Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Congestive heart failure with Non-ST segment myocardial infarction with…

- - - - Pt.
  - - - ปัสสาวะไม่ออกเลย
  - - - Bun30 H Cr 1.64 H
  - - - สาเหตุก่อนไต จัดการสาเหตุเพื่อเพิ่มการทำซาบ เช่น การให้สารน้ำรวดเร็ว อาจต้องพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย
      - สาเหตุที่ไต ถ้ามีนิ่ว ก้อนเนื้อ อุดตัน มักพบติดเชื้อ ต้องแก้ภาวะยูรีเมียก่อนทำการล้างไตแก้ไขปัญหาอุดตัน ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
- - - - LVEF 18%
    - - ความต้องการของร่างกาย ต้องการใช้พลังงานมากขึ้นทำให้หัวใจต้องทำงานหนัก เช่น ภาวะซีดรุนแรง(ฮีโมโกลบินในเลือดน้อยกว่าปกติทำให้ลให้การนำออกซิเจนไปสู่เซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่างๆ ไม่มีประสิทธิภาพ) ไทรอยด์เป็นพิษ(มีการเผาผลาญมากขึ้น)
      - preload สูงขึ้น ภาวะที่มีผลต่อ preload เช่น โรคลิ้นหัวใจรั่ว โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำเนิด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจยืดมากเกินไป
      - Afterload สูงขึ้น คือ ภาวะที่มีผลต่อ afteload คือลิ้นหัวใจตีบ ทำให้แรงดันเพิ่มขึ้น หรือคนที่มีความดันโลหิตสูง ทำให้แรงต้านในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น หัวใจต้องทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อบีบให้ชนะแรงต้านหลอดเลือด
        
        Echocardiographic : severe AS, Bicuspid AV with heavy calcification, moderate AR.
      - ปริมาตรในระบบไหลเวียนมากขึ้น เป็นภาวะที่มีน้ำคั่งในระบบไหลเวียน เช่นการได้รับสารน้ำมากเกินไป ไตวาย
        
        CXR : Both pleural effusion, Pulmonary congestive and edema
  - - - Contractility
        
        การหดตัวของกล้ามเนื้อ เกี่ยวกับระบบประสาทซิมพาเทติค หากมีการกระตุ้นระบบนี้จะทำให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น หากมีภาวะขาดออกซิเจน ขาดเลือด จะลดความสามารถในการบีบตัว
      - preload ปริมาตรของเลือดในห้องหัวใจห้องล่างก่อนหัวใจบีบตัว
        
        ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดไหลกลับเข้าหัวใจ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดขยาย หัวใจห้องล่างจะถูกยืดออกเพื่อรับเลือด เมื่อนานวันเข้าจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจล้า ผนังบาง ผลตรวจCXR พบ cardiomegaly ทำให้มีเลือดค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างมากขึ้น
      - afterload
        
        เป็นแรงของหลอดเลือดที่จะบีบเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งต้องมากพอที่จะเปิดลิ้นหัวใจaortic และต้องมากกว่าแรงต้านในหลอดเลือด หากมีแรงต้านทั่วร่างกายสูงขึ้นนานๆจะทำให้หัวใจรับมือไม่ไหว
        
        Echocardiographic : severe AS, Bicuspid AV with heavy calcification, moderate AR.
        
        CXR : Marked cardiomegaly, Both pleural effusion, Pulmonary congestive and edema
  - - - pulmonary congestion, cardiomegaly
    - - Sinus tachycardia, Anteroseptal infarct, ST & T wave abnormality
    - - eGFR, 48.6
    - - Echocardiographic : severe AS, Bicuspid AV with heavy calcification, moderate AR, LVEF 18%, Severe LV dysfunction, Dilated LV. Preserved wall thickness, Severely impaired LV systolic function with global hypokinesia(ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง)
  - - - Diasolic dysfunction เป็นความผิดปกติของการคลายตัว หัวใจจะยืดขยายได้น้อยลง แต่โตขึ้น ทำให้มันคลายตัวเพื่อที่จะรับเลือดที่ไหลจากส่วนต่างๆของร่างกายได้น้อยลง เลยมีเลือดค้างที่หัวใจ พบได้ใน mitral stenosis , percadial effusion, constrictive pericarditis เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเรื้อรัง, hypertrophic cardiomyopathy
      - Systolic dysfunction เป็นภาวะที่หัวใจผิดปกติในการบีบตัว ทำให้บีบตัวลดลง LVEF ลดลง พบได้ใน ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขาดเลือดไปเลี้ยง
    - - left side heart failure เป็นภาวะที่หัวใจห้องล่างซ้ายไม่สามารถบีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ทำให้เกิดการคั่งค้างในหัวใจห้องล่างมาก เลือดจากปอดที่จะมาหัวใจมาไม่ได้ ทำให้ความดันในหลอดเลือดฝอยในปอดสูงกว่าความดันออสโมติคในหลอดเลือดฝอย ทำให้น้ำไหลจากหลอดเลือดฝอยไปช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอด นำไปสู่ pulmonary edema พบบ่อยตอนนอนราบนานๆตอนกลางคืนทำให้เลือดดำไหลกลับเข้าหัวใจมากขึ้น มีเลือดดำกลับไปปอด ความดันในปอดเลยสูง แต่พอลุกนั่งอาการจะดีขึ้น ซึ่งเป็นการลดเลือดดำเข้าหัวใจ ลดแรงดันของหลอดเลือดที่ปอด ความจุปอดเพิ่มขึ้น ทำให้มีอาการผิดปกติคือ หายใจแบบ chyene- stoke , ไอ จากความดันในปอดสูง พบได้ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือ hypertensive crisis
        
        อาการและอาการแสดงคือ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้(orthopnea) ตื่นมาหอบกลางดึก (paroxymal noctonal dyspnea) pink frosty sputum(ไอมีเสมหะสีขมพู)
        
        หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
      - right side heart failure ส่วนใหญ่จะเกิดจากซ้ายวายก่อน แต่ถ้าเกิดขวาวายอย่างเดียว อาจจะเกิดจาก กล้ามเนื้อหัวใจข้างขวาตาย, pulmonary hypertension จากความผิดปกติของปอด ที่ทำให้หัวใจห้องขวาต้องทำงานหนักเพื่อเอาชนะแรงดันของปอดที่มันสูงขึ้น หัวใจห้องบนขวาก็จะหนาขึ้น ถ้ามีการเกิดหัวใจด้านขวาวายจะทำให้ CO ลดลงเลือดที่ไปปอดกับหัวใจด้านซ้ายลดลง เลือดจะคั่งอยู่ในหัวใจห้องด้านขวา ทำให้ความดันในหัวใจห้องขวาสูงขึ้น เลือดที่มาจากส่วนต่างๆของร่างกายก็จะมาไม่ได้ ผลที่ตามมาคือ มีการคั่งของเลือด บวมตามส่วนปลาย ตับโต ม้ามโต ปวดท้องชายโครงดานขวา ท้องมาน jugular vein โป่งพอง(ในการวัดต้องให้ผู้ป่วยนอนหัว 30องศา) น้ำหนักขึ้น
        
        อาการและอาการแสดง บวมตามข้อเท้า ขา เหนื่อยหอบจากCOลดลง การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง ตับโต เบื่ออาหารจากท้องมาน อาการอื่นๆเกี่ยวกับการกระตุ้นรับบประสาทอัตโนมัติ เหงื่อออก มือเท้าเย็น
        
        บวม หอบเหนื่อย เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง มือเท้าเย็น
  - - - อยู่เฉยๆก็เหนื่อย
  - - - ยา neurohormonal antagonist
        
        Beta blocker ลดการเต้นของหัวใจเพื่อเพิ่มเวลาให้เลือดไหลเข้าventricle เพิ่ม SV เช่นยา propanolol atenolol ข้อควระมัดระวัง หัวใจเต้นช้า ให้จับชีพจรก่อนบริหารยา
        
        ยาขยายหลอดเลือดเพิ่มความต้านทานส่วนปลาย mirilnone nitro glycerine hydralazine ARBs Angiotensin receptor blocker เช่นพวก lostan ACEI angiotensis converting inhibitor เช่นพวก captropril enalapril ข้อควรระมัดระวัง ความดันโลหิตต่ำ ให้วัดความดันก่อนให้
        
        diurectic drug ลดการคั่งค้างของเกลือและน้ำ ลดปริมาณเลือด เช่น lasix spironolactone thiazide ข้อควรระมัดระวังคือ ภาวะelectrolyte imbalance
        
        Lasix
      - ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ เช่น digitalis dobutamine dopamine epinephine mirilnone
        
        ข้อควรระมัดระวังคือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ การทำงานของไตลดลง ความดันโลหฟิตสูง หัวใจเต้นเร็ว
        
        Dobutamine
        
        Dopamine
        
        Levophed
    - - จำกัดเกลือให้น้อยกว่า2 g/day เพื่อลดภาวะน้ำคั่ง
      - การออกกำลังกายแบบแอโรบิค
      - ลดน้ำหนัก
      - ลดการใช้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มออกซิเจนให่แก่เนื้อเยื่อในร่างกาย
- - - - EKG วันที่ 8/11/65 Sinus tachycardia with premature atrial complexes with aberrant conduction, Left axis deviation, Anteroseptal infarct, age undetermined, ST & T wave abnormality, consider lateral ischemia
    - - CXR วันที่ 9/11/65 Both pleural effusion Pulmonary congestive and edema Suspected subsegmental atelectasis at LLL
  - - - มีอาการหายใจเหนื่อย ไอมีเสมหะปนเลือด BP 66/45 mmHg
    - - มีซีด และเย็นตามปลายมือปลายเท้า
  - - - -ยานอร์อิพิเนฟริน (Norepinephrine) หรือยาโดพามีน (Dopamine) เป็นต้น ยาแอสไพริน เพื่อช่วยการแข็งตัวของเลือดและทำให้เลือดสามารถไหลผ่านหลอดเลือดแดงที่แคบได้ ทั้งนี้ ผู้ป่วยสามารถรับประทานแอสไพรินได้เองแต่ต้องอยู่ภายใต้คำสั่งจากแพทย์เพื่อบรรเทาอาการหัวใจขาดเลือดเท่านั้น
        
        Levophed (4:250) vein 5 ml/hr
      - ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytics หรือ Fibrinolytics) ช่วยสลายลิ่มเลือดที่อุดตันการไหลเวียนเลือดไปสู่หัวใจ มักจะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้วิธีใส่สายสวนหลอดเลือดหัวใจได้ หากผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจขาดเลือดได้รับยาละลายลิ่มเลือดเร็วอาจจะเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น เช่น ยาอัลทีเพลส (Alteplase) หรือยารีเทเพลส (Reteplase)
      - ยาต้านเกล็ดเลือด แพทย์จะให้ยาที่คล้ายกับยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดการอุดตันของเกล็ดเลือด เช่น ยาโคลพิโดเกรลแบบรับประทาน (Clopidogre1) หรือยากลุ่ม Glycoprotein Ilb/Ill Reception Blocker อย่างยาแอบซิไซแมบ (Abciximab) ยาไทโรไฟแบน (Tirofiban) และยาเอปทิฟิบาไทด์ (Eptifibatide) ซึ่งจะให้ผ่านทางหลอดเลือดดำของผู้ป่วย
    - - การขยายหลอดเลือดตีบ (Angiop lasty)
      - การใส่สายบอลลูน (Balloon Pump) ในหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aorta)
      - การใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (Extracorporeal Membrane Oxygenation: ECMO)
        
        on ETT c ventilation settings P-CVM mode RR 20/min cmH2O, Pc 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FiO2 0.6 cmH2O
    - - การผ่าตัดบายพาสหัวใจ
      - การผ่าตัดซ่อมแซมหัวใจในส่วนที่เสียหาย
      - การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงการทำงานของระบบไหลเวียนเลือดในร่างกาย (Ventricular Assist Device)
      - การผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ
  - - - จากการที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย หรือถูกทำลาย
        เนื่องจากมีเลือดไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ
        ความเสียหายนี้จะส่งผลให้กระแสไฟฟ้าที่กระตุ้นการเต้น
        ของหัวใจทำงานผิดปกติ
        อาการของภาวะแทรกซ้อนนี้คือ ใจสั่น เจ็บหน้าอก วิงเวียน
        ศีรษะ อ่อนเพลีย และหายใจลำบาก
    - - จากการเต้นของหัวใจห้องล่างผิดปกติ (Ventricular Arhythmia) ทำให้เสียชีวิตได้ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเกิดภาวะ
        หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
- - - - มีปอดบวมน้ำ (pulmonary edema)
        แรกรับมีอาการ หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ PND ล่าสุด หายใจเหนื่อยหอบ และใช้กล้ามเนื้อไหล่ช่วยในการหายใจอยู่
  - - - ได้ยินเสียง crescendo-decrescendo systolic murmur ที่ intercostal space ที่ 2 ด้านขวา ร้าว ไป carotidal artery 2 ข้าง อาจได้ยิน paradoxical splitting S2 ซึ่งเกิดจาก aortic valve ปิดทีหลัง pulmonic valve และ S4 gallop ที่ LV apex
        
        PVA normal
        
        TVA Systolic murmur
        
        MVA Systolic murmur
        
        AVA Systolic murmur
      - คลำ pulse มีลักษณะ pulsus parvus ct tardus pulse เบา จะมี pulse pressure แคบเป็นช่วงเวลานาน
        
        Carotid pulse : 82/min
        
        Brachail pulse : 82/min
        
        Femoral pulse : 82/min
        
        Dorsalis pedis pulse : คลำไม่พบ
        
        Radial pulse : 82/min
        
        Popliteal pulse : Weak คลำพบ
        
        Posterior tibial pulse : Weak คลำพบ
    - - Marked cardiomegaly
        Both pleural effusion
        Pulmonary congestive and edema
        Suspected subsegmental atelectasis at LLL
    - - Dilated LV. Preserved wall thickness.
        Severely impaired LV systolic function with global hypokinesia.
        Grade 3 diastolic dysfunction.
        Severe AS and moderate AR.
        Mild functional MR.
        Left pleural effusion.
    - - Sinus tachycardia with premature atrial complexes with aberrant conduction
        Left axis deviation
        Anteroseptal infarct, age undetermined
        ST & T wave abnormality, consider lateral ischemia
  - - - ลิ้นหัวใจเทียมโลหะ (Mechanical valve) มีทั้งชนิดลูกบอลทําจากสาร silastic และ ชนิดที่เป็นโลหะเป็นบานพับ (Disc valve) มีการทำงานเหมือนการปิดเปิดของประตูหน้าต่าง ข้อดีของการผ่าตัด คือลิ้นหัวใจเป็นโลหะจะคงทนม่เสื่อสลายแต่ผู้ป่วยต้องกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation) ตลอดชีวิตมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดจากหัวใจจากลิ้นหัวใจ การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจใหม่ และมีเสียงของลิ้นหัวใจดังรบกวน
      - ลิ้นหัวใจเทียมแบบเนื้อเยื่อ (Bioprosthetic Tissue Valve) แยกได้เป็น
        
        2.1 Xenograft เป็นลิ้นหัวใจที่ทำจากลิ้นหัวใจหมู (Porcine valve) หรือจากเยื่อบุหัวใจของวัว (Bovine pericardium) ข้อดีของการใช้ลิ้นหัวใจหมู คือผู้ป่วยไม่ต้องกินยากันเลือดแข็งตัวเพราะมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดที่ลิ้นหัวใจน้อย แต่มีข้อจำกัดคือลิ้นหัวใจมีการเสื่อมสภาพเร็วในระยะเวลา 5-10ปี ทำให้ต้องรับการผ่าตัดใหม่
        
        2.2 ลิ้นหัวใจของมนุษย์ (Homograft Heart Valve) ได้จากผู้บริจาคที่เสียชีวิตแล้ว (Human cadaver donor) ข้อดีของการใช้ลิ้นหัวใจของมนุษย์ คือลิ้นหัวใจมีอายุการใช้งานประมาณ 10-22 ปี โอกาสเกิดการติดเชื้อต่ำ ไม่ต้องรับประทานยากันเลือดแข็งตัวและไม่มีเสียงดังรบกวน แต่มีข้อจำกัดคือมีโอกาสเกิดแคลเซียมเกาะ (Calcification) ได้ในภายหลังการผ่าตัดรวมถึงต้องได้จากผู้บริจาคอวัยวะเท่านั้น ซึ่งการผ่าตัดมีความยุ่งยากซับซ้อนมาก
        
        2.3 Autograft เป็นลิ้นหัวใจที่สร้างจากเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง เช่น Pulmonary valve autograft ที่ทำใน Ross Procedure คือเป็นการผ่าตัดย้ายลิ้นหัวใจพัลโมนิกมาเปลี่ยนแทนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
      - ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดลิ้นหัวใจ Aortic stenosis (AS)
        
        ผู้ป่วย severe AS ที่มีอาการ (Class I, level of evidence B)
        
        ผู้ป่วย severe AS ที่มี LV systolic dysfunction (EF < 0.50) (Class I, level of evidence C)
        
        ผู้ป่วย severe AS ที่ต้องรับการผ่าตัด coronary artery bypass หรือ การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ หรือการผ่าตัดลิ้นหัวใจอื่น (Class I, level of evidence C)
        
        ผู้ป่วย moderate AS ที่ต้องรับการผ่าตัด coronary artery bypass หรือ การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ หรือการผ่าตัดลิ้นหัวใจอื่น (Class Ila level of evidence C)
      - การพิจารณาทำผ่าตัด aortic valve replacement (Class Ilb, level of evidence C) ในกรณีต่อไปนี้
        
        ผู้ป่วย scvere AS ที่ไม่มีอาการแต่มีอาการเมื่อออกกำลัง
        
        ผู้ป่วย severe AS ที่ไม่มีอาการ แต่มีแน้วโน้มที่ลิ้นหัวใจจะมีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ลิ้นหัวใจมี calcification หรือมี coronary artery disease
        
        ผู้ป่วย mild AS ที่ต้องรับการผ่าตัด CABG แล้วมีแนวโน้มที่ลิ้นหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว
        
        ผู้ป่วย extremely severe AS (aortic valve area < 0.6 cm2, mean gradient > 60 mmHg) เมื่อมีความเสี่ยงในการผ่าตัด < หรือ = 1%
- - - - ภาวะสมองบวม ทำให้เกิดแรงกดดันในสมองซึ่งอาจนำไปสู่การลดลงของระดับความรู้สึกตัวและอาการชัก
      - เลือดออกผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายจะมีการแข็งตัวของเลือดที่ช้ากว่าปกติเนื่องจากตับไม่สามารถสร้างสารที่ทำให้เลือดแข็งตัวได้
      - การติดเชื้อ ผู้ที่เป็นโรคตับวายเฉียบพลันมีแนวโน้มที่จะเกิดการติดเชื้อได้ เนื่องจากระดับภูมิต้านทานของร่างกายลดต่ำลง
        
        ติดเชื้อ
      - ไตวายเฉียบพลัน ภาวะไตวายเฉียบพลันอาจเกิดควบคู่กันกับตับวายได้ในผู้ป่วยที่ได้มีสาเหตุมาจากภาวะแพ้ยา หรือได้รับสารพิษบางอย่าง หรืออาจเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกดขึ้นภายหลังจากที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อแทรกซ้อน
        
        ไตวาย
  - - - ให้ Dopamine
- - - - ไข้สูงกว่า 38 องศาเซลเซียส
      - มีเม็ดขาวมากกว่า 12,000 cell/cumm หรือน้อยกว่า 4,000 cell/cumm
      - หายใจเร็วมากกว่า 20 ครั้งต่อนาที
      - หัวใจเต้นเร็วมากกว่า 90 ครั้งต่อนาที
    - - หากมีอาการไอ เจ็บหน้าอกเวลาหายใจ ปอดมีเสียงผิดปกติ อาจจะเกิดจากการติดเชื้อที่ปอดหรือ เยือหุ้มปอด
      - หากมีอาการปวดหลัง ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขุ่น อาจเกิดจากการมีการติดเชื้อที่กรวยไต
      - หากมีอาการปวดท้อง ถ่ายเหลว อาจเกิดจากการติดเชื้อในลำไส้
  - - - X-ray
  - - - ได้รับยา ATB Tazocin Gentamicin Cefazolin Cloxacillin
    - - ได้รับการรักษาประคับประคอง
- - - - กรรมพันธุ์ (heredity) ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดจะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเมื่อยังอายุน้อยได้มากกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดและหากเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจชนิดเส้นเลือดหัวใจตีบจะพบรอยโรคบริเวณเส้นเลือดหลัก(left main coronary)โดยมีการเกาะของแคลเชี่ยมมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ
      - เพศ (Sex) เพศชายมีอุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าใน
        เพศหญิง เนื่องจากเพศหญิงมีฮอร์ โมนเอส โตรเจนซึ่งเป็นฮอร์ โมนที่ช่วยป้องกันการอักเสบของหลอดเลือด เพิ่มระดับ HDL และลดระดับ LDL
      - อายุ (age) อายุที่เพิ่มขึ้นมีความสัมพันธ์กับการแข็งตัวของหลอดเลือด
        เพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้สูงอายุจะมีการหยุดการเจริญเติบโตของ cell อีกทั้งมี DNA damage เพิ่มมากขึ้น
    - - ภาวะไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia)
      - ความดัน โลหิตสูง (hypertension)
      - การสูบบุหรี่ (smoking)
      - ความอ้วน (obesity)
      - เบาหวาน (diabetes mellitus)
  - - - อาการเจ็บหน้าอกเหมือนถูกเหยียบ ปวดร้าวไปที่คอ แขนข้างซ้าย หัวไหล่ซ้าย ถ้ามีการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นบริเวณกว้างผู้ป่วยจะมีอาการ เหงื่อออกมาก ซีด ผิวเย็น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หรือการมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการออกกำลังกาย ความเครียด การเจ็บป่วย
    - - STEMI
        
        ST segment elevate
      - NONSTEMI
        
        ST segment depress or inversion
  - - - Morphine
      - O2 theraphy
        
        ให้กรณีที่ออกซฺเจน<95%
      - NTG
        
        ช่วยขยายเเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจ โดยอมใต้ลิ้นหนึ่งเม็ด ถ้าไม่ดีขึ้นให้อมเม็ดที่สองห่างกันห้านาที หากไม่ดีขึ้นให้้อมเม็ดที่สามและให้มารพ.ระหว่างอมเม็ดที่สาม
      - ASA
        
        160-325 mg เคี้ยวทันที
- - - - การควบคุมการหายใจผิดปกติ เช่น ได้รับยากดศูนย์หายใจ
      - การส่งกระแสประสาทผิดปกติ เช่น Guillain barre’ syndrome, myasthenia gravis โรคโปลิโอ
      - ความผิดปกติเกี่ยวกับกล้ามเนื้อเกี่ยวกับหายใจ ได้แก่ โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น quadriplegia, hemiplegia, muscular dystrophy
      - ความผิดปกติของผนังทรวงอกและเยื่อหุ้มปอด ได้แก่ เช่น kyphoscoliosis บาดเจ็บที่ทรวงอก
      - ภาวะอ้วนจนทำให้เกิด alveolar hypoventilation
    - - ภาวะปอดบวม (pulmonary edema)
  - - - ระบบประสาทส่วนกลาง
        
        จะมีอารมณ์ดีผิดปกติ เนื่องจากมีการกระตุ้น central chemoreceptor มักจะตื่นตอนกลางคืนและสับสนง่วงนอนตลอดตอนกลางวัน
        
        ถ้าคั่งมาก กดการหายใจ เริ่มซึมและง่วงนอน สับสน ไม่มีสมาธิ
      - ระบบหลอดเลือด
        
        คาร์บอนไดออกไซด์ทำให้ arteriolar dilatation ผิวผนังหนา แดก อุ่น ชีพจรเต้นแรง ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดในสมองขยายตัว ทำให้ปวดหัวมากเวลากลางคืน
      - อื่นๆ สั่น กล้ามเนื้อกระตุก flapping tremor เหงื่ออกมากในเวลากลางคืน หลังอาการหรือ หลังออกกำลังกาย
    - - ระบบประสาท
        
        กระสับกระส่ายสับสน การรับรู้ลดลง หากรุนแรง จะหมดสติรูม่านตาขยาย กล้ามเน้อกระตุก
      - ระบบผิวหนัง
        
        เหงื่อออกตัวเย็น เขียวเมื่อ Po2 <40mmHg or O2 sat< 70% เยื่อบุปาก ลิ้น ปลายมือปลายเท้า
        
        ปลายมือปลายเท้าซีดและเย็น ริมฝีปากม่วงคล้ำ
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว เมื่อรุนแรงหัวใจจะบีบตัวลดลง หรือเกิด arrhythmia ความดันโลหิตต่ำลง เลือดข้นขึ้น และหนืด หัวใจซีกขวาล้มเหลวเฉียบพลัน
        
        หัวใจซีกขวาและซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน
      - ระบบหายใจ
        
        หายใจเร็ว หอบเหนื่อย อาจเกิด cheyne-storke, beartinggor apnea
        
        หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
  - - - on ETT c ventilation settings P-CVM mode RR 20/min cmH2O, Pc 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FiO2 0.6 cmH2O
    - - Levophed (4:250) Vein 5 ml/hr
- - - - Pt
  - - - Cordarone
    - - Enoxaparin, Streptokinase, Clopidogrel, ASA
- - - - มีประวัติสูบบุหรี่ 7 มวน/วัน และดื่มสุรา 1 ขวด/วัน นาน 5 ปี มีประวัติการใช้ Amphetamine
  - - - BP 66/45 mmHg