horas posteriores al inicio del cuadro.
Disminuye el tiempo de recuperación y reduce la aparición de sincinesias.
Ante una supuesta parálisis de Bell con parálisis facial completa desde el inicio, acompañada de mucho dolor, estaría indicado el
tratamiento con antivirales por la posibilidad de que se deba a un herpes zóster.
Fundamental
el cuidado del ojo:
Fundamental para evitar lesiones en la córnea (+ riesgo de sequedad y abrasión por menor producción de lágrimas).
Se suelen utilizar gotas lubricantes.
Empleo de parche nocturno.
Si hay complicaciones:
oftalmología
8.2. Intervención logopédica
Las principales alteraciones de la PF pueden comprometer la masticación, la deglución, la succión, la articulación del habla y la expresión facial.
Habla:
Alteración del buccinador y orbicular de la boca.
Alteración de los fonemas bilabiales y labiodentales.
(La /p/, /b/ /f/, les suele costar porque no pueden realizar un buen sellado labial.)
Deglución:
Reducción en la fuerza del cierre labial.
Dificultades para retener líquido y estasis de alimento en vestíbulo oral del lado afectado.
Disminución salivar y parálisis de estilohideo y vientre posterior del digástrico.
Atragantamientos y dificultades en la deglución de sólidos.
Masticación:
Dificultades masticatorias en lado paralizado.
Ciclos masticatorios lentos e inconsistentes.
Se realizan distintos tipos de ejercicios para intentar restablecer el equilibrio de la musculatura orofacial:
Movilizaciones pasivas (realizadas por el terapeuta):
Estrategias facilitadoras de la recuperación de la fuerza y del movimiento muscular.
Mediante la estimulación de los receptores subcutáneos y neuromusculares se generan respuestas involuntarias que favorecen la recuperación sonsorial y motora de la musculatura.
Se estimulan estos puntos antes de comenzar con los ejercicios activos. Favorecen la recuperación y la activación del músculo.
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Estimulación de puntos motores.
Ejercicios activos:
Ejercicios isométricos:
Ejercicio estático.
Con pocas repeticiones y aumento de tiempo de contracción (recuperación de fuerza y tono muscular)
Ejercicios isocinéticos:
Ejercicio dinámico.
El músculo recibe fuerza contraria a su contracción (contra-resistencia) (recuperación de la fuerza).
Ejercicios isotónicos:
Ejercicio dinámico.
Realizar repeticiones rápidas (aumento de movilidad muscular)
Para favorecer la percepción de los movimientos hay que realizar ejercicios frente al espejo. Este feedback ha de retirarse gradualmente para favorecer la propiocepción del control del moviemiento.
También puede aplicarse:
Termoterapia:
Aplicar calor para conseguir relajamiento muscular en la hiemicara sana.
Promueve el aumento de circulación local, aumenta la extensibilidad de tejidos blandos.
Crioterapia:
Aplicar frío en puntos motores para aumentar la contracción muscular. (Aplicación del frío en dirección al movimiento.)
Normalmente en las PF se pasa por diferentes fases:
8.2.1. Fase flácida:
Es la fase inicial, se caracteriza por la hipotonía general.
Poca o ninguna movilidad muscular Se trata de intentar activarla.
Crioterapia:
a cada músculo siguiendo la dirección de la contracción del músculo.
Deslizamiento:
con los dedos en dirección a la contracción.
Vibrador:
fuerte e intermitente en dirección a la contracción.
Tapping:
pequeños golpes con las yemas para dar aporte sanguíneo.
Para evitar la atrofia de la musculatura se solicita al paciente que realice un movimiento de manera bilateral
(activo isométrico).
Como en esta fase hay poca actividad muscular, el logopeda realiza una maniobra pasiva en sentido a la contracción de la musculatura para ayudar a conseguir el movimiento. La ayuda disminuirá a medida que vaya recuperándose el músculo.
Si se le pide al paciente que eleve ambas cejas y vemos que la parte afectada no puede realizar el movimiento, se le ayuda con una maniobra pasiva a realizarlo en dirección a la contracción (en la misma dirección de la otra ceja de manera simétrica). A medida que el paciente vaya mejorando, esta ayuda se irá disminuyendo. Esto se realiza en la fase inicial. Es importante trabajar cada músculo de manera aislada. Si se le pide que eleve las cejas, solo las cejas y no se compense el movimiento con otros músculos.
Hacer énfasis en realizarlos de manera simétrica con respecto al lado sano.
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Además, el logopeda realizará también maniobras pasivas en sentido contrario a la contracción muscular (origen-inserción) para relajar el lado sano ya que está haciendo mucho esfuerzo para intentar compensar la falta de movimiento del lado afecto.
Se puede usar vibrador de manera continua y floja (mismo sentido)
8.2.2. Fase de recuperación del movimiento:
La musculatura va recuperándose
, aumentando el tono y el rango de movimiento de la musculatura. (No todos los músculos se van a encontrar en la misma fase de recuperación.)
Se caracteriza porque se está recuperando el movimiento:
Predominan los ejercicios activos isotónicos:
mejoran con el estiramiento y acortamiento de fibras musculares (movimiento)
Fundamental en esta fase el
uso del espejo (biofeedback).
El número de repeticiones de cada movimiento estará relacionado con la fatiga del músculo.
A medida que va recuperando (y no hay sincinesias), se introducen ejercicios isocinéticos (contraresistencia):
fuerza.
Se busca simetría con el lado sano.
Evitar fatiga
Se trabaja cada músculo de manera aislada.
Evitar movimientos exagerados que involucren toda la musculatura facial.
Los ejercicios se realizan una a dos veces al día, parando cuando se observa signos de fatiga.
Si el lado sano está cargado, seguir realizando masajes.
Ejercicios activos isotónicos:
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8.2.3. Fase de secuelas:
Caracterizada por la presencia de sincinesias e hipertonía.
Si no se ha producido la regeneración correcta en un periodo de 3 meses, puede producirse una reinervación aberrante del músculo dando lugar a sincinesias o contracturas (25-65% de los casos)
Sincinesias
: movimiento no intencionado de la parte inferior de la cara (boca) durante el movimiento voluntario de la parte superior de la misma (guiño o parpadeo); así como, movimiento involuntario de parpadeo al mover la boca voluntariamente.
Los músculos responsables deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para inhibirlos.
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Contractura:
estado de rigidez o de contracción permanente, involuntaria y duradera.
Es necesario utilizar técnicas de relajación muscular (lado afecto)
Se puede emplear calor húmedo en el lado afecto (5 minutos).
Realizar ejercicios que estiren la musculatura de manera pasiva.
Se puede usar vibrador de manera continua y floja.
8.2.4. Imaginería motora
Es la habilidad cognitiva de generar imágenes motoras sin realizarlas físicamente.
Diversas investigaciones han demostrado que este proceso cerebral produce una activación cortical similar a la que se produce con la planificación y ejecución del movimiento.
Imaginar una situación que te genere una emoción (con la expresión facial asociada) y posteriormente visualizar mentalmente dicho movimiento muscular.
8.2.5. Electroestimulación
Existe mucha controversia en su aplicación:
Quienes apoyan la electroestimulación:
se estimula el punto motor del músculo (no el nervio). Se debe utilizar corrientes de baja frecuencia. Electrodos de pequeño calibre.
Quienes rechazan la electroestimulación:
musculatura facial mal delimitada, con unidades motoras pequeñas. La contracción aislada es prácticamente imposible. Muchos estudios indican que favorecen la organización anómala del nervio y por tanto la aparición de sincinesias y espasmos.
8.2.6. Kinesiotapping
El vendaje proporciona a la piel un aumento sensitivo y a través del arco-reflejo, existe una respuesta motora. Tiene
diversas funciones:
Normalización de la función del músculo.
Mejora la circulación de la sangre y de la linfa.
recupera los desajustes de las articulaciones y mejora la propiocepción.
Alivia el dolor.
Si se coloca de origen a inserción la función es tonificar.
Si su aplicación es de inserción a origen se obtiene relafación.
La técnica más usada en PF es la técnica en "I"
en musculatura cigomática y músculo frontal, con tensión variada con punto fijo en origen muscular.
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8.3. Intervención quirúrgica
Si la recuperación facial no es completa pueden emplearse diversas
técnicas quirúrgicas.
Reparación directa o neurorrafia del nervio facial:
cuando hay una lesión directa del nervio facial que produce un déficit funcional.
Injertos de nervio y neurotización de músculos faciales
: los músculos faciales se encuentran vitales y se realizan injertos de nervio para reparar ramas lesionadas. Estos injertos de nervio se pueden conectar al nervio facial del mismo lado, al contralateral o a otros nervios motores. (Ingertos de nervio: coger parte del nervio para reparar la parte lesionada, del mismo nervio o de otro nervio distinto.)
Cirugía de reanimación facial o reanimación de la sonrisa:
indicada cuando los músculos afectados ya no tienen la capacidad de producir una sonrisa simétrica con desplazamiento de la comisura de la boca y marca del surco nasogeniano.
Toxina botulínica (botox):
no es una técnica quirúrgica pero es una alternativa muy usada ante la presencia de sincinesias. El efecto tiene una duración de 6 meses, costoso a largo plazo.
