Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Blunt abdominal injury การบาดเจ็บในช่องท้องแบบแรงกระแทก, Case, Case, Case…
Blunt abdominal injury
การบาดเจ็บในช่องท้องแบบแรงกระแทก
พยาธิสภาพ
การบาดเจ็บเกิดได้ตั้งแต่ผนังหน้าท้องเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ไขมัน กล้ามเนื้อ และเยื่อบุภายใน การบาดเจ็บมีตั้งแต่เล็กน้อยฟกช้ำทั่วไปจนรุนแรง เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ ผู้ขับรถถูกพวงมาลัยอัดอย่างแรงถูกทับร่างกาย ส่วนใหญ่มักบาดเจ็บที่ตับ ม้ามเพราะอวัยวะที่มีขนาดใหญ่ตั้งอยู่ด้านหน้าช่องท้อง หรืออาจมีการบาดเจ็บของระบบทางเดินหายใจร่วมด้วย การตกจากที่สูทำให้ร่างกายกระแทกกับวัตถุที่อยู่นิ่งอย่างรุนแรงทำให้อวัยวะในช่องท้องแตกหรือฉีกขาดเนื่องจากมีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และมักมีอวัยวะส่วนอื่นของร่างกายบาดเจ็บร่วมด้วย การบาดเจ็บในลักษณะนี้อวัยวะในช่องท้องจะได้รับอันตรายอย่างรุนแรงมักเป็นอันตรายต่อชีวิตเนื่องจากวินิจฉัยได้ยาก
หมายถึง
การได้รับบาดเจ็บภายในช่องท้องชนิดไม่มีบาดแผลฉีกขาด ที่เกิดจากการได้รับแรงกระแทกหรือแรงกด ได้แก่ จากอุบัติเหตุรถชน วัตถุน้ำหนักมากหล่นทับ ถูกกระทืบ ถูกตี และตกจากที่สูง
CC: 30นาทีก่อนมาโรงพยาบาลประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ มีสติสามารถจำเหตุการณ์ได้
กลไกการเกิด
ได้รับแรงกระแทกจากการเกิดอุบัติเหตุหรือจากปัจจัยอื่นๆ
เสี่ยงต่อการทำงานของอวัยวะภายในล้มเหลวจากการได้รับแรงกระแทก
SD: ผู้ป่วยบอกว่า “ปวดจุกทั่วท้องหลังจากประสบอุบัติเหตุ”
OD: CT SCAN:พบเลือดออกในช่องท้อง แต่ไม่ทราบตำแหน่ง
ส่วนของร่างกายได้รับแรงกระแทกคือบริเวรท้อง
อวัยวะที่ถูกแรงกระแทกเกิดความเสียหายภายใน
อาจจะทำให้อวัยวะแตก หรือสูญเสียการทำงาน
ทำให้เกิดภาวะเลือดออกในช่องท้อง
เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดเนื่องจากมีการบาดเจ็บในช่องท้อง
SD:
OD: จากการตรวจร่างกาย บริเวณหน้าท้อง soft,tenderness generalized
14/12/65 Hct.26%
15/12/65 Hct.32%
ทำให้มีอาการปวด
ปวดเนื่องจาก ได้รับการบาดเจ็บที่ช่องท้อง
SD: ผู้ป่วยบอกว่า”ปวดท้องเวลาขยับตัวและปวดเป็นช่วงๆ”
OD: pian score 8-9คะแนน
เลือดที่ออกภายในช่องท้องไปดันปอด ทำให้พื้นที่แลกเปลี่ยนแก๊สได้น้อยลง ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ทำให้เกิดการหายใจล้มเหลวได้ (Respiratory failure)
ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบไม่สามารถหายใจเองได้ on mask with bag 10LPM
เสี่ยงต่อระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเนื่องจากมีภาวะเลือดออกในช่องท้อง และการหักของกระดูดซี่โครง
SD:ผู้ป่วยบอกว่า “หายใจไม่ออก เวลาขยับตัวและเวลาพูดจะเหนื่อย”
OD: ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุรถยนต์ชนเสาไฟฟ้า
CTพบเลือดออกในช่องท้อง
ได้รับบาดเจ็บ บริเวณท้อง กดเจ็บแบบทั่วท้อง บาดเจ็บบริเวณ C-spine
CXR13/12/65 พบ Fx Lt. 8th no hemothorax &pneumothorax
CxR 15/12/65 พบplural effusion
อวัยวะสำคัญที่มักได้รับการบาดเจ็บช่อง
ท้องชนิดไม่มีแผลทะลุ
ม้าม (spleen)
พบได้มากที่สุด
สาเหตุ: อุบัติเหตุทางจราจร การเล่นกีฬา และการพลัดตกจากที่สูง
ลักษณะอาการทางคลินิก: มีอาการปวดท้องทั่วๆ ไป อาการของ เยื่อบุช่องท้อง อักเสบ และความดันโลหิตต่ำ
การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา: การทำ CTscan ลักษณะที่พบ ได้แก่ รอยฉีกขาดของม้าม (lacerations)บริเวณของม้ามที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง (non- perfused region) ว่ามีการรั่วของสารทึบรังสีบริเวณม้าม (contrast extravasation) สารทึบรังสีในตัวม้าม(intrasplenic collection of contrast material, "contrast blush") ก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้าม (subcapsular hematoma) ลักษณะเป็นรูปคล้ายรูปวงรีหรือพบก้อนเลือดบริเวณม้าม (intraparenchymal hematoma of spleen) การตรวจพบ เลือดในเยื่อบุช่องท้อง (hemoperitoneum)
ตับ (liver)
สาเหตุ: อุบัติเหตุทางจราจร อุบัติเหตุจากการเล่นกีฬาและ การ
พลัดตกจากที่สูง
การบาดเจ็บของตับ (Liver Injury): การบาดเจ็บของตับนั้นพบได้บ่อยอันดับสองรอง จากม้าม และเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของการบาดเจ็บ ของช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะลุเนื่องจากตับมีเส้นเลือดสำคัญ เช่น inferior vena cava (IVC),hepatic vein, hepatic artery และ portal vein
ไต (kidney)
การบาดเจ็บของไต (Kidney injury)การบาดเจ็บของไตพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของช่องท้องและร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยบาดเจ็บของช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะล
สาเหตุ: เกิดจากการกระแทกอย่างรุนแรงบริเวณไต ซึ่งอาจเป็นการกระแทกโดยตรงหรือการตกจากที่สูง
ลักษณะอาการทางคลินิค : พบว่ามีการปวดท้องบริเวณสีข้างหรือปัสสาวะออกมาเป็นเลือด แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะปัสสาวะเป็นเลือดและการบาดเจ็บของไตอย่างชัดเจน
On foley’s catheter ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดออก
ตับอ่อน (pancrease)
การบาดเจ็บของตับอ่อน (Pancreatic injury):การบาดเจ็บของตับอ่อนพบได้ประมาณน้อยกว่าร้อยละ5 ของผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของช่องท้องเนื่องจากตับอ่อนเป็นอวัยวะที่อยู่ในบริเวณ retroperitoneum
สาเหตุ: เกิดจากการกระแทกอย่างรุนแรงบริเวณตับอ่อนซึ่งอาจเป็นการกระแทก โดยตรงหรือ deceleration injuryบ่อยครั้งที่มักพบร่วมกับการบาดเจ็บกับอวัยวะข้างเคียงตับ ม้ามกระเพาะอาหาร และไต เป็นต้น ร้อยละ 65 มักจะเป็นการบาดเจ็บของ body ของตับอ่อน มักจะพบในเด็กหรือวัยรุ่นเนื่องจากมีชั้นไขมันรอบตับอ่อนน้อย
ลักษณะทางคลินิก โดยส่วนใหญ่อาการและอาการแสดงมักไม่ชัดเจนในช่วงแรกและอาการมักจะชัดเจนมากขึ้นจากการที่มีภาวะแทรกซ้อนของการบาดเจ็บของตับอ่อนลักษณะที่อาจทำให้สงสัยการบาดเจ็บของตับอ่อนคือ ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ ระดับเม็ดเลือดขาวในเลือดสูงและระดับสาร amylaseสูง
การวินิจฉัย
Plain film abdomen supine, upright หรือ เพิ่ม chest upright (กรณีมี CXR ด้วยเรียก acute abdomen series) ปัจจุบันใช้น้อยลงอย่างมาก เนื่องจากความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยโรคต่ำและในปัจจุบันมี CT Scan เข้ามาแทนที่ซึ่งจะบอกการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในได้ดีกว่า นอกจากนี้ในผู้ป่วยบาดเจ็บแบบแทงทะลุ การส่ง film abdomen AP, Lateral ช่วยในเราคะเนวิถีกระสุนดังกล่าวไว้ข้างต้นได้
FAST (Focussed assessment sonography in trauma patient) เป็นการทำอุลตร้าซาวนด์เพื่อตรวจภาวะมีเลือดออกช่องท้องและเยื่อหุ้มหัวใจ ใช้กับผู้ป่ วยบาดเจ็บช่องท้องแบบกระแทก เพื่อยืนยันว่ามีการตกเลือดในช่องท้องจริงในกรณีได้ผลบวก FAST positive อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้อง (Exploratory laparotomy) หรือจะพิจารณาให้การรักษาแนวใหม่ด้วยการไม่ผ่าตัด (Non operative management) โดยติดตามคนไข้เป็นระยะๆ
13/12/65 At ER FAST :positive at hepatorenal
Computerized tomography (CT scan ) abdomenเป็นการตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่มีความละเอียดสูง สามารถบ่งบอกพยาธิสภาพของการบาดเจ็บในช่องท้องได้เป็นอย่างดีทั้งการบาดเจ็บต่ออวัยวะในเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะที่อยู่หลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal injury) ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่ปกติ
CT whole abdomen : fluid collection in perihapatic &perisplenic area with out extravasation no free air in peritoneum
Diagnostic peritoneal lavage (DPL) เป็นการใส่สายยางลงไปในเยื่อบุช่องท้องที่ cul-de-sac แล้วดูดได้เลือดเกิน 10 มล.หรือใส่น้ำเกลือลงไปละลายในperitoneal cavity แล้วนำน้ำนั้นออกมาตรวจ ถ้พบrbc > 100,000/ มล. wbc> 500/ มล. Amylase > 175 iu/ dl ย้อม gram stain พบเชื้อแบคที่เรีย หรือพบเศษอาหารหรือน้ำดีปนออกมา เหล่านี้แปลว่าให้ผลบวกสามารถนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้องเพื่อรักษาต่อไป
Local wound exploration (LWE) ใช้ตรวจความลึกของแผลถูกมีดแทงบริเวณช่องท้องด้านหน้าเท่านั้นถ้าให้ผลลบคือไม่เข้าช่องท้องสามารถทำการเย็บแผลและให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ถ้าผลบวกให้พิจารณาทางเลือกในการรักษาต่อไป เช่นทำ CTหรือ DPL หรือดูอาการและตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะ (serialphysical examination) โดยพิจารณาตามความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและคำนึงถึงศักยภาพของโรงพยาบาล
Serial physical examination (serial PE) เป็นการตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะๆเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และความรุนแรงของภาวะเลือดออกจากอวัยวะในช่องท้อง รวมทั้งติดตามอาการและอาการแสดงของการอักเสบเยื่อบุช่องท้อง(peritonitis) ที่อาจเกิดขึ้นภายหลังว่ามีหรือไม่ ใช้ในกรณีพิจารณาตัดสินใจเลือกรักษาผู้ป่วยแบบไม่ผ่าตัดโดยถ้าภายหลังพบภาวะผิดปรกติ สามารถทำการเปลี่ยนแผนการรักษาผู้ป่วยเป็นแบบผ่าตัดได้
ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องที่มีภาวะไหลเวียนเลือดอยู่ในเกณฑ์ปรกติ และไม่มีภาวที่บ่งชี้จากการตรวจและข้อมูลทางคลินิกว่ามีความจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดและสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้จากข้อมูลทางคลินิกในการผ่าตัดไม่มีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมใดๆให้ทำการผ่าตัดได้เลยทันทีได้แก่
1.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องจากแรงกระแทก (blunt abdomen) ที่เสียเลือดมากในช่องท้อง จนสัญญาณชีพผิดปกติอยู่ในภาวะช็อคซึ่งกรณีนี้อาจทำ FAST หรือ DPL เพื่อยืนยันการเสียเลือดในช่อง
2.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องแบบทะลุ (penetrating abdominal injury) ที่มีสัญญาณชีพผิดปกติอยู่ในภาวะช็อคและมีลักษณะชัดเจนที่อธิบายได้ว่ามีการเสียเลือดในช่องท้อง
3.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องที่มีอาการและอาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องแบบกระจาย (generalized peritonitis)อย่างชัดเจน ทั้งการบาดเจ็บแบบกระแทก และการบาดเจ็บแบบทะลุ
4.ผู้ป่วยบาดเจ็บจากช่องท้องแบบทะลุที่มีอวัยวะในช่องท้องยื่นโผล่ออกมาทางบาดแผลหน้าท้อง
5.ผู้ป่วยถูกกระสุนปืนยิงหรือถูกสะเก็ดระเบิดที่มีวิถีกระสุนหรืออาวุธทะลุผ่านเข้าช่องท้อง
การรักษา
รักษาแบบผ่าตัด
กาเปิดช่องท้อง (Exploratory Laparotomy
การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ดังนี้
1.ตรวจพบพยาธิสภาพจากการทำ CT scan
Pt.รักษาโดยไม่ผ่าตัดเนื่องจาก ผลCT scan ไม่พบบริเวณเลือกออกอย่างชัดเจน ดูแลแบบประคับประคอง ดูแลให้เลือดและยาตามแผนการรักษา
2.ผู้ป่วยมี Hemodynamic stable มีความดันเลือดและชีพจรอยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ไม่มี Generalized peritonitis
4.ไม่มี Hollow viscus injury โดยทราบจาก การตรวจร่างกายและทำ CT scan
5.อยู่ในสถานที่ที่สามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง
6.มีห้องผ่าตัดพร้อมจะทำการผ่าตัดฉุกเฉินได้ตลอด 24 ชั่ว โมง
Case
Case
Case
Case
Case
Case
Case
Case
Case
Case