Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case G5P4004 GA 28.wks. อายุ 39 ปี Dx. Super impose preeclampsia on…

- - - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังตั้งแต่ตั้งครรภ์ลูกคนที่ 4
      - Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิต Systolic 140/90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า
        
        เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติและพบ Proteinuria หรือในกรณีที่ไม่มี Proteinuria แต่ตรวจพบความดันโลหิตสูงในสตรีที่ความดันโลหิตปกติมาก่อน ร่วมกับการตรวจพบ New onset ของกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
  - - - เลือดแข็งตัวผิกปติ DIC
      - หัวใจขาดเลือดจากการมี venous return
      - รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงได้แก่ รกลอกตัวของรกก่อนกำหนด
      - หัวใจล้มเหลว
      - ไตวายเฉียบพลัย
      - น้ำท่วมปอด
      - เลือดออกในสมอง
      - ตับวาย
      - เกล็กเลือดต่ำ
      - อันตรายจากการชักเช่ยสำลักเศษอาหารเข้าสู่หลอดลม กัดล้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก
    - - ทฤษฎีความดันโลหิตสูง เซลล์ของเนื้อรกไม่สามารถเจริญเข้าไปในส่วนของ spiral arteries ได้ ทำให้หลอดเลือดแดงเหล่านี้ไม่สามารถขยายตัว จนเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านระหว่างรกและมดลูกลดลง รวมทั้งมีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือดอาจทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
        
        ทารกขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
        
        ทารกมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากมารดามีภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง
        
        เนื้อรกที่มีความผิดปกติ ปริมาตรเนื้อรกที่น้อยลงและความผิดปกติของหลอดเลือดที่เนื้อรกล้วนส่งผลทำให้ สารอาหารท่ีจะไปเลี้ยงทารกน้อยลง
        
        ทาารกในครรภ์โตช้า
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด
  - - - เจาะเลือดส่งตรวจ CBC กัu platelet count, peripheral blood smear
      - ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน หรือตรวจ urine protein creatinine index (UPCI)
      - ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงภาวะครรภ์เป็นพิษของหญิงตั้งครรภ์ทุกวัน
      - ประเมินความตันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
      - นอนพัก ดูแลควบคุมไมให้อาการรุนแรงขึ้น เฝ้าระวังการเกิด
        severe featurss
      - ติดตามประเมินกทารกในครรภ์ เช่นประเมินน้ำหนักตัวทารก ปริมาณน้ำคร่ำ เป็นตัน
      - หากผลตรวจปกติให้กลับบ้านได้ และนัดตรวจเลือดทุก 1-2 สัปดาห์ เจาะเลือดทุก 2 สัปดาห์ และประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ NST ทุกครั้งที่มาตามนัด
    - - ให้นอนพักบนเตียงเต็มที่ (absolute bed rest)
      - เริ่มให้ยา magnesium sulate (MgS04) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้รับยากันชักmagnesium sulate (MgS04)ตามแผนการรักษา
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากได้รับยากันชัก MgSO4
      - ประเมินอาการแสดงของ Mg toxic เป็นระยะอย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
        
        Patellar หรือ kneejerk reflex หายไป
        อัตราการหายใจ 14 ครั้งต่อนาที
        ปัสสาวะน้อยกว่า100 มิลลิลิตรต่อ 4 ชั่วโมง หรือน้อยกว่า25 มิลิลิตรต่อชั่วโมง
      - ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ BP สูงกว่า160/110 mmHg.
      - ประเมินความตันโลหิต ทุก 15 นาที จนกว่จะคงที่ แล้วประเมินทุก 1 ชั่วโมงจนกระทั่งอาการดีขึ้น
      - เจาะเลือดส่งตรวจ CBC กัu platelet count, peripheral blood smear
      - หลีกเลี่ยงการให้ยาขับปัสสาวะ เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทำให้ทารกเกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย
      - ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ NST ทุก 1 ชั่วโมง
    - - ยาลความดันโลหิตสูง
        
        Hydralazine
        
        ออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดคลายตัว
        
        Labetalol
        
        ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors โดยออกฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท sympathetic ส่วนปลาย มีผลลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย
        
        nifedepine
        
        เป็นยาในกลุ่ม calcium channel blocker ออกฤทธิ์ในการลดความดันโลหิตโดยการ
        ป้องกัน calcium เข้าสู่ซลล์กล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด
      - ยากันชัก
        
        magnesium sulate (MgS04)
        
        ยาออกฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural juction ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว และขยายหลอดเลือด
        
        หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา 50% MgSO4 40 mg. + 5%DN/2 1000 ml. rate 50 cc/hr.
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากได้รับยากันชัก MgSO4
  - - - ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
        
        การตรวจโดยใช้แผ่นทดสอบสำเร็จรูป (Urine dipstick for protein)
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ Urine sugar strip negative
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ Urine Albumin strip 2+ 100 mg/100 mL.
        
        อัตราส่วนโปรตีนต่อเอตินินในปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 0.3
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ 2.42
        
        การตรวจ urinary protein/creatinine ratio(UPCR) มากกว่าหรือเท่ากับ 300 mg/g
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีระดับ
        Urine Cretinine 16.9 mg/dL 2/12/65
        Urine Cretinine 81.75 mg/dL 3/12/65
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีระดับ
        Urine Protein 80 mg/dL. 2/12/65
        Urine Protein 197.50 mg/dL. 3/12/65
        
        การตรวจวิเคราะห์โปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (24-hour urine protein test)
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีระดับ Urine Protein (24 hr.) 1280 mg/24 hr. (ปกติ 50-80)
        
        มีการใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
        
        มีภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์
        
        มีโอกาสเกิดภาวะคลอดก่อนกําหนดเนื่องจากภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์
        
        ฺBP มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg.
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีความดันโลหิตสูงอยู่ในระดับ 145/95-158/95mmHg.
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักเนื่องจากมีความดันสูงจากการตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด การคลอดก่อนกำหนด
      - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่ไม่เคยมีโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
    - - ใช้เกณฑ์การการตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หรือพบการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญอย่างน้อย 1 อย่าง
        
        เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 /ไมโครลิตร
        
        ตับทำงานผิดปกติ -AST(SGOT) และค่าALT(SGPT) สูงกว่าค่าปกติ 2 เท่า
        
        BP สูงกว่าหรือเท่ากับ 160/110 mmHg.
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีความดันโลหิตสูงอยู่ในระดับ 145/95-158/95mmHg.
        
        ไตทำงานผิดปกติ serum cretinine สูงกว่า 1.1 ml/dL
        
        อาการทางสมอง
        
        ปวดศรีะ ซึม หมดสติ ตาพร่ามัว หรือจุดบอดในตา
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่ามัว
        
        น้ำท่วมปอด
        
        ผู้ป่วยรายนี้มีโปรตีนในปัสสาวะคือ 2+
  - - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังตั้งแต่ตั้งครรภ์ลูกคนที่ 4 พ.ศ.2559
    - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีประจำตัวโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังตั้งแต่ตั้งครรภ์ลูกคนที่ 4 พ.ศ.2559
    - - BMI หญิงตั้งครรภ์รายนี้ 32.85 kg/m2
    - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้อายุ 39 ปี
        
        มีความวิตกกังวลของสุขภาพทารกเนื่องจากตั้งครรภ์อายุมากและมีภาวะความดันโลหิตสูง
  - - - Renal system
        
        เลือดไหลเวียนในไตลดลงและมีการทำลายเยื่อบุหลอดเลือดในไต
        เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infilter ให้
        ปริมาณปัสสาวะลดลง ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ เซลล์ที่เสียโปรตีนจะมีความดันลดลงเกิดการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดอาการบวมน้ำ อาจทำให้เกิดไตวายได้
      - Cardiopulmonary system
        
        ภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลงเนื่องจากเกิดการรั่วของโปรตีนออกมาในปัสสาวะ สารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิตจะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่างๆ ส่งผลให้ intravascular volume ลดลง เลือดหนืดมากขึ้น ค่า Hct. สูงขึ้น ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวได้
      - Hematologic and coagulation system
        
        เกล็ดเลือด
        ไปจับตัวเกาะกลุ่มกันตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย หรือเกิดจากการที่มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดงเนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็งและมีขนาดเล็กลง ซึ่งนำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemiaและ hyperbilirubinemia
      - Hepatic system
        
        การเกิด generalized vasoconstriction ทำให้เกิด hepatic ischemia
        และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์AST(SGOT) และ ALT(SGPI)สูงขึ้นสองเท่า บางรายจึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่น
        ลิ้นปี คลื่นไส้อาเจียน
      - Placenta and uterus
        
        จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidualร่วมกับมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดที่โหลผ่านระหว่างรกและมดลูก(utercplacental pertusion) ลดลง รวมทั้งมีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือดทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดถูก การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ uteroplacental insufficiency
        
        ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction: FGA)
        
        fetal distress
        
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - Neurological system
        
        หลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm) ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้ มีสมองบวม (cerebral edema) อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก
      - Visual system
        
        จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา ทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว (blurred vision) การมองเห็นผิดปกติ และอาจทำให้เกิดการหลุดของจอตา
- - - - หญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ได้ทำหมันและไม่ได้ตั้งใจที่จะตั้งท้อง
    - - จากความมั่นใจว่าความเจริญก้าวหน้าของเทคโนโลยีช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ คู่สมรสจึงไม่ตระหนักถึงปัญหาของการมีบุตรเมื่ออายุมาก
  - - - – ภาวะทุพพลภาพของมารดาและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม
        
        ภาวะความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังตั้งแต่ตั้งครรภ์ลูกคนที่ 4 พ.ศ.2559
      - ความผิดปกติของรก (Placental problems)
        
        ภาวะรกเกาะต่ำ
        
        หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการแสดงของรกเกาะต่ำคือ ไม่มีเลือดออก จากช่องคลอดและไม่มีอาการความเจ็บปวดใดๆ
        
        จากผล US ไม่พบรกเกาะต่ำ 2/12/65
        
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        หญิงตั้งครรภ์มีความวิตกกังวลต่อสุขภาพของทารกเนื่องจากตั้งครรภ์อายุมากและมีภาวะความดันโลหิตสูง
      - การคลอดก่อนกำหนด
      - มีอัตราการผ่าตัดคลอดทางหน้า
        ท้องสูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่อายุน้อย
      - มีโอกาสแท้งบุตรได้สูง การตั้งควรภ์นอกมดลูก สาเทตุจากการอักเสบของท่อนำไช่
      - ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
    - - ความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม (Chromosome abnormality)
      - – ความผิดปกติของยีน (Gene abnormalities)
      - – ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital anomalies)
      - ทารกมีน้ำ หนักน้อย
  - - - Invasive methods ได้แก่การเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก
      - การตรวจ NIPT หรือ Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) คือการตรวจคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์จากเลือดมารดา
        
        คัดกรองความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะเกิดกลุ่มอาการดาวน์ หรือโรคที่เกิดจากความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมอื่นๆ
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ตรวจ NITP เมื่อวันที่30 กันยายน 65 GA 19 wks.ที่โรงพยาบาลฝาง จากการตรวจที่พบได้ จากการตรวจโครโมโซมที่เตรียมได้จากเซลล์แอมเนี่ยน ทารกในครรภ์มีโครโมโซมปกติ 46,XY
        
        ตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
        กลุ่มอาการดาวน์ (Trisomy 21)
        กลุ่มอาการเอ็ดเวิร์ด (Trisomy 18)
        กลุ่มอาการพาทัวร์ (Trisomy 13
        
        ตรวจ NIPT ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ขึ้นไป และเนื่องจากเป็นการตรวจชิ้นส่วนสารพันธุกรรมจากรกที่ปนอยู่ในเลือดของมารดา จึงเป็นการตรวจที่ปลอดภัยและมีความแม่นยำสูงถึง >99%
      - สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียดในช่วงไตรมาส 2 เพื่อค้นหาความผิดปกติของอวัยวะสำคัญของทารก
        
        ไม่พบผล US โดยละเอียด
        
        US EFG 2/12/65 = Vx., EFW 1068 g.
        AFI=7 cm.
        placenta no previa.
    - - สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการอัลตราซาวด์ในช่วงอายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ
  - - - 1.ส่งเสริมการปรับตัว
      - 2.เน้นเรื่องการปฏิบัติตัวขณะตั้งครภ์การรับประทานอาหารที่ถูกหลักโภชนาการ
      - 3.การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
      - 4.ให้ความรู้การทำงาน การเดินทาง การมีเพศสัมพันธ์
      - 5.การสังเกตอาการผิดปกติ
      - 6.ให้ความสำคัญของการมาตรวจตามนัด