Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ชายไทย อายุ 44 ปี Dx.IE with Severe AR with Moderate TR, เอกสารอ้างอิง -…

- - - - เพศชาย เกิดวันที่ 11 เดือน พฤษภาคม พ.ศ 2521 อายุ 44 ปี สถานภาพ คู่
      - ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ 226 หมู่ 1 ตำบล บ้านทุ่ม อำเภอ เมืองขอนแก่น จังหวัด ขอนแก่น
      - รายได้ครอบครัวต่อเดือน 30,000-40,000บาท อาชีพ ค้าขาย
      - น้ำหนัก 70 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร
- - - - ผู้ป่วย ผ่าตัด AVR(mechanical valve) with Closure PFO with TEE Anesthesia GA (1/12/65)
        
        On ET-tube 8/22 VCV Mode TV: 450 FIO2:0.4 RR:14 PEEP:5
        
        V/S Stable ผู้ป่วยตื่นดี
        (1/12/65) เวลา 23.00 น.
        
        Wean SIMV,Beradual 1 NB พ่น ทุก 4 hr.,Flumicil(200) 1 ซอง oral tid pc
        
        Extubation tube ได้(2/12/65)เวลา 6.40 น.
        
        ผู้ป่วยตื่นดี รู้ตัว รู้เรื่อง,ABG: Normal,RR18-24 bpm o2 sat 100 %
        
        On Mask with Bag 10 LPM (2/12/65)
        
        On Cannula 5 LPM (2/12/65) เวลา12.50
        
        On Cannula 3 LPM (3/12/65)
        
        1 more item...
        
        หายใจ Room air O2sat 96-98%
        
        -off Beradual NB,Beradual MDI 2 puff q 4-6 hr.(8/12/65)
    - - ผู้ป่วย ผ่าตัด AVR (mechanical valve )with Closure PFO with TEE (1/12/65) มีแผล Sternotomy On Drain 2 สาย,สายที่1 Pericardial Drain,สายที่2 Mediastinal Drain
        
        if Drain Contain 150 cc/hr.,ให้ Protamine 40 mg V,FFP 2 U V
        (1/12/65)
        
        สายที่ 1 Pericardial Drain Contain 20-80 cc/เวรสายที่2 Mediastinal Drain Contain 20-60 cc/เวร
        
        สายที่ 1 Pericardial Drain Contain 0 cc/เวร,สายที่2 Mediastinal Drain Contain 0 cc/เวร
        
        Off Drainทั้ง 2 สาย
        (5/12/65)
      - ผู้ป่วย ผ่าตัด AVR (mechanical valve ) with Closure PFO with TEE (1/12/65) Keep INR (1.5-2.5)
        
        INR 1.27 (2/12/65)
        
        Warfarin(2)1x1 oral hs. (2/12/65)
        
        INR 1.50 (4/12/65)
        
        INR 1.98 (7/12/65)
        
        INR 2.15 (12/12/65)
    - - P/O AVR CBC: WBC15,600 uL (01/12/65)
        
        1/12/65 Off ATB เดิม ให้ -Ceftriaxon 1 gm. V q12 hr.Cloxacillin 1 gm V q 6 hr.
        
        ผู้ป่วยมีไข้ 38-38.1 (03/12/65)
        
        CBC: WBC 21,000 uL (4/12/65) ผล G/S ,C/S in OR NG (3/12/65)
        
        4/12/65 Off ATB เดิม ให้ Tazocin 4.5 g v q 8 hr.
        
        CBC: WBC10,200 uL (07/12/65)
        
        CBC: WBC9900 uL (12/12/65)
    - - ใน OR ผู้ป่วย EKG Show VF
        
        -Defib 20 J x 1 ครั้ง,ให้ Xylocain 100 mg V,On Dobutamin V drip 0.4 mcg/kg/min,On NTG V drip10 mcg/kg/min
        
        EKG Show NSR
        rate 80 100bpm(1/12/65)
        
        -On Dobutamin V drip 1-10mcg/kg/min,On NTG V drip1-10 mcg/kg/min
        
        EKG Show NSR สลับ AF rate 90 -170bpm SBP 148-152 mmHg (2/12/65)
        
        On Cordarone 300 mg V in 1 hr. then Cordarone 300 mg V drip in 6 hr.On Nicardipine 5 mg/hr
        
        SBP 120- 130 mmHgEKG Show NSR สลับAF
        rate 70 -90bpm(2/12/65)
        
        off Dobutamin,off NTG,off Nicardipine,Amlodipine(10)1/2x1 oral pc
        
        EKG Show AF rate 170 -180bpm (3/12/65)
        
        -Lanoxin(0.25)1/2x1 oral pc,On Cordarone 300 mg V in 1 hr. then Cordarone 300 mg V drip in 4-8 hr.
        
        EKG Show AF rate 120 -130bpm (4/12/65)
        
        2 more items...
    - - ABG :K 3.1 mmol/L (1/12/65) 23.00 น.
        
        KCL 20 mEq + NSS 20 ml. V drip in 2 hr.
        
        ABG :K 3.6 mmol/L (2/12/65) 06.40
        
        KCL 10 mEq up to NSS 20 ml. V drip in 2 hr.
        
        EKG AF rate 150-170 ABG :K 3.91 mmol/L
        (2/12/65) 13.30
        
        KCL 10 mEq up to NSS 20 ml. V drip in 2 hr.
        
        ABG :K 3.73 mmol/L (2/12/65) 17.00
        
        KCL 20 mEq up to NSS 20 ml. V drip in 2 hr.
        
        ABG :K 3.66 mmol/L(3/12/65) 6.40
        
        KCL 20 mEq up to NSS 20 ml. V drip in 2 hr.
        
        ABG :K 3.48 mmol/L(3/12/65) 17.20
        
        2 more items...
    - - DTX 219 mg% (1/12/65)23.00 นKeep 80-179 mg%
        
        RI 6 U SC
        
        DTX 224 mg% (2/12/65)06.00 น
        
        RI 6 U SC
        
        DTX 180 mg% (2/12/65)06.00 น
        
        RI 4 U SC
        
        DTX 134 mg% (3/12/65)06.00 น
    - - ผู้ป่วย ผ่าตัด AVR (mechanical valve )with Closure PFO with TEE (1/12/65)
        
        MO 3 mg V q 4 hr.,Paracetamol (500)1tab oral q 4-6 hr. (1-3 ธ.ค.65)
        
        PS 0- 5 คะแนน
        
        MO 3 mg V prn. q 4 hr.(4/12/65)
        
        Pt.บ่นปวดหลัง
        
        Mydocalm 1x3 oral Pc.(8/12/65)
    - - I/O: 2013/2065 Neg. 52(2/12/65)
        
        Lasix(40) 1x2 oral PC
        
        I/O: 2215/3200 Neg.985(5/12/65)
        
        Off Lasix(40)
  - - - ผล Echo Infective endocarditis AV with severe AR. Moderate TR. Preserve LV systolic function.CBC: 15,300 WBC (17/11/65)
        
        17/11/65 Ceftriaxon 2 gm. V OD
        
        H/C x2 ผล Gram positive cocci in pair 1. Streptococcus suis (20/11/65) CBC: WBC14,100 (23/11/65)
        
        24/11/65 ส่ง Consult ID Med - start Pennicillin 400,000U V q 4 hr
        
        H/C x 2 spp . ผลH/C NG(25/11/65)
        
        26/11/65 off vancomycin
        ให้ Ceftriaxon 2 gm. V OD
        
        Repeat CBC: WBC11,700 (27/11/65) CBC: WBC 11,800(29/11/65)
    - - ผู้ป่วย หายใจ เหนื่อย I/O 540 / 300 cc/เวร
        
        Lasix 40 mg V stat (17/11/65) Lasix(40)1x1 oral pc Aldectone(25)1/2x1oral pc
    - - K: 3.35 mmol/L 18/11/65
        
        K: 3.84 mmol/L 19/11/65
        
        E.KCL 30 ml. oral q 3 hr. x 3 dose
    - - BP Drop 92/39 mmHg MAP 52 (19/11/65)
        
        Acetar V load 300 ml.Hold ENP,Lasix,Aldectone
        
        BP หลัง load 93/39 mmHg MAP 49
        
        Levophed(4:250) V 5 cc/hr Titrate Keep MAP 65 (19/11/65)
        
        SBP 130-115 mmHg DBP 66-55mmHg (20/11/65)
        
        Off Levophed (4:250) (20/11/65)
    - - ปวดเอวด้านซ้าย ปวดเวลาขยับ R/O Muscle Strain (18/11/65)
        
        -Tramal(50) 1x3 oral PC,Gabapentin (300) 1x31oral hs.
        
        ปวดมากขึ้น PS 7-8 คะแนน(19/11/65)
        
        -MO 3 mg V prn .q 6 hr. (19-20 พ.ย 65)
- - - - S : ผู้ป่วยบอกปวดแผลผ่าตัดหายใจได้เอง (RR) 18-24 Time/ minute(t/m) Oxygen saturation (O2sat) ปลายนิ้ว = 100% ใน OR on Heart-Lung machine
      - O : ลักษณะการหายใจตื้นเบา ไอขับเสมหะออกได้เล็กน้อย
    - - O: ได้รับยา Warfarin(2)1x1 po hs ผลตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ (วันที่ 2 ธันวาคม 2565) Prothrombin Time (PT) 14.8 seconds, Partial Thromboplastin Time (PTT) 25.4, International Normalized Ratio (INR) 1.24
    - - O : - ปัสสาวะออก Intake 2215 ml Output 3200 ml negative 985 ml/day(5 ธันวาคม 2565)สีเหลืองใส EKG AF rate 120-130 bpm (4 ธันวาคม 2565) K 3.88 mmol/L, Chloride 96 mmol/L, Bicaborngte 27.5 mmol/L (4 ธันวาคม 2565)
    - - O : มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าอก เคย On drain 2 เส้นหลัง post-op (off drain 5 ธันวาคม 2565) WBC 15,600 (1 ธันวาคม 2565) BT 38.0-38.1 องศาเซลเซียส (3 ธันวาคม 2565)
    - - S : - ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผล
      - O : - มีแผลผ่าตัด Mediensternotomy ,Pain score 2-5 คะแนน สีหน้า ท่าทาง ปวด
    - - S : - ผู้ป่วยบอกว่า “ปวดแผลผ่าตัด”
      - O : - ผู้ป่วยนอนบนเตียง ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรม
    - - S : ญาติซักถามถึงอาการบ่อยครั้ง
      - O : ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
    - - S : ผู้ป่วยถามกับพยาบาลว่า “กลับบ้านไปจะสามารถทำกิจวัตรประจำวัน ทำงานได้ตามปกติหรือไม่”
      - O : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดโลหะ (วันที่ 1 ธันวาคม 2565) แพทย์พิจารณาให้พักฟื้นหลังผ่าตัด 3 เดือน