Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคระบบต่อมไร้ท่อ ENDOCRINE - Coggle Diagram
โรคระบบต่อมไร้ท่อ
ENDOCRINE
🐳 Cushing’s syndrome
🦭 การวินิจฉัย
อาการแสดง
หิวบ่อย กินจุ ใบหน้าอ้วนกลม น้ำหนักเพิ่ม
อ้วนขึ้น โดยเฉพาะส่วนกลางลำตัว เช่น บริเวณไหปลาร้า ลำตัวส่วนบน พุง แต่แขนขาลีบ
มีก้อนไขมันสะสม โดยเฉพาะที่ใบหน้า ส่วนกลางลำตัว หลังส่วนบนหรือช่วงระหว่างบ่า
ปัสสาวะมากและปัสสาวะบ่อย
นอนไม่หลับ
ตรวจปัสสาวะ โดยเก็บตัวอย่างปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจระดับฮอร์โมนคอร์ติซอล
ตรวจเลือด โดยการนำตัวอย่างเลือดของผู้ป่วยไปวิเคราะห์ระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลในห้องปฏิบัติการ
ตรวจน้ำลาย เพื่อดูระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลในน้ำลาย ซึ่งจะทำการตรวจในเวลากลางคืน เพราะโดยปกติ ระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลจะลดลงในช่วงเย็นเป็นต้นไป
ตรวจภาพถ่าย ด้วยการทำซีที สแกน (Computerized Tomography: CT Scan) หรือเอ็มอาร์ไอ สแกน (Magnetic Resonance Imaging: MRI Scan) เพื่อตรวจหาความผิดปกติของต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต
🦭 การรักษา
การลดหรือหยุดใช้ยาสเตียรอยด์ แพทย์จะตรวจสอบว่าควรหยุดใช้ยาหรือควรลดปริมาณการใช้ยาลงหรือไม่ รวมไปถึงสั่งยาตัวใหม่ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
การผ่าตัดเนื้องอกออก ในกรณีที่มีเนื้องอกเป็นสาเหตุ เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง เนื้องอกต่อมหมวกไต เนื้องอกตับอ่อนหรือปอด
การใช้ยารักษา ใช้เพื่อควบคุมการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลในร่างกาย ในกรณีที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดและฉายรังสีได้
การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น ให้ยารักษาโรคเบาหวานเมื่อมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง หรือให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อมีความดันโลหิตสูง
การฉายรังสี อาจใช้วิธีนี้เมื่อไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดเนื้องอกได้
🦭 สาเหตุ
สาเหตุที่พบบ่อยของ Cushing Syndrome คือ การใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในปริมาณมากและใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน เช่น ยาเพรดนิโซน
ร่างกายมีระดับฮอร์โมนคอร์ติซอล (Cortisol) สูง โดยฮอร์โมนคอร์ติซอลนั้นผลิตจากต่อมหมวกไต ทำหน้าที่ควบคุมความดันโลหิต ระบบหัวใจและหลอดเลือด ลดการตอบสนองต่อการอักเสบในระบบภูมิคุ้มกัน แปลงไขมัน โปรตีน และคาร์โบไฮเดรตให้เป็นพลังงาน สร้างความสมดุลให้กับอินซูลิน และเกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อความเครียด
สาเหตุอื่น ๆ
มีความเครียดสูง เช่น ความเครียดจากการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ การผ่าตัด การตั้งครรภ์ หรือนักกีฬาที่เครียดจากการฝึกฝนอย่างหนัก
ภาวะซึมเศร้า หรือเป็นโรคแพนิค
ภาวะขาดสารอาหาร
ดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป อาจทำให้ร่างกายผลิตฮอรโมนคอร์ติซอลออกมามาก โดยระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลจะลดลงเป็นปกติเมื่อหยุดดื่ม
เกิดความผิดปกติ หรือมีเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต
เนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง ทำให้ต่อมใต้สมองผลิตฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคทรอพิก (Adrenocorticotropic hormone) ออกมามากเกินไป จนทำให้เกิด Cushing Syndrome
เกิดเนื้องอกในปอด ต่อมไร้ท่อหรือต่อมไทรอยด์ และตับอ่อน
กรรมพันธุ์ เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยมาก
🦭 การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
แนะนำให้ใช้มือประคองแผลผ่าตัดในขณะเคลื่อนไหวร่างกาย
แนะนำวิธีเตรียมตัวก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด
พูดคุย อธิบายเกี่ยวกับควมเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ ผลดีและผลเสียของการผ่าตัดหรือการใช้ยา
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภนาการ ไม่ควรข้ามมื้อเช้า
เพิ่มการำกิจกรรมหรือออกกำลังกายช้าๆสม่ำเสมอและพักผ่อนให้เพียงพอ
🫐 การใช้ยา RDU
(การใช้ยา
อย่างสมเหตุผล)
🥕 สมรรถนะของพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
สามารถสื่อสารเพื่อให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจในการใช้ยา
บริหารยาตามการสั่งยาได้อย่างถูกต้อง
สามารถร่วมพิจารณาการเลือกใช้ยาได้อย่างเหมาะสม
สามารถให้ข้อมูลที่จำเป็นต่อการใช้ยาได้อย่างพอเพียง
สามารถประเมินปัญหาผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา
🥕 บทบาทพยาบาลกับการใช้ยา
ผู้จัดการรายกรณี
ผู้ติดตามประเมินผลลัพธ์
การเป็นผู้เฝ้าระวังและประเมินอันตรายในระยะแรก
ผู้พัฒนานวัตกรรม
การเป็นผู้ประเมิน
อธิบายและแนะนำการใช้ยา เน้นให้เห็นถึงอันตรายของการใช้ยาไม่ถูกต้อง
🥕 พยาบาลกับการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสี่ยง
มีประสิทธิผลจริง
การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้
มีราคาเหมาะสม คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
วิธีการใช้ยาและความถี่ถูกต้องเหมาะสม
ผู้รับบริการให้การยอมรับ
🥕 ขอบเขตความรับผิดชอบของพยาบาลในการบริหารยา
3.การกระทำตามที่กำหนดไว้ในการรักษา
1.การสอนการแนะนำและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย
2.การกระทำต่อร่างกายและจิตใจเพื่อบรรเทาอาการของโรค
4.การช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษา
🥕1.RDU hospital การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในโรงพยาบาล
🥕2.RDU education การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในโรงเรียน
🥕3.Good government in drug system การใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ในระบบประชาชน
🥕4.RDU in Thai citizen การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในด้านผู้ผลิตยา
🥕 กระบวนการพยาบาลในการใช้ยา
การวางแผนการพยาบาล
🔆 ตั้งวัตถุประสงค์และพัฒนาแผนการสอน
การนำแผนการพยาบาลไปใช้
🔆 ควรสอนผู้ป่วยและครอบครัวในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
🔆 เช่น ขาดความรู้เกี่ยวกับยา ไม่ตระหนักในการรับประทานยา
การประเมินผล
🔆 นัดมาตรวจตามนัด ว่ามีการใช้ยาถูกต้องหรือไม่
ประเมินปัญหา
🔆 รวบรวมข้อมูลทั้งหมดของผู้ป่วยและตวามร่วมมือของผู้ป่วยที่รับประทานยา
🥕 กรอบแนวคิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ข้อบ่งชี้ (Indication) ใช้ยาเมื่อมีความจำเป็น (เกิดประโยชน์มากกว่าโทษ)
ความเสี่ยง (Risk) คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักมีประโยชน์มากกว่าโทษ และไม่มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วย
ค่าใช้จ่าย (Cost) ใช้ยาอย่างพอเพียงและคุ้มค่า
ประสิทธิผล (Efficacy) ยานั้นเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง โดยอาจพิจารณาจาก
กลไกการออกฤทธิ์
มีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนเพียงพอ
ประโยชน์แตกต่างจากยาหลอกและมีความหมายทางคลินิก
องค์ประกอบอื่น ๆ ที่จำเป็น (Other considerations) รอบรู้ รอบคอบ ระมัดระวัง รับผิดชอบและใช้ยาอย่างเป็นขั้นตอนตามมาตรฐานทางวิชาการ
วิธีให้ยา (Method of administration)
ตรวจสอบวิธีการให้ยารับประทานอย่างถูกต้อง
ความถี่ในการให้ยา
ขนาดยา (Dose) ใช้ยาถูกขนาด
การยอมรับของผู้ป่วยและความสะดวกในการใช้ยา (Patient compliance)
ระยะเวลาในการให้ยา (Duration of treatment)
ใช้ยาในระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม ไม่นานหรือสั้นเกินไป
ย้ำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการใช้ยาให้ครบระยะเวลาของการรักษา เช่น ผู้ป่วยวัณโรค
💐 Diabetes mellitus (DM)
โรคเบาหวาน
🌿 การวินิจฉัย
การตรวจ
การตรวจพบน้ำตาล ขณะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร*
การตรวจพบระดับน้ำตาล 2 ชั่วโมงหลังรับประทานน้ำตาล 75 กรัม มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร*
การตรวจระดับน้ำตาลสะสม (HbA1C) มากกวาหรือเท่ากับ 6.5 %
ในผู้ป่วยที่มีอาการของน้ำตาลสูง ร่วมกับตรวจพบน้ำตาลสูงมากกว่าเท่ากับ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร*
หากผู้ป่วยไม่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจน คือ หิวน้ำมาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยที่ไม่มีสาเหตุ
อาการแสดง
ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย
รับประทานอาหารมากแต่น้ำหนักลด
อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานขึ้นตา ไตวาย และแผลเรื้อรังที่เท้า
อาจมีอาการเลือดเป็นกรดจากน้ำตาลสูงมาก ซึม หายใจหอบ
🌿 การรักษา
โรคเบาหวานประเภทที่ 2 หากเป็นในระยะแรก ๆ สามารถรักษาได้ด้วยการรับประทานอาหารที่เหมาะสม การออกกำลัง และควบคุมน้ำหนัก หากอาการไม่ดีขึ้นแพทย์อาจให้ยาควบคู่ไปด้วยหรือฉีดอินซูลินเข้าไปทดแทนเช่นเดียวกับโรคเบาหวานชนิดที่ 1
การรักษาผู้ป่วยเบาหวานในประเภทที่ 1 จำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนอินซูลินเข้าไปทดแทนในร่างกายด้วยการฉีดยาเป็นหลัก ควบคู่ไปกับการคุมอาหารและออกกำลังกายที่เหมาะสม
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรเข้าฝากครรภ์กับแพทย์ตั้งแต่ในระยะแรก พร้อมทั้งควบคุมอาหารที่รับประทานและออกกำลังกายตามคำแนะนำของแพทย์
ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดแผลเบาหวานขึ้นที่เท้า แพทย์อาจให้ผู้ป่วยใส่อุปกรณ์ป้องกันแผล เช่น รองเท้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน เฝือก หรือผ้าพันแผล หากแผลเริ่มมีลักษณะรุนแรงขึ้น แพทย์อาจวางแผนการรักษาตามเหมาะสม
🌿สาเหตุ
เบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 diabetes)
เกิดจากความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดการทำลายเซลล์เบต้าของตับอ่อน ซึ่งมีหน้าที่ผลิตอินซูลิน มักพบในคนอายุน้อย
เบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 diabetes)
เป็นเบาหวานชนิดที่พบมากที่สุด เกิดจากการดื้อต่ออินซูลิน ร่วมกับการขาดอินซูลิน อาการมักค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน หรือมีไขมันสะสมอวัยวะภายใน (visceral adiposity) เบาหวานชนิดนี้มักพบมากในผู้ใหญ่
เบาหวานชนิดผสม (Hybrid forms of diabetes) ประกอบด้วย
เบาหวานที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (Slowly evolving immune – mediated diabetes)
เบาหวานที่ระบุชนิดชัดเจน (Other specific types)
เบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของยีนที่ควบคุมการทำงานของเซลล์เบต้าของตับอ่อน หรือ การทำงานของอินซูลิน
เบาหวานที่เกิดจากโรคทางต่อมไร้ท่อ เช่น โรคคุชชิ่ง โรคโครเมกะลี
เบาหวานที่เกิดจากยา หรือ สารเคมี เช่น ยาสเตียรอยด์
เบาหวานที่เกิดจากโรคของตับอ่อน
เบาหวานที่เกิดจากการติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมัน
กลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่พบเกี่ยวข้องกับเบาหวาน
เบาหวานที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น ภูมิคุ้มกันต่อตัวรับอินซูลิน
เบาหวานที่ไม่สามารถแยกชนิดได้
ใช้กับเบาหวานที่เพิ่งตรวจพบ จึงยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกชนิดได้
ภาวะน้ำตาลสูงที่ตรวจพบในช่วงระหว่างตั้งครรภ์
เกิดจากระหว่างตั้งครรภ์มีความดื้อของอินซูลินเพิ่มขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่าง ๆ เช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจน ฮอร์โมนเฮชซีจี จากรก เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งมารดาและทารก
🌿 การพยาบาล
สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวาน
สิ่งแวดล้อมในการให้บริการ พยาบาลควรจัดบริการให้ลักษณะที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย
สิ่งแวดล้อมในด้านสื่อ ช่วยให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้ในการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวานได้ ได้แก่ แผ่นพับ เอกสารเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
เป็นที่ปรึกษาและให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง พยาบาลควรให้ความสนใจและติดตามการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยในระยะที่เริ่มปฏิบัติเพื่อช่วยเป็นที่ปรึกษาให้แรงสนับสนุน
การให้ข้อมูลและความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อใช้ในการคิดและวางแผนการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเอง
ให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย การดูแลเท้าและการใช้ยา ผู้ป่วยต้องใช้ทั้งพลังกายและพลังใจที่จะทำให้พฤติกรรมการดูแลตนเองนั้นประสบผลสำเร็จ
🍞 Thyroid& parathyroid CA
🍯 การวินิจฉัย
ผู้ป่วยอาจคลำพบก้อนนูนใต้ผิวหนังบริเวณกึ่งกลางลำคอ ก้อนเคลื่อนขึ้นลงตามการกลืน ในรายที่มีอาการก็จะแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่มีการแพร่กระจาย
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือการตรวจอัลตร้าซาวด์ของต่อมไทรอยด์ ซึ่งการตรวจดังกล่าวจะทำให้สามารถเห็นลักษณะของก้อนที่ละเอียดได้ แพทย์จะใช้ในกรณีที่ผลการเจาะเลือดพบว่าระดับฮอร์โมนในเลือดปกติ
โดยถ้าพบลักษณะของก้อนที่เป็นของแข็ง มีขอบไม่เรียบ มีหินปูนในก้อน มีความสูงมากกว่าความกว้าง มีเส้นเลือดมาเลี้ยงบริเวณก้อนมาก ทำให้แพทย์ต้องสงสัยว่าอาจมีโอกาสเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ได้ และหากพบลักษณะดังกล่าวข้างต้น แพทย์จะแนะนำให้เจาะเอาเซลล์ในก้อนนั้นไปส่งตรวจอย่างละเอียด เพื่อการวินิจฉัยที่แม่นยำต่อไป
การเจาะเลือดตรวจ เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นก้อนที่มีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินกว่าปกติหรือไม่
🍯 การรักษา
การผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดอาจจะรวมไปถึงการผ่าตัดทั้งที่ต่อมไทรอยด์ และการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอ (เฉพาะผู้ป่วยบางรายการที่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองที่คอแล้ว)
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่สำคัญที่ผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์มักจะกังวลเสมอ คือ
ภาวะเสียงแหบจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณกล่องเสียง และ
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำภายหลังการผ่าตัด
การรักษาด้วยเคมีบำบัด หมายถึง การให้ยาซึ่งมีฤทธิ์ทำลายหรือหยุดยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์เนื้อร้าย บางครั้งอาจมีผลทำให้เซลล์ปกติของร่างกายถูกทำลาย ส่งผลให้เกิดอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปากอักเสบ เบื่ออาหาร ภูมิต้านทานต่ำ
🍯 สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ที่เจริญเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วในต่อมไทรอยด์ และพัฒนาเป็นก้อนมะเร็งขึ้นใต้ผิวหนังบริเวณกึ่งกลางลำคอ อาจพบก้อนเดียวหรือหลายก้อน โดยผู้ป่วยอาจมีอาการเสียงแหบ หายใจหรือกลืนลำบาก และเจ็บที่ลำคอ มีอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อยๆ ส่วนหนึ่งตรวจพบโดยบังเอิญในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติอื่นๆ บริเวณคอและช่องอก
🍯 การพยาบาล
ก่อนเข้ารับเคมีบำบัด แนะนำให้ผู้ป่วย
ด้านร่างกาย
รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่
พักผ่อนให้เพียงพอและเพิ่มการนอนพักในช่วงกลางวันอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมงต่อวัน
หากมีโรคประจำตัว เช่น หัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคที่ต้องรับประทานยาเป็นประจำ ต้องแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาทราบ
ด้านจิตใจ
ควรทำอารมณ์และจิตใจให้พร้อมรับการรักษา
ลดความกลัวและความวิตกกังวลลง
มั่นใจในวิทยาการสมัยใหม่ ซึ่งสามารถลดอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
ถ้าท่านรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตนเอง ควรปรึกษาแพทย์และพยาบาล
แนะนำผู้ป่วยหลังการผ่าตัด
ให้ความรู้ผู้ป่วยว่าการที่เข้ารับการผ่าตัดเอาต่อมไทรอยด์ออกทั้งหมด (total thyroidectomy) ต้องรับประทานยาไทรอกซินไปตลอดชีวิต
ผู้ป่วยต้องทำการเจาะเลือดเป็นประจำเพื่อให้แน่ใจว่าฮอร์โมนไทรอกซีนอยู่ในระดับที่ปกติ
ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเอาต่อมไทรอยด์ออกบางส่วน (partial thyroidectomy) แต่ต่อมไทรอยด์ที่เหลือทำงานผิดปกติ จำเป็นต้องรับประทานยาไทรอกซินเช่นกัน
อย่าให้ผ้าปิดแผลเปียกอย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด
ขณะผู้ป่วยรับเคมีบำบัด
สังเกตผิวหนังบริเวณที่ฉีดยา บวม แดง มียารั่วซึม
แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ เพื่อช่วยขับสารเคมีที่อาจตกค้างในร่างกายออกทางปัสสาวะ
ถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ให้ผู้ป่วยแจ้งพยาบาลทันที