Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสภาพมะเร็งต่อมลูกหมาก - Coggle Diagram
พยาธิสภาพมะเร็งต่อมลูกหมาก
อาการและอาการแสดง
อาการที่จะพบในผู้ป่วย มะเร็งต่อมลูกหมากมักเป็นอาการของมะเร็งเฉพาะที่ หรือมีการกระจายของมะเร็งไปแล้ว ได้แก่ น้ำหนักลด ปวดกระดูก อ่อนเพลีย
การอุดกันทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (bladder outlet obstruction)
ปัสสาวะปนเลือด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence)
ภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ (impotence) ปวดฝีเย็บ ปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มต้นมากขึ้น โดยผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการใดๆ นำมา แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจค่า PSA ที่สูงมากกว่าปกติและจากตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์ในกรณีที่ไช้การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว (digital rectal examination; DRE) พบความผิดปกติ หรือทำการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางทวารหนัก พบความผิดปกติ อาการปัสสาวะปนเลือดเกิดจากเนื้องอก มี direct invasion ไปที่ท่อปัสสาวะส่วนต่อมลูกหมาก (prostatic urethra) ซึ่งอาการปัสสาวะปนเลือดอาจมากจนมีลิ่มเลือดออกร่วมได้ อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้เกิดจากเนื้องอกมี local invasion (external urethral sphincter) ซึ่งต้องแยกจากมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่มีสาเหตุจากปัสสาวะล้น (over flow incontinence) เกิดจากมีการอุดกั้นของเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ กรณีที่เนื้องอกมีการลุกลามเฉพาะที่ จะทำให้เกิด destruction ของ neurovascular bunde ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดฝีเย็บ ปวดบริเวณเหนือหัวหน่าว และภาวะบอกพร่องด้านการแข็งตัวขององคชาต (erectile dysfunction) ได้
การรักษา
Localized prostate cancer (stage T1, T2)
1.1 Watchful waiting (WW)
Watchful waiting คือ การรักษาผู้ป่วยแบบประคับประคอง เช่น การผ่าตัดต่อมลูกหมากโดยใช้กล้องส่องผ่านท่อปัสสาวะ (transurethral resection of the prostate; TURP) ร่วมกับการรักษาต่อต้านหรือกำจัดฮอร์โมนเพศชายหรือการใช้รังสีรักษาเพื่อบรรเทาอาการ
1.2 Active surveillance (AS) คือ การรักษาแบบเฝ้าระวังเชิงรุก สำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสมในการรักษาแบบ AS ได้แก่ Stage T1-T2a, Gleason score มากกว่าหรือเท่ากับ 6 (3+3), จำนวน positive core น้อยกว่า 2-3 ชิ้น, มีปริมาณมะเร็งไม่เกินร้อยละ 50 ของชิ้นเนื้อที่ตัดตรวจแต่ละชิ้น, ค่า PSA มากกว่าหรือเท่ากับ 10-15 นก./มล.
1.3 Radical prostatectomy คือ การผ่าตัดต่อมลูกหมาก ถุงพักน้ำอสุจิ (seminal vesicle) และเนื้อเยื่อข้างเคียงออก ซึ่งสามารถทำได้ทั้งวิธี ผ่าตัดเปิด(Open RP) การผ่าตัดผ่านกล้อง(Laparoscopic RP) หรือใช้หุ่นยนต์(Robot-assisted RP)
1.4 รังสีรักษา (Radiation therapy)
External beam radiation therapy
Interstitial radiation therapy (brachy therapy)
Locally advanced prostate cancer (Stage T3N0M0)เป็นผู้ป่วยกลุ่มที่ตรวจพบมีเนื้องอกลุกลามถึงชั้นเยื้อหุ้มของต่อมลูกหมาก และหรือถุงพักน้ำอสุจิจากการตรวจโดย TRUS หรือ MRI หรือรายที่มีค่า PSA สูงกว่า 20 นก/มล. ตรวจไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง แต่ก็อาจมีโอกาสที่มะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองได้ ฉะนั้นผู้ป่วยมะเร็งระยะนี้จึงมักจะได้รับการรักษาโดยวิธีต่าง ๆ รวมกัน
1.Radical prostatectomy with pelvic lymphadenectomy และหากพบว่ามีการกระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองจะให้การรักษาโดยฮอร์โมนต่อไป
Radiotherapy with hormonal therapy เพื่อกดการทำงานของฮอร์โมน androgen จะเรียกว่า androgen deprivation therapy (ADT) การกำจัดหรือต้านการออกฤทธิ์ของฮอร์โมน androgen แบ่งออกเป็น
1.Surgical hormonal treatment โดยการตอน
Medical hormonal treatment ได้แก่ LHRH agonist หรือ Antiandrogen
การวินิจฉัยโรค
การตรวจพิเศษ
Prostate-specific antigen (PSA)
อายุของผู้ป่วยที่ควรตรวจค่า PSAเพื่อการตรวจคัดโรค The American Urological Associ ation แนะนำว่าในชายอายุ 50 ปี ควรได้รับการตรวจค่า PSA ปีละครั้ง ยกเว้นกลุ่มชายที่มีความเสี่ยงสูงของการเกิดมะเงต่อมลูกหมากซึ่งควรได้รับการตรวจคัดค่า PSA ที่อายุตั้งแต่ 45 ปี เช่น กลุ่มชายที่มีประวัติมะเร็งต่อมลูกหมากในครอบครัวกลุ่มชายเชื้อชาติแอฟริกัน-อเมริกัน เป็นดัน
Transrectal ultrasound of the prostate (TRUS)
โดยใช้หัวเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงสอดผ่านทวารหนัก ตรวจเช็คต่อมลูกหมาก โดยทั่วไปหัวตรวจจะตรวจได้ 2 แนว คือ แนว sagittal และ transverse ทำให้เห็นรายละเอียดต่อมลูกหมากได้ดีลักษณะจากคลื่นเสียงความถี่สูงกรณีที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจะพบลักษณะ hypoechoic lesion ประมาณร้อยละ 60 ที่เหลืออาจเป็นแบบ isoechoic ซึ่งต้องอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อ ช่วยในการวินิจฉัยต่อไป ปัจจุบันมีการใช้ contrast พวก microbubble และ color doppler ultrasound เข้าช่วยในการวินิจฉัย โดยในบริเวณที่เป็นมะเร็งพบว่ามีเลือดมาเลี้ยงบริเวณนั้นมากกว่าปกติ ลักษณะอื่น ๆ จากคลื่นเสียงความถี่สูงที่จะคิดถึงมะเร็งต่อมลูกหมากคือ asymmetry of protatic size, sharp, bulging or disruption of capsule, indefinite differentiation between central and peripheral zone
การตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์ (biopsy) มะเร็งต่อมลูกหมาก
ปัจจุบันนิยมใช้ TRUS ช่วย พบว่ามีความแม่นยำดีกว่าการตรวจโดยการใช้นิ้วล้วงผ่านทาง ทวารหนัก ทั่วไปจะนิยมตัดชิ้นเนื้อบริเวณ peripheral zone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ตรวจพบมะเร็งมากที่สุด โดยตัดชิ้นเนื้อตรวจ 10 ตำแหน่ง คือ ด้านซ้าย 5 ตำแหน่ง ด้านขวา 5 ตำแหน่ง 14 และตัดเพิ่มเติมใน ตำแหน่งอื่นที่สงสัย เช่น ตำแหน่งที่คลำได้แข็ง และตัดชิ้นเนื้อโดยตำแหน่ง hypoechoic area
Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI จะช่วยในการ staging มะเร็งต่อมลูกหมากกรณีที่มะเร็งลุกลามออกมาข้างนอกเพราะว่าจะได้ภาพทั้ง 3 แนว คือ sagittal, transverse, และ coronal ทำให้บอกได้ว่ามีมะเร็งลุกลามมานอกเยื้อหุ้มหรือไม่ กรณีที่มีมะเร็งยังอยู่ภายในเยื้อหุ้ม พบว่การตรวจโดย MRI ไม่ได้ดีไปกว่าการตรวจโดยใช้ TRUS จึงไม่แนะนำการตรวจด้วย MRI ในผู้ป่วย local stage หรือกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ลักษณะของ MRI ที่บอกว่ามี extra capsule extension คือ มี asymmetry ของ irregularity และ breaching ของ peri-prostatic fat แต่ความไว (sensitivity) ในการวินิจฉัยมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง อยู่ที่เฉลี่ยร้อยละ 40 ความพยายามเพิ่มความไวของ MRI เช่น การใช้ endorectal coil MRI (e-MRI) มีรายงานความไวในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากได้ ซึ่งต้องการศึกษาต่าง ๆ เพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจวิธีดังกล่าว
การตรวจร่างกาย
กรณีผู้ป่วยเป็นระยะต้น ๆ จะตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใด ๆ ในรายที่มีมะเร็งโตมากจะ ตรวจพบจากตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว โดยการคลำได้ก้อนแข็ง (hard nodule) ที่บริเวณต่อม ลูกหมาก และจะพบลักษณะของเยื่อหุ้ม (capsule) ที่ขรุขระในรายที่มีการกระจายมาถึงเยื้อหุ้มต่อม ลูกหมาก (prostatic capsule)
สาเหตุ
อายุ พบว่าอายุที่มากขึ้น โดยเฉพาะในผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 60 ปี จะพบอุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากสูง
ฮอร์โมน androgen มีผลต่อ cell division และ cell growth ของเซลล์ต่อมลูกหมากทั้งภาวะ benign และ malignancy โดยตัวที่เป็น active form ของฮอร์โมน androgen ที่ต่อมลูกหมาก คือ DHT
อาหาร อาหารที่มีส่วนประกอบของไขมันมาก โดยเฉพาะไขมันจากสัตว์ มีส่วนสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากสูง เนื่องจากจะมีผลต่อสิ่งแวดล้อมของเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมาก ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของมะเร็งต่อมลูกหมากจากระยะที่ไม่มีอาการไปสู่ระยะที่มีอาการเร็วขึ้น
Sexual activity อุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากจะพบเพิ่มในกลุ่มชายบางกลุ่ม ดังเช่น ชายที่มีกิจกรรมทางเพศตั้งแต่อายุน้อย ๆ ชายที่มีภรรยาหลายคน และชายที่เป็น sexually transmitted disease
5.สารก่อมะเร็ง การประกอบอาชีพและอยู่ในสภาวะแวดล้อมที่มีสารก่อมะเร็ง อาชีพที่มีผลต่อมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ อุตสาหกรรมยาง โรงงานแบตเตอรี่ โรงงานทำสี โรงงานยาสูบ เป็นต้น
Staging of CA prostate
แบ่งตาม TNM system ได้แก่
Node (N) มะเร็งลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลือง
N0 คือ มะเร็งยังไม่ลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง
N1 คือ มะเร็งยังไม่ลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ใกล้เคียงต่อมลูกหมาก
Metastasis (M) การแพร่กระจายของโรคไปที่อวัยวะอื่น
M0 มะเร็งยังไม่แพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
M1 มะเร็งแพร่กระจายออกนอกต่อมลูกหมาก สามารถแบ่งย่อยได้ดังนี้
•M1a คือ มะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่บริเวณนอกอุ้งเชิงกราน
•M1b คือ มะเร็งแพร่กระจายไปที่กระดูก
•M1c คือ มะเร็งแพร่กระจายไปที่ส่วนหรืออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
T (Tumor) ขนาดก้อนมะเร็ง
T1 ก้อนมะเร็งมีขนาดที่เล็กมาก สามารถแบ่งย่อยได้ ดังนี้
•T1a คือ ก้อนมะเร็งน้อยกว่า 5% ของชิ้นเนื้อทั้งหมดที่ตัดออกมา
•T1b คือ ก้อนมะเร็งมากกว่า 5% ของชิ้นเนื้อทั้งหมดที่ตัดออกมา
•T1c คือ ตรวจพบชิ้นเนื้อมะเร็งจากการตัดชิ้นเนื้อ อันเนื่องมาจากสาเหตุต่างๆ เช่น การเพิ่มขึ้นสูงของ PSA
T2 ก้อนมะเร็งมีขนาดจำกัดอยู่ภายในต่อมลูกหมาก สามารถแบ่งย่อยได้ ดังนี้
•T2a คือ ก้อนมะเร็งมีขนาดเป็นครึ่งหนึ่งของต่อมลูกหมาก 1 ซีก และอยู่ในข้างใดข้างหนึ่งของต่อมลูกหมาก
•T2b คือ ก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่าครึ่งหนึ่งของต่อมลูกหมาก 1 ซีก และอยู่ในข้างใดข้างหนึ่งของต่อมลูกหมาก
•T2c คือ ก้อนมะเร็งอยู่ทั้งสองข้างของต่อมลูกหมาก
T3 ก้อนมะเร็งลุกลามผ่านชั้นเยื่อหุ้มต่อมลูกหมาก (capsule) แบ่งย่อยได้ดังนี้
•T3a คือ ก้อนมะเร็งอยู่ในเยื่อหุ้มต่อมลูกหมาก
•T3b คือ ก้อนมะเร็งลุกลามไปในท่อนำอสุจิ (seminal vesicles)
T4 ก้อนมะเร็งแพร่กระจายไปอวัยวะที่ใกล้เคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น
การพยาบาล
ผู้ป่วยมีการได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสี ที่ รพ.จุฬาลงกรณ์
การดูแลสุขภาพทั่วไปขณะได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสี
อาหาร ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ วิตามินสูง โปรตีนสูงย่อยง่าย เช่น เนื้อปลา นม ไข่ ตับสัตว์ ถั่วต่างๆ ผัก ผลไม้ เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง
ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2,000-3,000 cc น้ำช่วยให้ร่างกายชุ่มชื้น และระบายความร้อนออกจากร่างกาย
รักษาความสะอาดทั่วไปของร่างกาย ตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า เพราะผู้ป่วยที่รักษาด้วยรังสี จะอ่อนเพลียและภูมิต้านทานต่ำ ถ้าร่างกายสกปรกจะเกิดโรคแทรกซ้อนได้ง่าย
การขับถ่ายของเสียออกจากร่างกาย ถ้ามีอาการท้องผูกหรือท้องเดินให้แจ้งแพทย์ หรือพยาบาลทราบ
การพักผ่อนนอนหลับ ควรนอนอย่างน้อยวันละ 6-8 ชั่วโมง ถ้านอนไม่หลับให้แจ้งแพทย์หรือพยาบาลทราบ
การออกกำลังกายตามสภาพของร่างกาย และทำอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยให้ร่างกายแข็งแรง และการไหลเวียน ของโลหิตดีขึ้น
ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะ ปวดตามร่างกาย หรือมีอาการผิดปกติต่างๆ เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บปาก เจ็บคอ กลืนลำบาก ผิวหนังอักเสบ ให้แจ้งแพทย์ หรือพยาบาลทราบเพื่อหาทางช่วยเหลือ
ควรทำจิตใจให้สบาย หางานอดิเรกทำ เช่น อ่านหนังสือ ฟังวิทยุ ดูทีวี และพูดคุยกับผู้อื่น
ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC สัปดาห์ละครั้ง เพื่อประเมินภาวะสุขภาพขณะรับการฉายรังสี
คำแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วย
บริเวณที่ไม่ได้รับการฉายแสง สามารถอาบน้ำได้ตามปกติ ส่วนในบริเวณที่ฉายแสงให้อาบด้วยความระมัดระวัง ดังนี้ อาบน้ำอุณหภูมิปกติ ไม่ให้อาบน้ำอุ่นหรือเย็นจัด อาบน้ำด้วยวิธีตักอาบ ให้น้ำราดผ่านผิวหนังเบาๆ ไม่ให้ขัดถูโดยเด็ดขาด กรณีอาบด้วยฝักบัวต้องระวังไม่ให้น้ำแรงจนเกินไป หลังอาบน้ำให้ใช้ผ้านุ่มซับน้ำให้แห้ง ร่วมกับใช้พัดมือโบกหรือพัดลมเป่าให้แห้งทุกครั้งก่อนสวมเสื้อผ้า หลีกเลี่ยงการขัดถูหรือการเสียดสีในบริเวณที่ฉายแสง
ดูแลบริเวณฉายแสงให้แห้งไม่อับชื้น หลีกเลี่ยงการใช้สารเคมีบริเวณฉายแสง เช่น สบู่ น้ำหอม สารระงับ กลิ่นตัวและเครื่องสำอางทุกชนิด สวมใส่เสื้อผ้าที่มีเนื้อผ้าอ่อนนุ่ม ระบายอากาศได้ดี เช่น เสื้อผ้าจากเส้นใยธรรมชาติ ใส่เสื้อผ้าที่หลวมไม่รัดแน่น
หลีกเลี่ยงการถูกแสงแดดและความร้อนสูง ๆให้ใช้ผ้าปิดคลุมหรือกางร่มทุกครั้ง หลีกเลี่ยงการวางกระเป๋าน้ำร้อนและน้ำแข็งบริเวณที่ฉายแสงห้ามปิดพลาสเตอร์ลงบนผิวที่ฉายแสง งดการว่ายน้ำหรือแช่น้ำบริเวณที่ฉายแสง ให้ผู้ป่วยแจ้งแพทย์หรือพยาบาลทราบทันที หากบริเวณฉายแสงมีอาการผิดปกติ เช่น ปวด บวม แดง ร้อน หรือเป็นแผล