Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Abdome Agudo Perfurativo - Coggle Diagram
Abdome Agudo Perfurativo
GSL, sexo masculino, 40 anos,
branco, casado, católico,
trabalha como motorista de ambulância.
Relata ter sido acordado na última madrugada pela presença de dor abodminal, há 4 horas. Desde então, a dor persiste sem melhora.
Refere que foi de início súbito, de intensidade 9 graduada em uma escala de 0-10, do tipo em pontada e localizada em epigástrio e hipocôndrio direito
Na última 1 hora, a dor encontra-se lacerante e se difundiu para todo o abdome, dorso e ombro direito, sendo graduada como 10 em 10 de intensidade. Refere piora da dor ao deambular e durante o caminho até o hospital, com o trepidar do carro.
Como fator de melhora, traz a posição antálgica fletindo os joelhos sobre o abdome.
Refere náuseas e 2 episódios de vômitos com restos alimentares. Refere diminuição do ritmo intestinal há um mês, com apenas 2 evacuações por semana, sendo a última há 1 dia
Destaca que apresentava hábito intestinal regular diário. Nega icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, enterorragia e melena. Refere sudorese, febre não mensurada e perda ponderal (emagreceu 4kg no último mês).
Refere também episódios frequentes de epigastralgia, pelo menos uma vez ao dia, de intensidade 4 em 10 e que se assemelhavam a azia (SIC), com melhora após a alimentação.
Paciente refere ter rinite e sinusite crônicas com agudizações frequentes, por isso faz uso de antiinflamatórios (AINES) diariamente e prednisona quando o quadro está agudo.
Paciente mora com a esposa em casa com saneamento básico. Refere ter uma rotina de trabalho desgastante como motorista de ambulância durante 4 dias na semana
Quanto a alimentação, devido ao trabalho, substitui muito suas refeições por lanches, se alimentando melhor apenas no café da manhã e nos dias que não trabalha
Refere que gosta muito de frituras.É sedentário e faz uso de bebida alcoólica em grande quantidade todas as noites, consumindo cerveja e doses de pinga normalmente, desde os 20 anos de idade. Refere ser tabagista há 10 anos 1 maço/dia.
Exame Físico Geral
Fáceis de sofrimento agudo, regular estado geral, bom estado nutricional, acianótico, anictérico, taquipneico, mucosas hipocrômicas (++/4), febril, idade aparente semelhante a idade referida e imóvel no leito em posição antálgica.
Dados vitais e Antropométricos: FC: 102 bpm / TA: 130x90mmHg / FR: 24ipm / Peso: 89 kg / Altura: 1,72 m / IMC: 30, 16 kg/m² / Temperatura: 38,5°C.
Pele: Pele pálida, fria e sudoréica. Ausência de cianose em extremidades. Sem outras alterações.
Aparelho respiratório: taquipneico, sem demais alterações.
Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros
Abdome: distendido, simétrico, presença de cicatriz cirúrgica de hérnia umbilical. Ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sopros arteriais.
Hipertimpanismo e presença de timpanismo em loja hepática (Sinal de Jobert presente).
Presença de hipersensibilidade intensa à percussão. Sinal de Giordano negativo. Abdome em tábua com contratura generalizada à palpação.
Presença de dor à palpação superficial e profunda. Presença de dor a descompressão brusca em todo abdome e sinal de Blumberg positivo.
Ausência de sinal de psoas, obturador, rovsing e Murphy. Ausência de alterações ao toque retal
Classificação de Johnson
Tipo I
Curvatura menor/ mais comum: HIPOcloridria
Tipo II
Corpo gástrico/ duodeno: HIPERcloridria
Tipo III
Pré-pilórica: HIPERcloridria
Tipo IV
cardia: HIPOcloridria
Tipo V
induzida por fármaco em qualquer localidade
Etiologia
Instrumentação (por exemplo, endoscopia, instilação de contraste, apIicação de cauterização durante a cirurgia)
Trauma (contuso ou penetrante)
As neoplasias (particularmente o carcinoma de cólon), além de causar obstrução intestinal, também podem causar perfuração por penetração direta do tumor através da parede intestinal ou por obstrução intestinal completa, isquemia por aumento da pressão intraluminal e subsequente perfuração.
Conceito:
A perfuraçao do trato gastrointestinal pode ser suspeitada com base na apresentação da clinica do paciente, ou o diagnostico torna-se obvio por meio de um relatório de gás ou liquido "livre" extra luminal ou coleta de Liquido em diagnostico por imagem realizado para avaliar dor abdominal ou outro sintoma. As manifestações clinicas dependem um pouco do órgão afetado e da natureza do conteúdo liberado (gases, sucos entéricos, fezes), bem como da capacidade dos tecidos circundantes de conter esse conteúdo.
3ª causa de abdome agudo
Dor abdominal intensa e difusa, geralmente acompanhada de sinais de sepse
Principal causa – perfuração gastroduodenal
Diagnóstico rápido e cirurgia precoce reduzem a morbimortalidade
Diagnóstico
Clínica – história súbita; peritonite difusa; posição antálgica;
Raio-X de abdome em pé e deitado. Obs.: decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, realizado quando o paciente não consegue ficar em pé - pneumoperitônio na porção mais alta da radiografia.
Laboratório não dá diagnóstico, serve para avaliar disfunção de órgãos
Exame físico
Paciente quieto, imóvel, abdome em tábua, sinal de Jobert, ruídos hidroaéreos geralmente diminuídos
Raio-x de tórax em PA e perfil
Presença de pneumoperitônio com o paciente em pé para ver a presença de ar.
Sinal de Rigler
é a visualização de parede da alça intestinal pela presença de gás dentro e fora da alça, causando um contorno visível no raio-x de abdome (sinal indireto de pneumoperitônio)
Fatores de Risco:
• Instrumentação/cirurgia — A instrumentação do trato gastrointestinal é a principal causa de perfuração iatrogênica e pode incluir endoscopia digestiva alta (especialmente endoscopia rígida), sigmoidoscopia, colonoscopia, colocação de stent
Trauma penetrante ou contuso - A perfuração traumática do trato gastrointestinal é provavelmente resultado de lesão penetrante, embora a perfuração contundente possa ocorrer com trauma abdominal grave agudamente relacionado a efeitos de pressão ou quando uma parte do trato gastrointestinal é comprimida contra uma estrutura óssea fixa, ou mais lentamente a medida que uma contusão evolui para uma lesão de espessura total.
• Medicamentos, outras ingestões, corpo estranho — Medicamentos ou outras substâncias ingeridas (lesões cáusticas) e corpos estranhos (ingeridos ou dispositivos médicos) podem levar a perfuração gastrointestinal. Corpos estranhos, como objetos pontiagudos (palitos), alimentos com superfícies pontiagudas (por exemplo, ossos de galinha, peixe) ou bezoar gástrico causam mais comumente perfuração, em comparação com implantes médicos desalojados.
O uso de aspirina e anti-inflamatórios não esteroides (AINE) tem sido associado a perfuração de divertículos colônicos, sendo o diclofenaco e o ibuprofeno os medicamentos mais comumente implicados . Algumas drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) foram associadas a perfurações intestinais inferiores.
• Vômitos/ânsia de vomito violentos — Vômitos/ânsia de vômito violentos podem levar a perfuração espontânea do esôfago, conhecida como síndrome de Boerhaave. Isso ocorre devido a falha do músculo cricofaríngeo em relaxar durante o vômito ou ânsia de vômito, causando um aumento da pressão intraesofágica no esôfago inferior
• Hérnia/volvo intestinal/obstrução — Parede abdominal, virilha, diafragmática, hérnia interna, hérnia para esofágica e volvo (gástrico, cecal, sigmoide) podem levar a perfuração relacionada a isquemia da parede intestinal por estrangulamento ou necrose por pressão.
• Doença inflamatória intestinal — A doença de Crohn tem propensão a perfurar lentamente, levando a formação de fistula entero-entérica ou enterocutanea
• Apendicite
• Doença diverticular — A diverticulose colonica é comum no mundo desenvolvido. Todos os casos clínicos de diverticulite representam algum grau de perfuração da parede diverticular afinada, levando a inflamação do peritônio parietal adjacente
Ulcera Péptica - A úlcera péptica (DUP) é a causa mais comum de perfuração do estomago e duodeno, que ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes com DUP
Tratamento
Seu tratamento é essencialmente cirúrgico e de emergência, pois é comum que os pacientes estejam com instabilidade hemodinâmica e choque séptico
Polêmica com uso de cristaloides, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, antibióticos de largo espectro, e, se necessário, drogas vasoativas
Paciente instável, com perfuração a mais de 24 horas, peritonite difusa e alto risco cirúrgico
Ulcerorrafia e epiploplastia, com patch de omento ou de Graham, com lavagem da cavidade; ressecção ou ao menos biópsia das bordas da úlcera; tratamento para H. pylori, se positivo.
Sinal do borracheiro: coloca-se soro na cavidade abdominal e infeta-se ar pela sonda nasogástrica, caso haja algum orifício haverá borbulhamento de ar.
Paciente estável, com perfuração a menos de 24 horas, sem peritonite difusa e baixo risco cirúrgico – úlceras duodenais
Fechamento com patch de omento e irrigação da cavidade com soro fisiológico; vagotomia, se necessária.
Paciente estável, com perfuração a menos de 24 horas, sem peritonite difusa e baixo risco cirúrgico – úlceras gástricas
Ressecção da úlcera pelo risco de neoplasia, podendo ser realizada de forma local, por gastrectomia distal ou total, dependendo do seu diâmetro e localização
Para entender o tratamento definitivo da úlcera gástrica, utiliza- se a classificação de Johnson, que se baseia na localização anatômica e potencial secretor de ácido da úlcera.
Tratamento da úlcera
Inibidor de bomba de prótons + erradicação do H. pylori
