ENDOMETRIOSI
patologia caratterizzata dall'impianto di tessuto endometriale in sede ectopica
Ep
molto frequente: 3-15% delle donne in età fertile, ma 5-20% delle pz con dolore pelvico cronico e 20-40% delle pz infertili
età media alla D di 25-30 aa, ma 8 sono di ritardo diagnostico, rara la sintomatologia prima del menarca o dopo la menopausa
FR
classe sociale e razza
classe sociale elevato
etnia bianca
fattori riproduttivi e mestruali
menarca precoce, menopausa tardiva
cicli mestruali brevi
mestruazioni abbondanti
nulliparità
fattori familiari
familiarità per l'endometriosi, malatie AI e malformazioni uterine
EP
solo ipotesi
mestruazione retrograda (sono fisiologici i fenomeni di mestruazione retrograda, ma non si impiantano
metaplasia dell'epitelio di origine celomatica o muelleriana
disseminazione per via ematica o linfatica: gli organi limitrofi sono più coinvolti, ma sono possibili interessamenti anche più distali
alterazioni immunitarie: iperattivazione di NK e mastcellule
familiarità e predisposizione genetica
L
OVAIO
impianti superficiale o cisti cioccolato, visibili tramite ECO transvaginale
oggi si è meno aggressivi e si esegue una resezione cuneiforme ove possibile
LEGAMENTI UTERO-SACRALI e LEGAMENTI LARGHI
sono i legamenti principalmente coinvolti
PERITONEO e CAVO DI DOUGLAS + setto rettovaginale
è la zona più dolorosa, si associa anche a dispareunia. Possibile percezione di noduli endometriosici
SALPINGI
può determinare ostruzione tubarica o creazione di aderenze peritoneali
RETTO O VESCICA
possibili sanguinamenti distrettuali, in certi casi può rendersi necessaria la resezione di parte d'organo
APPENDICE
può mimare appendicite
VAGINA
extrapelvico
AP
MACRO
macchia traslucida marroncino-bluastra. Andrebbe prestato attenzione a non romperla, altrimenti si rischia la disseminazione
può accompagnarsi a fenomeni di fibrosi del parenchima circostante
C
tramite punteggio differenziato dell'American Society of Reproductive Medicine, che valuta la gravità del quadro laparoscopico
4 stadi possibili. Al quarto le aderenze sono tali da dare un quadro di "pelvi congelata"
D
solo la chir può fare D, ECO e RM pongono solo il sospetto
QC
caratteristico per
sede: sintomi dolorosi da distretto interessato
intensità: molto intenso e gestibile coi FANS
durata
relazione col ciclo mestruale: si avverte alla fine delle mestruazioni e durante il ciclo, se invece si avverte in preciclo o durante le mestruazioni pensare a IBS
addome acuto: in caso di rottura di cisti icoccolato, motivo per cui se si ha una cisti di >3-4cm andrebbe asportato
dispareunia
anamnesi accurata per familiarità e caratteristiche dei sintomi
EO: indagare dolorabilità al movimento e presenza di noduli + utero retroverso fisso, ovaie ingrossate, prolasso ovarico in Douglas, tube ingrossate
dosaggio CA125: marker di irritazione peritoneale
eco transvaginale: top per la visualizzazione delle ovaie e dei setti rettovaginali, meno bene per indagare il peritoneo
clisma opaco per impianti intestinali, RM, cistoscopia e laparoscopia
T
in caso di singola lesione asintomatica o pz infertile con endometriosi lieve o minima si può fare ATTESA (comunque si riesce a rimanere incinte)
agire contemporaneamente sul dolore
agire contemporaneamente sulla fertilità
cardini di terapia
MEDICA
FANS: terapia di 1a battuta
progestinici e IUD al levonorgestrel: i progestinici alleviano i sintomi contrastando l'azione degli estrogeni. Le spirali sono top per le pz con endometriomi ovarici o a livello del Douglas
contraccettivi orali: valutarli bene, perché contengono mediamente 10x rispetto alla qtà necessaria alla proliferaizone delle lesioni
agonisti del GnRH: top per le pz in vista della PMA o della chirurgia perché asciugano le lesioni, atrofizzandole. Occhio che in cronico danno i coll della menopausa -> supplementare con pochi estrogeni. Sono dei last resort
gravidanza
danazolo non si usa più - è un simil testosteronico che inibisce la sintesi ormonale a più livelli
CHIRURGIA
obiettivi: identificare l'endometriosi, ripristinare la normale anatomia pelvica, anche per favorire la fertilità (anche asportando tube dilatate che facilita le infezioni), fare toilette (occhi alla recidiva), alleviare il dolore
TECNICA
exeresi di impianti superficiali
adesiolisi
chirurgia tubarica conservativa
chirurgia demolitiva