Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

G3P0111 Last 2 ปี GA 33+2 by U/S DX.Previous preterm c preterm labor CC:…

- - - - คนปกติร่างกายจะมี a-globin และ B-globin อยู่ในสัดส่วนที่สมดุลกัน
        
        เมื่อมีความผิดปกติของยีนทำให้การสังเคราะห์a-globin หรือ B-globinลดน้อยยหรอไม่สร้างเลย ทำห้ globin รวมตัวกันเองแล้วตกตะกอนในเม็ดเลือด ทำให้รูปร่างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ ขาดความยืดหยุ่น ผนังถูกทำลายง่าย มีอายุสั้น
        
        ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการซีด ตัวตาเหลือง ตับม้ามโต ทำให้เกิดการเปลี่ยยนแปลงขอองลักษณะกระดูก เช่นรูปใบหน้าเปลี่ยน กระดูกบางหักง่าย
      - ผลกระทบ
        
        ต่อมารดา
        
        มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด ในรายที่มีภาวะ Hb Bart's hydrop fetais มักเกิดภาวะแทรกช้อนคือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์คลอดยากเนื่องจากทารกมีท้องบวมโต และอาจตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        ต่อทารก
        
        เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้ในครรภ์ น้ำหนักน้อย หรือขาดออกชิจนในระยะคลอด และอาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทำให้เป็นโรคหรือเป็นพาหะ
      - การประเมินและการวินิจฉัย
        
        1.ซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว ประวัติโรคเลือดหรื อโรคทางพันธุกรรม อาการและอาการแสดงของโรคโลหิตจาง
        
        2.การตรวจร่างกาย อาจพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวตาเหลือง มีโครงสร้างใบหน้าที่เปลี่ยนแปลงผิดปกติ
        
        3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        3.1 วิธีการตรวจคัดกรอง (screening test)
        
        1.1 การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด a-thalassemia 1 และ p-thalassemia
        
        1) การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular volume, MCV)โดยเครื่องตรวจวิเคราะห์เม็ดเลือดแดงอัตโนมัติ อาศัยหลักการที่ว่าขนาดเม็ดเลือดแดงของคนที่เป็นธาลัสซีเมียจะเล็กกว่าเม็ดเลือดแดงของคนปกติ (microcytic) โดยคนปกติ MCV จะมี80-100 femtoltres (1L) ถ้าเป็นพาหะของ a-thalassemia1 และ/หรือ p-thalassemia ค่า MCVจะน้อยกว่า 80
        
        2) การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular hemoglobin, MCH) โดยใช้เครื่องตรวจวิเคราะห์เม็ดเลือดแดงอัตโนมัติ โดยคนปกติค่า MCH จะมากกว่า 27 picogram (pg) ในขณะที่คนที่เป็นพาหะของ a-thalassemia 1 และ/หรือ B-thalassemiaค่า MCH จะน้อยกว่า 27 pg
        
        3) การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (Osmotic Fragility Test. OFT)เป็นการตรวจดูการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงในสารละลาย hypotonic solution ในคนปกติเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวในสารละลาย hypotonic solution ได้มากกว่า 60% ในเวลา 2 นาที (OFT > 60%)แต่ในคนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวช้ากว่า (OFT < 60%) การทดสอบนี้สามารตรวจพบพาหะของ a-thalassemia และ B-thalassemia3) การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (Osmotic Fragility Test. OFT)เป็นการตรวจดูการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงในสารละลาย hypotonic solution ในคนปกติเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวในสารละลาย hypotonic solution ได้มากกว่า 60% ในเวลา 2 นาที (OFT > 60%)แต่ในคนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวช้ากว่า (OFT < 60%) การทดสอบนี้สามารตรวจพบพาหะของ a-thalassemia และ B-thalassemia
        
        1.2 การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด HbE
        
        1) การทดสอบฮีโมโกลบินไม่เสถียรโดยการตกตะกอนสีด้วยสี DCIP (Dicho-ropheno-indolphemol precipitation: DCIP) ซึ่งสี DCIP จะทำให้โมเลกุลของชิโมโกลบินไม่เสถียรเกิดการสลายตัวและตกตะกอน ใช้ในการตรวจหาฮีโมโกลบินที่ผิดปกติชนิด Hb H และ Hb E โดยจะสามารถตรวจพบได้มากกว่าร้อยละ 95 การแปลผลดูความขุ่นใสของสารละลาย โดยแปลผลว่าเป็นบวกเมื่อสารละลายเป็นสีน้ำเงินขุ่น (มีตะกอนเกิดขึ้น) และแปลผลว่าเป็นลบเมื้อสารละลายเป็นสีน้ำเงินใส
        
        2) KKU-DCIP clear kit เป็นชุดน้ำยาสำเร็จรูป อาศัยหลักการเดียวกับ DCIPแปลผลโดยการดูความขุ่น-ใสของสารละลายเช่นเดียวกับ DCIP
        
        3) HbE screen เป็นการนำเลือดที่ละลายอยู่ใน buffer ผ่านเข้าไปในคอลัมน์ที่บรรจุ DEAL Sephadex แล้วล้างออกด้วย buffer ที่มี pH 8.2 ซึ่งฮีโมโกลบินเกือบทุกชนิดจะถูกจับไว้ในคอลัมน์ แต่ HbE จะไม่ถูกจับไว้ในคอลัมน์แต่จะถูกชะล้างออกมา ทำให้สารละลายที่ออกมาจากคอลัมน์เป็นสีแดงจาง ๆ การแปลผล ดูจากสีของสารละลาย โดยแปลผลว่าเป็น negative (ไม่ได้เป็นพาหะของ HbE) เมื่อสารละลายที่ออกมาจากคอลัมน์จะเป็นสีใส และแปลผลว่า positive (เป็นพาหะของ HbE) เมื่อสารละลายออกมาเป็นสีแดงจาง ๆ
        
        3.2 วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัย (diagnosis test)
        
        3.2. 1 การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin analysis) เป็นการตรวจหาเพื่อจำแนกและวัดปริมาณของฮีโมโกลบินแต่ละชนิดในเลือดซึ่งปริมาณ hemoglobin A2 (HbA2)จะสามารถวินิจฉัยพาหะของ B-thalassemia ได้
        
        3.2.2 การตรวจวิเคราะห์ยืนโดยอาศัยเทคนิค polymerase chain reaction (PCR)สามารถวินิจฉัยผู้ที่เป็นพาหะของ c-thalassemia ได้ ถ้าผล positive แปลผลว่าเป็นพาทะของ atha1และถ้าผล negative แปลผลว่าไม่เป็นพาหะของ a-thal 1
        
        3.2.3 การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin electrophoresis) สามารถตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮิโมโกลบินผิดปกติได้เกือบทุกชนิดและสามารบอก genotypeของผู้ที่เป็นโรคได้ด้วย เช่น HbE, Hb CS เป็นต้น
        
        3.2.4 การตรวจระดับของ serum ferritin เป็นการตรวจวินิจฉัยเพื่อแยกโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็กออกจากโลหิตจางจากธาลัสซีเมีย
      - แนวทางการรักษา
        
        1.การให้ความรู้ คำแนะนำเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดำเนินของโรค การรักษาและการควบคุมป้องกันโรค
        
        2.การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด และรักษาระดับโมโกลบินให้สูงพอที่จะกดไขกระดูกของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ให้สร้างเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
        
        3.การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า 1,000 mg ซึ่งยาที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ที่มีประสิทธิภาพดีและค่อนข้างปลอดภัย คือ Doferoxamineโดยฉีดเข้าใต้ผิวหนังผ่านทาง infusion pump ช้าๆครั้งๆละ 8-10 ชั่วโมงเวลา 5-7 วัน และติดตามผลระดับ serum fernitn ทุก 6 เดือน เพื่อปรับขนาดยาตามความเหมาะสม
        
        4.การตัดม้าม จะทำในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกิดการกดเบียด ซีดมากและเรื้อรัง เกิดภาวะ hypersplanism ทำให้ม้ามทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
        
        การปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่สามารถรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียให้
        หายขาดได้ แต่ไม่สามารถใช้รักษาได้ทุกรายเนื่องจากมีความเสี่ยงจากการรักษา
- - - - 1.ซักถามประวัติความเจ็บป่วยที่เป็นข้อห้ามในการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก หรืออาจทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังให้ยา
      - 2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก
      - 3.ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร และการหายใจ
      - 4.เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดูส่วนประกอบของสารเคมีต่างๆ ในเลือด
      - 5.เตรียมยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 6.อธิบายและให้ข้อมูลเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการให้ยา วิธีการให้ยา ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น จากการให้ยา และวิธีสังเกตอาการแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
      - 7.เตรียมให้ยาสเตียรอยด์ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดของ ทารกในครรภ์
    - - 1.ระยะแรกภายหลังให้ยา ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 10 นาที ถ้ามดลูกหดรัดตัวห่างออกไปคือภายใน 10 นาทีไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ให้ประเมินห่างออกไปเป็นทุก 12 ชั่วโมง และควรประเมินอย่างน้อย 10 นาที
      - 2.กรณีพบว่าภายใน 5 ชั่วโมง ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ให้ประเมินห่างออกไปเป็นทุก 1 ชั่วโมง ตลอดเวลาที่ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกทางหลอดเลือดดำ หรือประเมินห่างออกไปตามความ เหมาะสม
      - 3.กรณีที่มดลูกยังคงหดรัดตัวสม่ำเสมอหรือกลับมามีการหดรัดตัวอีก และจำเป็นต้องปรับปริมาณยาเพิ่มขึ้น ควรพิจารณาประเมินการหดรัดตัวของมดลูกบ่อยขึ้น
      - 4.ประเมินชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตทันทีภายหลังเริ่มให้ยา และทุก 10 นาที ก่อนปรับเพิ่มยา พร้อมทั้งซักถามอาการผิดปกติที่เกิดจากผลข้างเคียงของยา เช่น ใจสั่น มือสั่น หายใจเหนื่อย ร้อนวูบวาบตามใบหน้า เป็นต้น
      - 5.ภายหลังหยุดเพิ่มปริมาณยา พยาบาลประเมินชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตทุก 30 นาที นาน 2 ชั่วโมง
      - 6.ถ้าพบอาการผิดปกติ เช่น ชีพจรเร็วกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท หายใจเร็วมากกว่า 20 ครั้งต่อนาที ควรช่วยเหลือเบื้องต้นโดยการให้ออกซิเจนและรายงานแพทย์เพื่อ พิจารณาปรับลดปริมาณหรือหยุดให้ยาตามความเหมาะสม
      - 7.ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 2 - 1 ชั่วโมง ถ้าพบความผิดปกติเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที หรือช้ากว่า 110 ครั้งต่อนาที ควรช่วยเหลือเบื้องต้นโดย การจัดท่านอนตะแคงซ้าย พร้อมให้ออกซิเจนแก่สตรีตั้งครรภ์ และรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาปรับลด ปริมาณหรือหยุดให้ยาตามความเหมาะสม
      - 8.ดูแลให้นอนพักบนเตียง และช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
      - 9.ตวงปริมาณน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายทุกวัน โดยบันทึกจำนวนปัสสาวะทุกครั้งที่ขับถ่าย กรณีที่ผู้ป่วย คาสายสวนปัสสาวะไว้ ให้ตวงจํานวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
    - - 1.เมื่อมดลูกหยุดหดรัดตัวได้นานครบ 12 ชั่วโมงประเมินความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ การหดรัดตัวของมดลูก อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ และอาการผิดปกติทุก 2-4 ชั่วโมง
- - - - 2.คลอดน้ำหนักตัวน้อยย
      - 3.เจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - 4.พิการแต่กำเนิด
      - 5.พร่องออกซิเจน
      - ทารกคลอดก่อนกำหนด
    - - การพยาบาล
        
        1.แนะนำการป้องกันและหลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้อาการหอบหืดกำเริบ ป้องกันการติดเชื้อ
        
        2.อธิบายเกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตัวเองที่เหมาะสมและการป้องกันภาวะแททรกซ้อน
        
        3.เมื่อมีอาการหอบหือแนะนำใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการหอบหืด กรณีอาการไม่ทุเลาลงภายหลังได้รับยาควรมาพบแพทย์
        
        4.จัดท่า 4.1.จัดท่านอนศรีษะสูง 4.2 ดูแลทางเดินหาใจให้โล่ง 4.3 ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะการหายใจ 4.4 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนทาง nasal 4-5 ลิตร/นาที
- - - - 1.แนะนำให้นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอกลางคืน 6-8 ชั่วโมง กลางวัน 1-2 ชั่วโมงเพื่อลดการให้ออกซิเจนของร่างกายและร่างกายสุขสบายเมื่อพักผ่อนเพียงพอ
      - 2.รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีนและอาหารที่มีโฟลิคสูงเพื่อจะช่วยสร้างเม็ดเลือกแดงเพิ่มมากขึ้น
      - 3.แนะนำให้รับประทานยาferrous fumarate ตามที่แพทยสั่งทานเช้าเย็นเพื่อให้ได้รับธาตุเหล็กเพียงพอ
- - - - ประเมินและบันทึก uterine contraction และ FHS
      - ประเมินทารกในครรภ์ด้วยการ Monitor EFM 20 นาที
      - 3.แนะนำหญิงตั้งครรภ์นับลูกดิ้น
      - 4.ให้คำแนะนำการปฏิบัติตนขณะตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวเป็นหอบหืด
  - - - 1.ดูแลให้ได้รับAdalate 5 mg 2 tab q 4 hr ตามแผนการรักษา วัดสัญญาณชีพก่อนให้ยาโดยเฉพาะ BP และ HR ก่อนให้ยา
        หาก BP<90/60 mmHg HR>120 bpm จะไม่ให้ยา
      - ดูแลและแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักบนเตียง(bed rest) ลดการทำกิจกรรมที่ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์มากที่สุด เช่น การเดินครรภ์มากที่สุด เช่น การเดิน
      - 3.งดการตรวจภายใน
      - 4.แนะนำมารดาให้สังเกตอาการ หากมีอาการท้องแข็งถี่ มากกว่า 2 ครั้งภายใน 10 นาที มีน้ำเดิน หรอมีมูกเลือดให้แจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบ