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Atividades Integradoras 7, Mieloma Múltiplo, DPOC, Síncope, Caso 1: Dor…
Atividades Integradoras 7
Mieloma Múltiplo
Clínica (CARO)
Calcemia (>10,5
Citocinas e IL liberadas com globulinas estimulam osteoclastos e inibem blastos liberando cálcio e causando lesões osteolísticas
Anemia
Infiltração medular por plasmócitos e inibição eritropoese; Fenômeno de Rouleaux?
Renal (IRC)
Causas: Hipercalcemia; cadeia leve filtrada, proteína de Bence Jones é tóxica e faz síndrome de Fanconi (túbulo proximal), Amiloidose AL (deposição cadeia leve devido missfolding, fazendo síndrome nefrotica); Hiperuricemia
Óssea (osteolítica)
Diagnóstico
Suspeita
Clínica (CARO), Componente M ( 3g/dL)
Confirmação
Mo> 10% Plasmócito E LOA (CARO) OU biomarcador (Plasmocitose medular, lesão múltiplas RM, relação cadeia leve >100
Se apenas plasmócito >10% é Indolente; Se <10% é Gamopatia monoclonal indeterminado
Osteoesclerótico (POMES)
Polineuropatia, Organomegalia,Endocrinopatia,Monoclonal (gamopatia), Endocrinopatia e Skin change
Componente blástico com lesões hipotransparentes
Estadiamento
Albumina sérica e B2 microglobulina
Neoplasia de plasmócitos com produção de globulinas (globuinopatia monoclonal); IgG>IgA>Cadeia leve
Inversão Albumina-Globulina (Queda albumina, pico monoclonal)
Homem, negro, idoso; Causa óbito: Infecções (Ig deficiente)
DPOC
Espirometria
Doença obstrutiva, (bloqueio expiração), diminuição grande VEF1, pequena CVF (Tiffeneau < 70%)
Volume exalado ao longo do tempo, após inspiração máxima. No primeiro segundo (VEF1, 4L); ao fim (CVF, 5L)
Índice de Tiffenau: VEF1/CVF ~ 80%
Doença restritiva (duro, fibrótico), Tiffeneau próximo ou maior
Na asma, reversível; DPOC irreversível; Tiffeneau < 0,7 após prova broncodilatadora
Bronquítico ("blue bloater"
Vasoconstrição importante, congestão, edema
Enfisematoso ("pink puffer")
Policitemia secundária, pletórico, Hiperinsuflação (diâmetro AP elevado)
Saturação aceitável é menor 89-92%
Clínica: Tosse crônica produtiva
Síncope
Perdas de consciência diferenciais
Traumas
Epilepsia/Convulsão
Minutos, flashes de luz, aura, abalos 20-200, mordedura língua, pós ictal, incontinência
Psicogênicas
Pseudosíncope, pseudoconvulsão
Outros
Toxicometabólicas, hipoglicemias, hipocapnia, hipoxemia
Causas (CNH)
Cardiaca
Neuromediada
Estímulo simpático, reflexo parassimpático, vasodilatação, bradicardia (Bezold jarish)
Vasovagal clássica (mulheres jovens), Situacional (tosse, urina etc), Seio carotídeo (homens velhos)
Tilt test (isoproterenol) -> vasodepressora e cardioinibitória
Hipotensão ortostática
Tratamento
Fludrocortisona e M
Perda súbita e total do nível de consciência secundária a baixa perfusão cerebral com retorno rápido e espontâneo
Segundos, com fator desencadeante, com pródromo, abalos <10, assimétricos
Caso 1: Dor Torácica
Estenose aórtica
Diagnóstico
Tríade: Dispneia, Angina e Síncope aos esforços
Sopro sistólico ejetivo, pulso carotídeo, B3?; ECG com HVE, SAE e alterações onda T; Eco confirma com espessamento valvar
Cateterismo indicado para identificar DAC associada a EA e submetidos à troca valvar
Estreitamento valvar com perda de volume sistólico, aumento de pós carga
Causas: Válvula bicúspide, calcificação e febre reumática
Tratamento
Farmacológico
Profilaxia reumática, DIU e digitálico controle congestivo; CONTRAINDICADOS: BB e iECA. Se angina, Nitrato
Cirúrgico
Troca valvar indicada sintomáticos (intravascular ou transtorácica)
Tromboembolismo Pulmonar
Clínica
Evento súbito; TVP? Taquipneia, hemoptise e dor pleurítica, dor pernas (estar parado?)
TEP maciço: hipotensão e cor pulmonale (BNP/troponina)
Diagnóstico
Escore de Wells
CHICOTE (1, 1, 1,5, 3, 3, 1,5, 1,5) - Câncer, Hemoptise, Imobilização, Clínica TVP, Outro descartado, Taquicardia, Episódio prévio
Probabilidade: >7 pontos alta; 2-6 média; 01 baixa
Exames
ECG (S1Q3T3 - S DI Q DIII T invertido DIII)
Rx com Westermark e Hampton
Marcadores BNP e troponina; D-dímero ajuda excluir se Wells medio baixo
AngioTC
Tratamento
Estável
Anticoagular: HBPM/HNF inicial depois Cumarínico (Warfarina, RNI 2-3)/NOACs (Rivaroxaban, Dabigatrana); por 90 dias se provocada, indeterminada não provocada
Instável/Maciço
Anticoagular, Trombólise até 14 dias (Alteplase, tenecteplase); Se CI, filtro cava inferior
Dissecção de Aorta
Classificação
Stanford
Tipo A (aorta proximal, cirúrgica)
Tipo B (aorta distal, conservador)
DeBakey
I (Proximal + distal)
II (Proximal)
III (distal)
Diagnóstico
Dor aguda em pontada retroesternal irradiação para o dorso; sintomas adrenérgicos, PA e pulsos assimétricos. Sopro de regurgitação aórtica
ECG com sinais de HVE (HAS histórico) ou isquemia inferior. Rx com mediastino alargado. AngioTC ou eco transesofágico
Tratamento
Stanford A
Cirurgia reparatória
Stanford B
Beta bloqueador (Metoprolol, propranolol) + Vasodilatador rápido (Nitroprussiato)
Pericardite
Diagnóstico
2 dos critérios:
Atrito pericárdico
Alteração ECG (Supra "feliz" ST, infra PR, poupa V1)
Derrame pericárdico
Dor torácica ventilatório dependente (piora tosse, decúbito, inspiração), alívio prece maometana
Tratamento
AINE elimina sintoma 24h (AAS ou Ibuprufeno 3-4 semanas); Se falha, corticoide alta dose (Predinisona); colchicina reduz reincidencia
Síndrome Coronariana Aguda
SCAssST
IAMsST
Troponina +
Tipo I (ruptura placa), Tipo II (Consumo>oferta), Tipo III (morte súbita), Tipo IV (Stent), Tipo V (cirúrgico)
Angina Instável
ECG: Inversão T simétrica, infra ST
Baixo, Moderado, alto risco (Braunwald)
Troponina -
Suboclusão coronariana; Não indicada trombólise, se necessário, angioplastia
Cateterismo se instabilidade: IC aguda, angina refratária, arritimia ventricular (Imediata<2h); Alteração ST, IAM, GRACE>140 (precoce<24h); Outros FR <72h)
IAMcsST
Pelo ECG: Parede anterosseptal = DA (V1-V4); Lateral (V5-V6, DI, aVL) = Circunflexa esq.; Inferior (DII, DIII, aVF) = CD. Se infarto inferior pedir V3R V4R avaliar infarto VD
Infarto de VD: Não usar Nitrato, BB, DIU
Tratamento específico: Reperfusão se menos de 12h, ECG com 2 derivações contíguas ou BRE novo
Angioplastia em até 90 min ou 120 min se transferência (Independe do tempo se IC, choque ou CI trombolítico; Opção 2: Trombolíticos como Tenecteplase, alteplase (CI: sangramento ativo, dissecção aórtica, AVEs 3M). Transferir para hemodinâmica independente da resolução
Dor torácica de origem cardíaca
Duração> 20 min
Equivalente Anginoso: Sem dor retroesternal, idoso com dispineia
Dor retroesternal desencadeada por esforço aliviada com repouso ou nitrato
Avaliar sinais de IC (estertores, turgência e B3) e assimetria de pulso (diferenciais)
ECG (10 min) e Marcadores necrose (Troponina T, I e CK-MB)
Fatores de risco:
Escore HEART/TIMI (SCAssST) para estratificar risco e definir conduta se exames normais; GRACE preditor mortalidade
Tratamento comum (MONABICHE)
Morfina
Oxigenio
Nitratos
Nitroglicerina IV (CI: sidenafila,
AAS
Beta bloqueador
Metoprolol VO (CI: cocaína)
iECA
Clopidogrel
Ticagrelor ou Prasugrel se angioplastia (CI AVE)
Estatina
Atorvastatina
Estatina se LDL elevado e iECA se disfunção VE
Primeira abordagem (MOVE)
Monitor (ECG, PA, e oximetria)
Oxigênio
Veia (acesso)
Exame clínico
Heparina
Enoxaparina, Heparina não fracionada, fondaparinoux
Derrame pleural
Diagnóstico
MV reduzido em base, Rx com seio costofrênico obliterado
Tratamento
Sepse e Choque séptico
Sepse
Disfunção orgânica resposta imune desregulada
Critérios
SOFA
PaO2/FiO2; PAM; Glasg; Plaquetas, Bilirrubina, Creatinina (ou débito reduzido)
qSOFA
FR>22; PAs<100; ECG<15
NEWS
qSOFA + Temp |+ SatO2
MEWS
qSOFA + Temp
SIRS + Infecção presumida pode rastrear, mas não define
Choque séptico
Vasopressor para PAM > 65; Lactato >2M (ou 18 mg;dL)
Pacote 1ª hora
Monitorar lactato e enchimento capilar
Fazer Cristaloide 30 mL/kg
Vasopressor (NE, vasopress, epi)
ATB + hemocultura (não atrasar mais de 48h)
Choque refratário
Dobuta? Transfusão? Corticoide?
Bicarbonato se acidose ou IRA
ILAS
PCR
Não Chocáveis (AESP/Assistolia
5 H
Hipovolemia, hipóxia, hidrogenio (acidose), hipercalemia
5 T
Trombose coronária, TEP, Tensão, tóxicos, tamponamento
Drogas
Adrenalina 1mg EV 3-5 min
Chocáveis (FV/TV)
Drogas
Adrenalina pós 2 choque, 1 mg EV 3-5 min
Amiodarona pós 3 choque, 300 mg EV 3-5 min
Lidocaína substitui amiodarona, 1-1,5 mg/kg
Choque
Monofásico 360 J; Bifásico 120-200 J
2 Min compressão, reavaliar
SBV
2 min ciclo; 30 compressões 2 ventilações
Pneumonias
Critério internação (CURB-65)
Confusão mental
Ureia>50
Respiração >30
Blood pressure (<90/60)
Idade >65 anos
0-1 ambulatório, 2 considerar, 3+ internação
Avaliar condições tomar*
Tratamento
Internação enf (7-10d)
B-lact+macrolídeo
Internação UTI (14d)
B-lact + macrolideoOUquinolona
Casa/Ambulatório
Sem comorbidade
B-lact ou macrolideo
Comorbidade/Atb recente
beta+macrolideo ou quinolona resp (*não pega pneumo, usar com
Derrame Pleural
Toracocentese
Critérios de Light
Proteína líquido/plasma >0,5
LDH líquido/plasma > 0,6
LDH líquido > 2/3 limite plasma (200 UI)
Se pelo menos 1, exsudato
Exames adicionais Exsudato
pH, glicose, celularidade, bacterioscopia, cultura, citologia