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Tumores pancreáticos e periampulares - Coggle Diagram
Tumores pancreáticos e periampulares
Epidemiologia
Cabeça do pâncreas
Região + acompetida pelos tumores exócrinos
80%
CA de pâncreas
14ª neoplasia + comum
7ª causa de mortalidade relacionada CA no mundo
Adenocarcionomas do pâncreas exócrino crescem principalmente a partir de células ductais em comparação às
células acinares
Mais comum em homens
Pico: 55 anos
Incidência
América do Norte + Europa >> África + Ásia
Um dos fatores > paises ANSC > maior evelhecimento
CA exócrino do pâncreas
Comportamento agressivo
Difícil ressecabilidade cirúrgica
Relação com estruturas vasculares
Vasos mesentéricos superiores
Veia porta
Vasos esplênicos
No momento diagnóstico
90% tem tumores avançados localmente
Geralmente
Prognóstico ruim
Sobrevida em 5 anos < 2%
Fatores de risco
Não modificáveis
Idade: pico de incidência é aos
55 anos
Sexo feminino
Tipo sanguíneo
Grupo A, AB ou B
Tipo não O têm risco maior
Cistos pancreáticos
Risco de degeneração maligna
Microbiota intestinal
Aumento de Porphyromonas
gingivalis e Granulicatella adiacens > porém são necessários mais estudos
HF de CA de pâncreas
DM tipo I
Modificáveis
Tabagismo
Etilismo
História de pancreatite crônica
Obesidade
DM tipo 2 > ainda é incerto se DM é manifestação precoce do CA de pâncreas em estágio subclínico ou se seria na verdade um fator predisponente para o desenvolvimento do CA
Fatores dietéticos
Carne vermelha
Carne processada
Infecções
H.pylori
Hepatite B e/ou C
Patogênese
Carcinoma pancreático
Se desenvolve seguindo uma série de mutações na mucosa normal
Levam a subsequentes graus de perda da diferenciação celular e anarquia do ciclo celular
Originando lesões precursoras que normalmente
culminam em um tumor invasivo
Precursores + associados ao desenvolvimento do adenocarcinoma pancreático: NIpan, NMPI, NCM
Neoplasia intraepitelial pancreática
Precursor + comum do adenocarcinma de pâncreas
Lesão microscópica, não invasiva
Ocorre nos ductos pancreáticos menores
Acredita-se que essas lesões são resultantes de uma lesão epitelial e ciclos de reparação que futuramente originam um processo neoplásico
Lesões NIpan de baixo grau tem
Mutações no oncogene KRAS
Apresentam encurtamento dos telômeros
Mutações na p16, CDNK27, p53 e SMAD4 aparecem posteriormente nas lesões de alto grau
Mutação no gene KRAS ocorre em 90% dos CA de pâncreas
NIpan de alto grau
Normalmente demora mais de 10 anos para se transformar em um adenocarcinoma pancreático invasivo
Tumores do pâncreas endócrio
Conhecidos > tumores neuroendócrinos pancreáticos
Menos comum
Classificados
Insulinomas
Gastriomas
VIPomas
Somatostatinomas
Glucagonomas
São nomeados com base no tipo de hormônio que eles secretam
Neoplasias mucinosas papilares
intraductais
Podem ser originárias
Ducto pancreático principal
Dos ramos laterais
A probabilidade de já haver células malignas é maior quando essa alteração ocorre no ducto pancreático principal
70% dessas lesões do ducto pancreático
principal apresentam células malignas quando biopsiadas
Neoplasias císticas mucinosas
Mais comuns nas mulheres
Em cerca de 17,5% dessas lesões são
encontradas células malignas
No entranto, apenas 25% dos cistos do pâncreas excisados são neoplasias císticas mucinosas
Sinais e sintomas
Normalmente apresenta sintomas
inespecíficos
Tríade clássica do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas
Perda de peso
Icterícia colestática
Dor abdominal
Tumores de corpo e causa
Perda de peso
Dor abdominal
Sintomas + prevalentes no adenocarcinoma pancreático
Astenia
Perda de peso
Anorexia
Presentes + 80% dos pacientes diagnosticados
Dor abdminal
Região epigástrica
Presente em cerca de ¾ dos pacientes
Sintomas colestáticos
Como colúria e icterícia
Presentes mais da metade
dos pacientes diagnosticados
São frequentes em pacientes com CA de cabeça do pâncreas (sítio mais comum das neoplasias pancreáticas)
Sendo sintomas incomuns em
caso de tumor em outras porções do órgão
Outros
Náuseas e vômitos
Dor em dorso
Diarreia
Hepatomegalia
Esteatorreia
Sinal de Courvoisier
É um sinal semiológico clássico
Muito relacionado à presença de tumores das vias biliares
No entranto, apresenta baixa sensibilidade, sendo percebido em
apenas 13% dos pacientes com adenocarcinoma pancreático
Caracterizado pela presença da vesícula biliar palpável e indolor abaixo do rebordo costal
Com a interferência do tumor na produção enzimática pancreática, esses pacientes apresentam interferência
na capacidade de digerir alimentos e absorver nutrientes > isso pode provocar
Distensão abdominal
Meteorismos (acúmulo de gases)
Diarreia
Perda ponderal
Déficit em vitaminas
Presença de linfonodos palpáveis
Linfonodo supraclaviculares E (nódulo de Virchow)
Linfonodomegalias perirretais ao toque (prateleira de Blummer)
Nódulo periumbilical (nódulo da irmã Maria José)
Indicam doença avançada com metástases à distância
Diagnóstico
USG de abdome
É o primeiro exame a ser solicitado nos pacientes com síndrome colestática
Objetivo
Avaliar as vias biliares
Vizualizar o pâncreas
Identificar massas > principalmente aquelas com mais de 3cm localizadas na cabeça
Achado mais frequente
Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
O que deve indicar ao médico a necessidade novos exames para esclarecimento da etiologia do quadro colestático do paciente
TC de adome com contraste
É o próximo exame a ser solicitado, se a USG de abdome apresentar alterações ou se não for esclarecedora e o quadro do paciente persistir
Em pacientes sem icterícia, mas com suspeita de CA de pâncreas, a TC de abdome é indicada como o primeiro exame complementar de imagem
Uma TC que forneça caracterização adequada do tumor, suas relações com órgãos e vasos adjacentes e sobre os linfonodos regionais pode ser o suficiente para guiar a conduta cirúrgica, sem necessidade de outros exames de imagem complementares.
Uma biópsia não é necessária antes do procedimento cirúrgico na maioria dos casos
RM de abdome
Vantagens semelhantes a TC
Mais caro e menos disponível
Superior nos casos de CA de pâncreas
Laparoscopia diagnóstica
Quando há suspeita que o tumor é irressecável, mas a tomografia não forneceu informações suficiente para definir a conduta cirúrgica
Videolaparoscopia tem sido cada vez mais utilizada para evitar a realização de laparotomias desnecessárias, em virtude da sua
crescente disponibilidade, baixa morbimortalidade cirúrgica e capacidade de fornecer uma avaliação muito detalhada sobre o tumor e sua relação com vísceras e vasos adjacentes
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Indicados em pacientes suspeitos de CA de pâncreas, porém com dúvida diagnóstica em relação à possível presença de coledocolitíase, quando a TC não identifica a massa pancreática
Exame histopatológico
Realizado após tratamento cirúrgico, nos pacientes com indicação de cirurgia
Naqueles com tumores irressecávei, pode-se realizar uma
PAAF endoscópica ou percutânea para confirmar o diagnóstico
e orientar o tratamento paliativo
Em casos suspeitos de CA de pâncreas sem informações conclusivas através da TC, a PAAF guiada por USG endoscópico apresentou sensibilidade e especificidade de 87% e 98%, respectivamente
Exames laboratoriais
Função hepática
Pacientes com icterícia apresenta elevação de BT à custa da bilirrubina direta
Elevação
Leve a moderada: das transaminases
Acentuada: enzimas canaliculares
Amilase e lipase séricas
Podem estar elevadas, principalmente em
tumores ressecáveis
CA 19-9
É um glicolipídio
Usado para monitorar pacientes com CA
de pâncreas e avaliar aqueles com alto risco
É um glicolipídio resultante de uma via metabólica anormal, que pode ser expressado na membrana plasmática das células
tumorais do CA de Pâncreas
Mas outras neoplasias do trato gastro
esofágico também podem apresentar elevação do CA 19-9
Não deve ser utilizado como rastreamento, pois apresenta valor preditivo positivo baixo e não apresenta a custo-efetividade desejada
Principal uso
Acompanhamento dos pacientes que foram operados com proposta curativa, na vigilância para recidiva da doença
Para isso, o CA 19-9 é dosado antes do tratamento cirúrgico, e quando positivo, é dosado periodicamente após o tratamento
Níveis elevados apresentam certa correlação com estadios mais avançados da doença, no entanto, não deve ser utilizado isoladamente como ferramenta para definir o tratamento de pacientes com adenocarcinoma pancreático
Antígeno carcinoembrionário (CEA)
Marcador tumoral muito utilizado para CA de cólon
Mas também apresenta elevações dos seus níveis séricos em diversos tumores > CA de mama, pulmão, 40-45% neoplasias de pâncreas
Podem apresentar elevação em situações não relacionadas a neoplasias > infecções, tabagismo e inflamações crônicas
Rastreamento
Adenocarcinoma ductal do pâncreas
(OMS) Tem baixa incidência > não sendo recomendado rastreamento
Exceções
Parentes de 1º grau de pacientes com ADP pertencentes a grupos familiares onde são identificados ao menos dois indivíduos parentes de 1º grau com a doença
Pacientes com Síndrome de Peutz-Jeghers (carreiam mutações do gene STK11)
Pacientes que carreiam mutação nos genes p16, BRCA2 e
HNPCC (síndrome do câncer colorretal não polipóide hereditário), com ao menos um parente de 1º grau de pacientes com ADP
Estadiamento
Até o estágio IIB o tumor é considerado ressecável > apenas cerca de 20% dos tumores de pâncreas são diagnosticados ainda nesse estágio
A sobrevida em 5 anos de pacientes após ressecção R0 é de apenas 30% na queles que não apresentavam acometimento linfonodal e de 10% em
pacientes que apresentam disseminação linfonodal da doença
TNM do adenocarcinoma de pâncreas
N
N0: sem acometimento linfonodal
N1: acometimento de 1-3 linfonodos regionais
N2: acometimento de 4 ou mais linfonodos regionais
M
M0: sem metástases a distância
M1: metástases a distância (fígado, peritônio, pulmões)
T
T1: tumor ≤ 2 cm no maior diâmetro
T1a: ≤ 0.5 cm.
T1b: > 0.5 cm e < 1 cm
T1c: entre 1-2 cm
T2: tumor > 2 cm e ≤ 4 cm no maior diâmetro
T3: tumor > 4 cm no maior diâmetro
T4: tumor envolve o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior e/ou a artéria hepática, independentemente do tamanho
Estágios
IA: T1 N0 M0
IB: T2 N0 M0
IIA: T3 N0 M0
IIB: T1-3 N1 M0
III: T1-3 N2 M0
T4 qqN M0
IV: M1, não importando o estágio T e N
Tratamento
Em virtude da falta de sintomas e inespecificidade na fase precoce > maioria dos pacientes só é diagnosticado na fase avançada. Por isso, apenas cerca de 80-85% dos tumores são irressecáveis
Pancreatoduodenectomia (Cirurgia de Whipple)
A ressecção clássica
abrange
Vesícula biliar
Colédoco distal, 15 cm proximais do jejuno
Todo duodeno
Estômago distal
Cabeça do pâncreas até o nível da VMS
Uma das cirurgias mais agressivas da medicina
Principais contraindicações
Metástases extra-abdominais, peritoneais ou hepáticas
Oclusão pelo tumor ou trombose da AMS
Obstrução não factível de reconstrução
VMS
Veia porta
Ou na confluência entre a veia
porta e a VMS
Afecção da VCI, aorta e plexo celíaco
Linfadenectomia regional
É feita sistematicamente na cirurgia de Whipple
Abrangendo os linfonodos dos sítios 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b, 17a, e 17b
Pancreatectomia subtotal distal
Nos poucos pacientes que são diagnosticados com tumores ressecáveis do corpo e cauda do pâncreas, a cirurgia de escolha é a pancreatectomia subtotal distal associado à esplenectomia
Apresenta morbimortalidade consideravelmente inferior à da
cirurgia de Whipple
Cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia e cirurgia robótica)
Não se mostram superiores à cirurgia aberta em complicações pós-operatórias como fístulas pancreáticas e na mortalidade.
Quimioterapia e radioterapia
adjuvante
O tratamento deve ser guiado através da análise do tumor através de coleta de material para biópsia (seja por USG endoscópico ou PAAF percutânea) e da possibilidade de mutações hereditárias, como do BRCA
Drogas + utilizadas
Gencitabina mais capecitabina
Usadas como adjuvante ao procedimento cirúrgico ou para
aqueles com tumor localizado, mas não passíveis de ressecção.
Os esquemas
FOLFIRINOX (5-FU, leucovorina, oxaliplatina e irinotecano
FOLFOX (5-FU e leucovorina com oxaliplatina)
Também são considerados de 1ª linha para alguns subtipos de carcinomas pancreáticos
Não há evidência de vantagem na mortalidade ou na ressecabilidade de pacientes tratados com radioquimioterapia neoadjuvante (aquela realizada antes do tratamento principal, no caso, o tratamento cirúrgico
Controle dos Sintomas
Analgesia, normalmente opioides
são necessários
Suplementação com enzimas pancreáticas
Através e cápsulas de enzimas
pancreáticas porcinas (pancreolipase)
Procedimentos para manter a patência biliar
Drenagem biliar é indicada nos pacientes com icterícia
Pode ser feita por via endoscópica
através de stents biliares
Indicada
Pacientes em que a cirurgia vai ser atrasada por mais de duas semana,
Pacientes acometidos
por colangite
Níveis séricos de
bilirrubina total acima de 20mg/dL
Obstrução duodenal secundária ao
carcinoma pancreático
Nesses casos, pode-se realizar uma gastrojejunostomia ou um procedimento endoscópico