Case conference
หญิงไทย อายุ 63 ปี
Dx Dyspepsia

cc : ปวดจุก แน่นท้องใต้ลิ้นปี้ แสบบริเวณยอดอก 1 วันก่อน
PI :

1 วันก่อนมาผู้ป่วยให้ประวัติว่า หลังรับประทานอาหารตอนเย็นมีอาการปวดจุก แน่นท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ แสบร้อนกลางอกย้อนขึ้นไปบริเวณคอ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด ไม่มีถ่ายอุจจาระเหลว หรืออุจาระสีดำ ทานอาหารได้น้อยลง อิ่มไว แต่น้ำหนักลดลง 1 กิโล หลังจากมีอาการปวดท้องก็ไปซื้อยาธาตุน้ำขาวมารับประทานอีก หลังรับประทายาอาการทุเลาลงเพียงเล็กน้อย แต่ไม่หายเหมือนทุกครั้ง วันนี้จึงตัดสินใจมาที่ รพสต.เพื่อรับการรักษา และขอยาไปรับประทาน

Past History ความดันโลหิตสูง เป็นมา10 ปี รักษาประทานอย่างงต่อเนื่อง รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบุ่งคล้า
-PerH. การรับประทานอาหาร รับประทานอาหารวันละ 1-2 มื้อแล้วแต่วัน ส่วนมากจะทานอาหารไม่ตรงเวลา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาชีพทำไร่ทำนา ทำงานจนไม่มีเวลาพัก เหนื่อยตอนไหนค่อยพัก เลี้ยงหลาน และค่อยมารับประทานอาหาร อาหารที่รับประทานพื้นบ้านทั่วไป ชอบรับประทานอาหารรสจัด เผ็ดจัด

Review of System

click to edit

General : ผู้รับบริการเพศหญิง วัยผู้สูงอายุเดินเข้ามาเองได้ ไม่มีรถนั่ง รู้สึกตัวดี สีหน้าไม่ค่อยสดชื่น มีหน้านิ่วคิ้วขมวด ถามตอบรู้เรื่อง มีอาการปวดจุกแน่นท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ แสบอกย้อนขึ้นไปบริเวณคอ

click to edit

Skin : ไม่มีผื่นคันตามผิวหนัง ไม่เคยมีก้อน ไม่เคยมีการอักเสบหรือแผลเป็น ไม่เคยมีภาวะซีด

Head : ไม่เคยรับอุบัติเหตุรุนแรงที่ศีรษะ ไม่เคยผ่าตัดที่ศีรษะ ไม่เคยมีผื่นคัน

Eye : การมองเห็นชัดปกติ

Ear : ไม่มีปัญหาการได้ยิน หูตึง ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางหู ไม่เคยมีแปลกปลอมเข้าหู

Nose : ไม่เคยมีอาการเจ็บในโพรงจมูก เคยมีอาการคัดจมูก การได้กลิ่นปกติ

Throat and Mouth : ไม่เคยมีก้อนที่คอ ไม่เคยมีการกระทบกระแทก ไม่เคยมีต่อมน้ำเหลืองโต

Heart : ไม่มีอาการเหนื่อยง่าย ใจสั่นหรืออาการเจ็บหน้าอก

Chest : ไม่อาการเหนื่อย หายใจสะดวก ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทรวงอก

GI : การขับถ่ายปกติ ไม่เคยมีอาการกลืนลำบาก

Genitali : มีอาการปัสสาวะออกปกติไม่มีปัสสาวะแสบขัด

Musculo skeletal : ไม่เคยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง กำลังกล้ามเนื้อปกติ

Neuro : การรับรู้ปกติ ไม่เคยมีหูแว่ว ไม่เคยสับสน

การตรวจร่างกาย (Physical Examination)

Problem list :

Vital sign

T=36.5c P=98/min RR=20/min BP=117/65mmHg นน=63 kg สส155cmBMI=26.22kg/m2

Abdomen

Distension with mild tenderness
bowel sound 4 bpm

Differential diagnosis

Distension with Mild tenderness มีอาการแน่นท้องและกดเจ็บเล็กน้อย
Epigastric burning แสบร้อนบริเวณใต้ลิ้นปี่
post prandial fullness

-Dyspepsia

Dyspepsia


โรคกระเพาะอาหาร คือ โรคที่มีอาการปวดท้องหรือไม่สบายท้องที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของบริเวณกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นก็ได้ โดยหากผู้ป่วยได้รับการส่องกล้องตรวจระบบทางเดินอาหารส่วนบนจะพบความรุนแรงของโรคกระเพาะอาหารได้แตกต่าง

สาเหตุ
-ติดเชื้อแบคทีเรียเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไรในกระเพาะ
-การรับประทานยาที่อาจจะระคายกระเพาะอาหาร ได้แก่ ยาแก้ปวด ยาคลายเส้น ยาละลายลิ่มเลือด
-การสูบบหรี่
-การรับประทานเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์
-ภาวะความเครียด ซึมเศร้า วิตกกังวล

อาการ
ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่Epigastric pain
แสบร้อนท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ Epigastric burning
แน่นหรืออึดอัดท้องหลังมื้ออาหาร post -Prandial Fullness
Early satialtion อิ่มเร็วกว่าปกติ

กรณีศึกษา : อาการ

ปวดจุกแน่นท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่หลังรับประทานอาหาร แสบร้อนกลางอกลามไปถึงบริเวณคอ อิ่มเร็วกว่าปกติทั้งที่ปริมาณอาหารเท่าเดิม ทานอาหารได้น้อยลง

-ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี (epigastric pain)

-เป็นอาการแสบร้อน (burning) ย้อนขึ้นไปบริเวณคอ

-แน่นหรืออึดอัดท้องหลังมื้ออาหาร (post-prandial fullness)

-อิ่มเร็วกว่าปกติ(early satiation)

กรณีศึกษา : สาเหตุ
ผู้ป่วยให้ประวัติว่าตนรับประทานอาหารไม่ตรงเวลาเพราะช่วงนี้เป็นช่วงกับเกี่ยวผลผลิตและดูแลหลานชาย บางครั้งก็ลืม ชอบรับประทานอาหารรสจัด เผ็ดร้อน

กรณีศึกษา :ตรวจร่างกายพบ
Mild tenderness , : tenderness on epigastric region -กดเจ็บเล็กน้อยบริเวณ epigastrium

GERD
โรคที่เกิดจากระบบการย่อยอาหารที่ผิดปกติเกิดขึ้นที่บริเวณหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง (lower esophageal sphincter/LES) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่อยู่ระหว่างหลอดอาหารกับกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของอาหารและกรดในกระเพาะกลับขึ้นไปสู่หลอดอาหาร

อาการ
-แสบร้อนกลางอกช่วงกระดูกหน้าอกมักเกิดขึ้นหลังจากมื้ออาหาร
-เจ็บหน้าอกหลังจากการงอตัว, นอนหงายหรือหลังมื้ออาหาร
-กลืนลำบาก
-รู้สึกเหมือนมีอาหารติดค้างอยู่กลางหน้าอกหรือลำคอ
-อาจมีเสียงแหบเป็นๆหายๆเรื้อรัง

สาเหตุ
-รับประทานอาหารปริมาณมาก
-รับประทานอาหารจำพวกที่มีไขมันสูงเป็นประเภทอาหารที่ค้างอยู่ในกระเพาะอาหารได้นาน
-เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน จะกระตุ้นให้กระเพาะอาหารหลั่งกรดมากขึ้น
-เครื่องดื่มแอลกอฮอล์/ซอคโกแลต เพราะมีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อจึงลดการบีบตัวของกระเพาะอาหาร
-มีช่อง กระเพาะอาหารจึงดันเข้าไปอยู่ในช่องอก ส่งผลให้มีอาหารค้างในกระเพาะอาหาร รวมทั้งเพิ่มความดันในกระเพาะอาหารด้วย

กรณีศึกษา : สาเหตุ
ปฏิเสธการรับประทานอาหารมาก ให้ประวัติรับปรัทานอิ่มเร็ว ทานได้นอนลง
ปฏิเสธการดื่มสุราและชา กาแฟ

กรณีศึกษา: อาการ
1.ปวดจุกแน่นท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่หลังรับประทานอาหาร แสบร้อนกลางอกลามไปถึงบริเวณคอ อิ่มเร็วกว่าปกติทั้งที่ปริมาณอาหารเท่าเดิม ทานอาหารได้น้อยลง
2.ปฏิเสธอาการเจ็บหน้าอกหลังจากงอตัว /นอนหงายหลังมื้อ
3.ปฏิเสธการกลืนลำบาก
4.ปฏิเสธความรู้สึกเหมือนอาหารติดคอ/กลางอก/ลำคอ
5.ปฏิเสธอาการเสียงแหบหรือไอเรื้อรัง เป็นๆหายๆ

Duodenal ulcer ภาวะที่ทำให้สมดุลนี้เสียไป ซึ่งเชื่อว่า อาจเกิดจากการหลั่งกรดที่มากกว่าปกติ หรือ ผนังเยื่อบุอ่อนแอกว่าปกติ จึงทำให้เกิดแผลขึ้นโดยมี สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดแผล พบบ่อยในวัยหนุ่มสาว (อายุเฉลี่ยของผู้ที่เริ่มเป็นโรคนี้ประมาณ 30 ปีเศษ)

สาเหตุ :
1.การติดเชื้อแบคทีเรีย H. Pylori เชื้อ H. Pylori

  1. เกิดจากการรับประทานยาที่ระคายเคืองเยื่อบุกระเพาะอาหาร NSAID
    3.ปัจจัยเสี่ยง Hx.เลือดออกในทางเดินอาหาร
    4.การใช้ยาสเตียรอยด์
    5.ความเครียด /สูบบุหรี่ดื่มเหล้า

อาการ :
ปวดบริเวณกึ่งกลางลิ้นปี่ ปวดร้าวไปที่ หลังหรือไหล่
-ปวดมากขึ้นเมื่อท้องว่าง หลังมื้ออาหาร 1-3 hr
-มีอาการมากขึ้นช่วงกลางคืน
-อาการอาจะเป็นๆหายๆเป็นวันหรือสัปดาห์
-อาการปวดมักจะดีขึ้รหลังรับประทานอาหาร /ดื่มนม หรือยาลดกรด
-คลื่นไส้อาเจียน /อาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดแดงคล้ำ
-จุกแน่นท้อง /ท้องอืด
-ถ่ายเป็นเลือดสด สีดำ ยางมะตอย
-น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ

กรณีศึกษา Duodenal ulcer : อาการ

กดเจ็บบริเวณ epigastrium จุกแน่นท้อง บริเวณใต้ลิ้นปี้ แสบอกย้อนขึ้นไปบริเวณคอมักเป็นหลังรับประทานอาหาร

-ไม่มีคลื่นไส้อาเจียนหรืออาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดสีแดงคล้ำ ถ่ายเป็นเลือดสด สีดำ หรือเป็นยางมะตอย

-น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ

กรณีศึกษา Duodenal ulcer: สาเหตุ

ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 63 ปี ผู้ป่วยให้ประวัติไม่มีความเครียดหรือโรคทางจิตสังคมและไม่มีประวัติมีเลือกออกในทางเดินอาหาร

-ปฏิเสธการใช้ยาสเตียรอยด์

ปฏิเสธการใช้สารเสพติดและการดื่มสุรา

Gastric Ulcer
โรคนี้จะไม่มีการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
มากกว่าปกติแต่ความต้านทานต่อกรด
ของเยื่อบุกระเพาะอาหารเสื่อมลง

สาเหตุ

  1. ผลข้างเคียงของยาต้านการอักเสบ/ยาแก้อักเสบในกลุ่มยา (NSAIDs,)
  2. ความเครียด บุหรี่ แอลกอฮอล์
  3. โรคมะเร็งกระเพาะอาหาร
  4. พันธุกรรม
  5. โรคเนื้องอกบางชนิดของกระเพาะอาหา
  6. เชื้อแบคทีเรีย H. Pylori

อาการ :

  1. ปวดท้องบริเวณเหนือสะดือ ลิ้นปี่ หรือยอดอก เป็น ๆ หาย ๆ (epigastric pain)
    • รู้สึกไม่สบายท้องส่วนบน เช่น ท้องอืด ท้องเฟ้อ รู้สึกมีลมในท้องมาก รับประทานแล้วไม่สบายท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
  3. ปวดท้อง หรือจุกแน่นท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ หรือท้องช่วงบน มักเป็นเวลาท้องว่างหรือเวลาหิว หรือปวดแน่นท้องกลางดึกหลังจากหลับไปแล้ว
  4. อาการปวดจะเป็นมากขึ้นหลังทานอาหาร โดยเฉพาะอาหารรสเผ็ดจัด เปรี้ยวจัด

กรณีศึกษา : อาการ
กดเจ็บบริเวณ epigastric pain
-กดเจ็บบริเวณ epigastrium จุกแน่นท้อง บริเวณใต้ลิ้นปี้ แสบอกย้อนขึ้นไปบริเวณคอมักเป็นหลังรับประทานอาหาร รับประทานมื้ออาหารได้น้อย อิ่มเร็ว
ไม่มีคลื่นไส้อาเจียนหรืออาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดสีแดงคล้ำ ถ่ายเป็นเลือดสด สีดำ หรือเป็นยางมะตอย
-น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ

กรณีศึกษา : สาเหตุ

ผู้ป่วยปฏิเสธการใช้ยา NSAIDs, Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

-ปฏิเสธความเครียดและโรคทางจิตสังคม

-ปฏิเสธการดื่มสุราและการใช้สารเสพติด

-ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมไม่มีสายเลือดด้วยกันเป็นโรคมะเร็งกระเพาะเลยอาหารและเนื้องอก

การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น (Tentative diagnosis)
Dyspepsia (โรคกระเพาะอาหาร)

Impression ตามเกณฑ์เวชปฏิบัติในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย Dyspepsis ปี 2562 สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย โดยใช้เกณฑ์ของ ROME III definition,Uninvestigates ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ Dyspepsiaโดยอายุเมื่อเริ่มมีอาการ 55 ปี ขึ้นไป ให้ส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น (EGD:Esophagogastroduodenoscopy) เพื่อการตรวจวินิจฉัยหาโรคเพิ่มเติม ได้แก่ Gallstone นิ่วในถุงน้ำดี , Gastric cancer มะเร็งกระเพาะอาหาร

Gallstone

นิ่วในถุงน้ำดี เกิดจากภาวะไม่สมดุลของสารประกอบในน้ำดี ซึ่งเมื่อมีนิ่วเกิดขึ้นแล้ว อาจมีอาการตั้งแต่ ท้องอืด อาหารไม่ย่อย บางครั้งนิ่วไปอุดท่อถุงน้ำดี ทำให้มีอาการปวดแบบปวดดิ้น หรือถ้านิ่วตกลงไปอุดท่อน้ำดีใหญ่

อาการ

click to edit

  • ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเป็นครั้งคราว
  • ปวดท้องรุนแรง และปวดร้าวไปถึงสะบักด้านขาว
  • ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน
  • ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม

กรณีศึกษาปฏิเสธอาการที่เกี่ยวกับพยาธิสภาพ

Myocardial infarctionภาวะที่หัวใจขาดเลือดและออกซิเจนที่ไปหล่อเลี้ยงหัวใจเนื่องจากหลอดเลือดหัวใจถูกปิดกั้นจากคราบพลัค(Plaque) จนทำให้กล้ามเนื้อที่หัวใจเสื่อมสภาพและตายลง