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大保法王的 保險法歸實戰守則 - Coggle Diagram
大保法王的
保險法歸實戰守則
重要性抗辯
重點 : 審慎保險人(再保險公司)的標準
是否承保
承保條件
依個別險種
爭訟時舉證最困難
反擊思路流程
書面是否有詢問
是否投保前已痊癒
再保險公司的核保準則
除斥期間的抗辯武器
重要不存在性抗辯
除斥期間抗辯
不需告知抗辯
因果關係抗辯
保險法64 vs 民法92
保64
兩年後無法解除契約
民92
若被詐欺,可越過保64
期間10年
目前判決
民92
不得干涉
保64
不需告知抗辯
主客觀說
客觀
隱匿、遺漏、不實說明
現行法多了 不為說明
但目前仍以舊法為主
主觀要件
故意過失
現行法 ?
不見了
案例
因失眠看診
保險人推未告知 精神官能症
判斷方式 :
病歷&用藥
確診狼瘡腎炎
保險人推未告知 過往有關節炎
以關節痛與狼瘡腎炎有關,欲解除期約
判斷方式 :
用藥成分&關節炎後續治療情形
結論
已知悉,必須告知
雖已知悉,但就醫未確診
皆無須告知
說明
誰知道? 誰不知道?
保險法62條
保險人,知道
要/被保人,不知道
案例
體檢時,通常檢查應知
則視為醫師 = 保險人應知
要/被保人,無須告知
檢查報告以最接近的數據為主
以往數據即使不符,也無不實告知
權益濫用
雖無法以民92解除契約
現行判決則以 "權利濫用" 判處解約
臺灣高等法院 高雄分院
99年度保法上更(一)字第4號民事判決
惡意使保險人無法於2年除斥期間內行使解除權,
應認此種情形構成權利濫用而應受到禁止
因果關係抗辯
保64的因果關係,何者?
條件理論 :check:
有一絲關聯就算
關聯、牽連、影響或可能性...
需達至 : 無必然性、無或然率
才不得以保64第2款解除契約
相當因果理論 :red_cross:
依經驗法則,客觀事後審查
同一行為條件者,會發生同一結果
手術保險金
理賠爭議類型化
類型
部位
案例
同時兩種手術
保險人推同一部位
不同器官手術
因此只賠一項較高者
解法 :
證明其為不同部位
則兩個手術皆可理賠
承保範圍
新型手術名稱不同
冠狀動脈繞道 vs 心導管支架置放術
解法 :
說明其為合乎醫療常規之替代治療方案
金融消費者保護法第20條
費用
雜費 與 手術費用
條款未確實說明理賠之保障範圍
解法 :
保險法第54條第2項
定義
條款上並未說明
手術之定義
是廣義還狹義
解法 :
檢視每一治療細節
找到符合手術定義的部分
麻醉費用、手術費、一般材料、特殊材料
廣義而言,都算是 手術費用
協議或比照理賠
卻挑金額低而非真的同等治療項目
解法 :
回覆/申訴,合理期待原則
借名買保單
目前仍有很大爭議
不碰為好