Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ชื่อผู้ป่วย หญิงไทย อายุ 60 ปี
DX.Acute Decompensated Heart Failure,…
-
การรักษาของเเพทย์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
DTX premet,hr ; keep 80-200 mg%
on RI and such RI scale.
DTX 200-250 mg/dl RI 2 unit sc.
DTX 251-300 mg/dl RI 4 unit sc.
DTX 301-350 mg/dl RI 6 unit sc.
DTX 351-400 mg/dl RI 8 unit
400,<80 ให้ Notify เวลา hs ให้เปลี่ยนใช้ NPH
-
การรักษาของเเพทย์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
- simvastatine (20) 1×1 po hs.
-
การรักษาของเเพทย์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
- losartan (50) 1×2 po hs.
- manidipine (20) 1×1 po hs.
-
กรณีศึกษา
ข้อมูลสนับสนุน
S : “บางวันไม่หิวก็ไม่กินอะ”S : “อยู่บ้านบางวัน สั่นนะ รู้เลยว่าน้ำตาลต่ำ ก็เลยให้ลูกหาข้าวให้กิน”S : “ทองหยิบ ทองหยอด ข้าวเกรียบว่าว ผลไม้ลองกอง ทับทิม สับปะรดแทนข้าว”S : ลูกสาวซื้อมาให้พวกคอฟฟี่ ขนมอบกรอบS : กินหมดแหละ มันเพลิน S : ไม่ออกกำลังกายเนื่องจากเหนื่อยตามองไม่เห็นS : “เข้ารับยาที่คลินิกโรคความดันโลหิตสูง คลินิกโรคเบาหวาน”S : “ตายก็ตาย หายก็หายอยู่เป็นเพื่อนลูก”O : U/D : DM,HT,DLP
O : ไม่รับประทานอาหารที่โรงพยาบาลจัดให้แต่ให้ลูกสาวซื้อเกี๊ยวน้ำมาให้กินO : Glocose 118 mg/dl O : DTX = 144DTX = 147 DTX = 112 DTX =160 DTX = 196 DTX =192
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 5.เสี่ยงต่อการเกิด hyperglycemia และ hyperglycemia เนื่องจากพฤติกรรมการบริโภคไม่เหมาะสม
จุดมุ่งหมาย ป้องกันการเกิดภาวะหมดสติจากการมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำและสูง
เกณฑ์ประเมินผลรับประทานอาหารได้อย่างน้อย 1/2 ถาดและตรงเวลาไม่มีอาการ Hypoglycemiaคือ ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็นกระสับกระส่ายระดับความรู้สึกตัวลดลงไม่มีอาการhyperglycemiaกระหายน้ำมาก ดื่มน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย โดยเฉพาะเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ตามัว เริ่มซึมจนกระทั่งหมดสติหรือบางรายอาจจะมีอาการชักกระตุกร่วมด้วย Vital signs ปกติ FBS ไม่ต่ำกว่า 60 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตรงตามเวลาในปริมาณเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
- สังเกตอาการHypoglycemia และ hyperglycemia
3.สอนให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับ อาการของ Hypoglycemia ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ให้รับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมเร็ว เช่น น้ำหวาน ลูกอมน้ำตาล น้ำผลไม้ที่มีรสหวาน เป็นต้น
- ตรวจวัด Vital signs ทุก4 ชั่วโมง
5.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
DTX premet,hr ; keep 80-200 mg% on
RI and such RI scale. DTX 200-250 mg/dl RI 2 unit sc. DTX 251-300 mg/dl RI 4 unit sc. DTX 301-350 mg/dl RI 6 unit sc. DTX 351-400 mg/dl RI 8 unit >400,<80 ให้ Notify เวลา hs ให้เปลี่ยนใช้ NPH
- ติดตามผลการตรวจ Blood sugar อย่างใกล้ชิด
7.ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการับประทานอาหารที่เหมาะกับโรคและออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับบ้านและย้ำให้ตระหนักถึงความสำคัญของรับประทานยาลดน้ำตาลในเลือดตามการรักษาของแพทย์อย่างเคร่งครัดและรับประทานอาหารให้เพียงพอและตรงเวลาทุกมื้อ
-
-
จากกรณีศึกษา
ข้อมูลสนับสนุน
S : “เหนื่อยมาก หายใจไม่อิ่ม นอนไม่ได้เลย”
S : “นอนราบไม่ได้ต้องนอนพิงหมอนหลายๆใบ”
O : ผู้ป่วยนอนราบไม่ได้
O : มีอาการหายใจตื้น หายใจเหนื่อยหอบ ใช้กล้ามเนื้อหน้าอกในการหายใจ
O : เท้าบวม กดมีรอยบุ๋ม และท้องบวม ท้อง ลักษณะท้องบวมโต หน้าท้องไม่แข็ง มีน้ำในช่องท้อง
O : ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation ทั้ง 2 ข้าง ฟังชัด ที่บริเวณใต้สะบัก
O : เคาะปอดได้เสียงทึบ
O : สัญญาณชีพ T : 36.5 องศาเซลเซียส PR : 104 ครั้ง/นาที RR : 28 ครั้ง/นาที BP : 176/93 mmHg O2 sat 96%
O : CBC ผลทางห้องปฏิบัติการRBC count 4.13 M/uL ↓Hb 11.6 g/dL ↓Hct 34.6 % ↓
O : CXR : interstatal infiltration both lung opacity at both lung clue to sopt tissus
O : EKG ตรวจพบเป็น หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus Tachycardia) ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ST-elevation myocardial infarction (STEMI)บริเวณกล้ามเนื้อขาดเลือด anteroseptal MI
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล1.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน (tissue hypoxia) เนื่องจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดลดลงจากพยาธิสภาพของโรค
จุดมุ่งหมาย ได้รับออกซิเจนเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
ลักษณะหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจลำบาก อัตราการหายใจประมาณ 16- 24 ครั้ง/นาที O2sat = 95-100%ไม่ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ ( Acsessory muscle) ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน (cyanosis) เช่น กระสับกระส่าย สับสน การเปลี่ยนแปลงของสีผิว เขียว ซีด ที่ปลายมือปลายเท้า ฟังปอดไม่ได้ยินเสียงผิดปกติ Rhonchi , crepitation
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่ามีการหายใจเร็วและแรงขึ้นหายใจลำบากหรือใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่อัตราการหายใจและวัดค่า Oxygen saturation
2.สังเกตอาการ cyanosisเช่น กระสับกระส่าย สับสน การเปลี่ยนแปลงของสีผิว เขียว ซีด ที่ปลายมือปลายเท้า ทุก 2 ชั่วโมง และ สังเกตอาการ hypoxiaเช่นผิวหนังซีด หรือเป็นสีเขียวคล้ำ ไอ คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ วิงเวียนหรือปวดศีรษะ มีเหงื่อออกมาก รู้สึกร้อน ๆ หนาว ๆ วูบวาบตามตัว มือเท้าชา
- ประเมิน Lung Sound
- จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง Fowler ‘position
5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ on high flow 30l/m fio2 40 %
6.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา Lasix 80 mg v q 6 hr.*2dose และดูแลจำกัดปริมาณน้ำ 1 ลิตรต่อวัน 7.ดูแลให้ได้รับอาหารควบคุมเฉพาะโรค Soft diet ตามแผนการรักษา8.ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจให้ถูกต้องโดยหายใจเข้าลึกๆ ให้ท้องป่องแล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออกอย่างช้า ๆ จนหมด
-
จากกรณีศึกษา
ข้อมูลสนับสนุน
O : -หอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อคอบ่า ช่วยในการหายใจ
O : สัญญาณชีพ T : 36.5 องศาเซลเซียส PR : 104 ครั้ง/นาที RR : 28 ครั้ง/นาที BP : 176/93 mmHg O2 sat 96%
O : CBC ผลทางห้องปฏิบัติการ Mg+ 1.5 mg/dl Potassium 3.24 mmol/L eGFR 84.2, 74.7, 68.8 ,69.7 Ml/min/1.73 m 90-125
O : EKG ตรวจพบเป็น หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus Tachycardia) ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ST-elevation myocardial infarction (STEMI) บริเวณกล้ามเนื้อขาดเลือด anteroseptal MI
O : (Echocardiogram)Echo SummaryMild concentric LVH.Good overall LV systolic function without RWMA.Grade 2 diastolic dysfunction.Normal RV size and systolic function.Trileaflet AV with no AS / AR.Normal structure and function of mitral valve.No other significant valvular pathology.No sign of pulmonary hypertension.No pericardial effusion.Elevated LV filling pressure
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 3.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง
( ภาวะแทรกซ้อน เช่น สมอง หัวใจ ไต ขาดเลือดไปเลี้ยง )
จุดมุ่งหมาย ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและส่งเสริมให้หัวใจทำงานได้ดีขึ้น
เกณฑ์ประเมินผลเกณฑ์ประเมินผลไม่มีอาการ ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อน มีอาการชาครึ่งซีก อ่อนแรงและหน้าเบี้ยวเวียนศีรษะ การทรงตัวไม่ดี เดินเซ กลืนลำบาก ปวดศีรษะ
กิจกรรมการพยาบาล
- ตรวจวัดสัญญาณชีพ และการทำงานของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ เช่นหัวใจเต้นเร็วไม่สม่ำเสมอมีอาการแน่นหน้าอกหลอดเลือดดำที่คอโป่งพองชีพจรส่วนปลายเบา ผิวหนังซีด ปลายมือปลายเท้า เย็น capillary refill ช้ากว่าปกติ
2.สังเกตุอาการ (Cyanosis) ได้แก่ อาการเหนื่อยหอบ อาการเขียว คล้ำตามริมฝีปาก เล็บมือ ปลายมือปลายเท้า
3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ on high flow 30l/m fio2 40 % 4.ดูแลให้สารน้ำและอิเลกโตรลัยท์ทางหลอดเลือดดำตามการรักษาของแพทย์ 50% mgSo4 8 ml+ NSS 100 ml v drip in 4 hr. (day 1) 50% mgSo4 4 ml+ NSS 100 ml v drip in 4 hr. (day 2,3 ) E.kcl 30 mg po q 6 hr.*2dose และระมัดระวังการเกิดฤทธิ์ข้างเคียงของยาหน้าแดง เหงื่อออก ความดันต่ำ (ให้ยาเร็ว) หัวใจเต้นช้า ท้องเสีย การหายใจช้า คลื่นไส้อาเจียน กดระบบประสาท ซึม งง สับสน ง่วงนอน
- ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) หรือคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ(Echocardiogram)
6.เฝ้าระวังความผิดปกติของสมองซึ่งอาจเกิดจากภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงโดยประเมินระดับความรู้สึกตัวและอาการทางสมองอย่างใกล้ชิด เช่น อาการสับสน แขนขาอ่อนแรง ชัก
7.ประเมินอาการที่แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอโดยประเมินจากการบันทึกสารน้ำเข้าออกจำนวนปัสสาวะที่ขับออกจากร่างกายลดลงปัสสาวะมีสีเหลืองเข้มความถ่วงจำเพาะของน้ำปัสสาวะเพิ่มขึ้น
-
กรณีศึกษา
ข้อมูลสนับสนุน
S : “เข้ารับยาที่คลินิกโรคความดันโลหิตสูง คลินิกโรคเบาหวาน”
O : U/D : DM,HT,DLP
O : จอตา มีเลือดออก
ทำให้ตาบอด
O : BP : 176/93 mmHg
BP : 168/88 mmHg
BP : 142/70 mmHg
BP : 144/63 mmHg
BP : 140/66 mmHg
BP : 153/78 mmHg
BP : 148/76 mmHg
BP : 144/65 mmHg
BP : 111/53 mmHg
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
4.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีความดันโลหิตสูง(Hypertension)(ภาวะแทรกซ้อน เช่นหลอดเลือดสมองตีบแตก)
กิจกรรมการพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
- ติดตามวัดและประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
- ประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น อาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว มองเห็น ภาพซ้อนคลื่นไส้อาเจียน ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาชา อ่อนแรง
- ดูแลให้ได้ยาครบถ้วนและตรง เวลาตามแผนการรักษาของแพทย์ losartan (50) 1×2 po hs.manidipine (20) 1×1 pohs.และสอนให้ผู้ป่วยสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่นอาการปวดศีรษะ วิงเวียน หน้าแดง ใจสั่น และอาการบวม
4.แนะนำอาหารที่ช่วยลดไขมันในเลือด โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีแคลอรีสูงไขมันสูง อาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เลือกใช้น้ำมันพืช ชนิดไม่อิ่มตัว (ยกเว้นน้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าว และกะทิ) และลด อาหารเค็ม
- แนะนำให้รับประทานอาหาร ที่มีกากใยมากขึ้นและดื่มน้ำ มากๆ
- แนะนำผู้ป่วยให้ระมัดระวังการเปลี่ยนท่า
-
จากกรณีศึกษา
ข้อมูลสนับสนุน
O : อ่อนเพลีย ซึม นอนหลับตลอดวัน
O : CBC ผลทางห้องปฏิบัติการ
Mg+ 1.5 mg/dl↓
Potassium 3.24 mmol/L↓
O : 30.11.65
in fluid 600
Out fluid 2500
O : 1.12.65
in fluid 400
Out fluid 3200
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 2.เกิดภาวะไม่สมดุลของ อิเล็กโทรไลต์ ในร่างกายเนื่องจากการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
- จัดสิ่งแวดล้อม และจัดของใช้ให้อยู่ใกล้พอที่ผู้ป่วยจะหยิบใช้ได้โดยไม่ต้องเอื้อมมือหยิบ และควรติดสัญญาณเรียก (กริ่ง) ไว้ข้างเตียง
- ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง เมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง
จุดมุ่งหมาย อิเล็กโตรลัยต์อยู่ในภาวะสมดุล
เกณฑ์การประเมิน 1.อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายปกติ Na = 136-145 mEq/l K 3-55 mEq/lCl 98 – 107 mEq/l HCO3 22 – 29 mEq/l Ca 8.6-10.8 mg/dlMg 1.6-2.6 mEq/l PO4 2.5-4.5 mg/dl2.ไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง3.ไม่มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน4.ไม่มีอาการของ โปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำคือซึมสับสนกล้ามเนื้อเกร็งหรืออ่อนแรง5. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T : 36.4 -37.4ﾟc , PR : 60 - 100 /minRR : 16 - 24 /min,BP : 90/60 – 140/90 mmHg
1.สังเกตอาการและอาการแสดง ที่เกิดจากภาวะ โปรแตสเซียม และ แมกนีเซียมในเลือดต่ำและประเมินสัญญานชีพ ทุก 4 ชั่วโมง2.ดูแลให้สารน้ำและอิเลกโตรลัยท์ทางหลอดเลือดดำตามการรักษาของแพทย์50% mgSo4 8 ml+ NSS 100 ml v drip in 4 hr. (day 1)50% mgSo4 4 ml+ NSS 100 ml v drip in 4 hr. (day 2,3 ) E.kcl 30 mg po q 6hr.*2doseและระมัดระวังการเกิดฤทธิ์ข้างเคียงของยาหน้าแดง เหงื่อออกความดันต่ำ (ให้ยาเร็ว) หัวใจเต้นช้า ท้องเสีย การหายใจช้าคลื่นไส้อาเจียน กดระบบประสาท ซึม งง สับสน ง่วงนอน3. บันทึกนำเข้าและออก และบันทึกสี ลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะ4. ติดตามผลตรวจ อิเล็กโตรไลต์
-
กรณีศึกษา eGFRl สูง
84.2, 74.7, 68.8 ,69.7 Ml/min/1.73 m
90-125
Creatinine 0.77 0.85 0.91 0.90mg/dl
BUN 13 12 15 16 mg/dl
-
-
-