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PROBLEMA 14 - ABDOME AGUDO VASCULAR - Coggle Diagram
PROBLEMA 14 - ABDOME AGUDO VASCULAR
CAUSAS
3ª - Trombose da artéria mesentérica
4ª - Trombose da veia mesentérica
2ª - Isquemia não oclusiva
1ª - Embolia da artéria mesentérica superior
COLITE ISQUÊMICA
ÁREAS MAIS VULNERÁVEIS
Ponto de Griffiths (flexura esplênica)
Ponto de Sudeck (junção retossigmoide)
FATORES DE RISCO
DM, Vasculites, choque, cirurgia aortoilíaca, hemodiálise, circulação extra-corpórea, exercícios extremos, drogas (cocaína, digitálicos, anfetaminas etc)
PRINCIPAL ETIOLOGIA
Isquemia não-oclusiva – 95%
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal, leve a moderada, geralmente no hemiabdome à esquerda, diarreia com sangue ou hematoquezia e febre
FISIOPATOLOGIA
Comprometimento de vasos distais, de pequeno calibre, com acometimento apenas da mucosa. Transitória e autolimitada na maioria dos casos (85%).
DIAGNÓSTICO
Colonoscopia: mucosa edemaciada, friável, pálida, com nódulos hemorrágicos. Transição abrupta, bem delimitada, entre mucosa lesada e normal
EPIDEMIOLOGIA
Mais comum em idosos e mulheres
TRATAMENTO
Medidas de suporte
(Jejum, hidratação e antibioticoterapia): resolve a maioria dos casos
Tratamento cirúrgico:
falha com o tratamento conservador, sinais clínicos e/ou radiológicos de isquemia avançada. Sem indicação de revascularização (acometimento de pequenos vasos)
Quadro Clínico
Mulher, 66 anos
Queixa-se de perda de peso nos últimos seis meses e 70,5 kg para 47,7kg. Atribuiu a perda à impossibilidade de comer pois desencadeia dor abdominal intensa, grave e difusa. Para evitar a dor, limita-se a pequenas refeições e sopas.
Nega ter febre, mal-estar, náuseas, vômitos ou prisão de ventre
Hipertensa em uso de IECA.Fuma cerca de um maço de cigarros por dia e toma duas taças de vinho, diariamente
Exame físico
Pele e as escleras anictéricas e ela apresenta sopros bilaterais.
Abdome escafoide, indolor e sem massas palpáveis
Pulsos femorais diminuídos com sopros audíveis bilateralmente
Resultado de exame
Cardiopulmonar nada notável, com eletrocardiograma de 12 derivações revela ritmo sinusal normal.
Sangue oculto nas fezes negativo.
Valores séricos de ureia, creatinina, glicose e exame de urina normais
CLASSIFICAÇÕES
Quanto ao tempo de evolução:
✓ Isquemia mesentérica aguda: há um início súbito de hipoperfusão do intestino delgado, que pode ser devido à obstrução oclusiva ou não oclusiva da irrigação arterial ou obstrução do fluxo venoso.
✓ Isquemia mesentérica crônica: geralmente, desenvolve-se em pacientes com aterosclerose mesentérica, causando sintomas crônicos de hipoperfusão intestinal, comumente relacionados à alimentação.
Quanto ao segmento vascular acometido:
✓ Oclusão arterial: a obstrução arterial oclusiva ocorre por embolia ou trombose e afeta mais comumente a artéria mesentérica superior (AMS). A isquemia mesentérica não oclusiva é resultado de um estado de hipofluxo e é mais comumente devida à vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou ao uso de vasopressores.
✓ Oclusão venosa: a trombose venosa é devida à obstrução da via de saída do intestino, incluindo as veias mesentéricas superior e inferior e as veias esplênica e porta.
Quanto à localização:
✓ Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado.
Isquemia colônica: acomete o intestino grosso.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
EMBOLIA ARTERIAL
Responsável por mais de 50% dos casos
Fatores de risco:
Arritmias;
Fibrilação atrial
IAM recente;
Doença valvar
ICC;
Quadro clínico:
Dor abdominal periumbilical súbita e de forte intensidade, desproporcional ao exame físico
Sinal de Baune: temperatura retal > 1º C da axilar
Diagnóstico:
Angio TC é o primeiro exame
Arteriografia é padrão-ouro
Espessamento da parede intestinal
Pneumatose intestinal e gás no sistema portal
Dilatação intestinal
Sinal do menisco
Ausência de circulação colateral
Tratamento:
Medidas de suporte:
Jejum
SNG
Hidratação
ATB empírico de amplo espectro
Anticoagulação com HNF
Cirurgia -
Embolectomia
Ressecção de alças inviáveis
Second look se dúvida sobre a viabilidade infestinal e presença de instabilidade hemodinâmica
TROMBOSE ARTERIAL
Segunda causa mais comum de isquemia mesentérica aguda (15 a 25% dos casos)
Local mais comum
Origem da artéria mesentérica superior (AMS) e/ou tronco celíaco, sobreposta a uma estenose pré-existente grave devido à placa aterosclerótica, com circulação colateral
Fisiopatologia
Obstrução de pelo menos duas artérias mesentéricas principais (tronco celíaco, artéria
mesentérica superior ou artéria mesentérica inferior) em área com estenose pré-existente
Fatores de Risco
Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, diabetes, hiperlipidemia.
Histórico: coronariopatia (angina), insuficiência arterial periférica (claudicação intermitente)
Quadro Clínico
DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO.
Dor súbita, de forte intensidade, sem sinais de peritonite inicialmente. RHA diminuídos
Histórico de angina mesentérica: dor abdominal pós prandial, “medo de comer”, emagrecimento
Laboratório
Acidose metabólica
Leucocitose com desvio à esquerda
Aumento: lactato, hematócrito PCR, amilase, fosfato, D-dímero, TGO, TGP, LDH e CK
Diagnóstico
Angiotomografia: exame inicial de escolha. Falha de enchimento em segmento arterial calcificado, na origem da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco; Presença de circulação colateral (processo crônico). Arteriografia: exame padrão-ouro.
Tratamento
Medidas de suporte: jejum, hidratação, antibioticoterapia, ANTICOAGULAÇÃO PLENA com heparina não fracionada Tratamento de escolha: Bypass mesentérico com enxerto venoso ou PTFE, ressecção de alças inviáveis. Pré-requsito: estabilidade e pouco tempo de evolução (<6-8hs) Alternativa (< 6-8hs): Tratamento endovascular com trombólise e angioplastia com stent
Indicações de Laparotomia
Sinais clínicos (instabilidade, peritonite) ou radiológicos (pneumatose intestinal, gás no sistema venoso mesentérico ou portal e pneumoperitônio) Cirurgia: ressecção de alças inviáveis. Controle de danos: ressecção sem anastomose e peritoneostomia (second look)
Clínica geral obstrução ID :
Toque retal em framboesa
Por causa da descamação da mucosa
Diagnóstico e tratamento
Angiotomografia
Padrão-ouro:
Arteriografia (angiografia)
Além de diagnosticar tb trata
Se tiver peritonite já terá necrose
Faz laparotomia exploradora
Avaliar alças
Cuidado para não tirar muitas alças para não causar síndrome do intestino curto
Se deixar áreas isquemiada
Pode progredir e perfurar no pós operatório
Pode ter que abrir de novo (SECOND LOOK) para verificar se isquemia aumentou ou não
Muita dor - pouco exame físico
Leucocitose - 20 a 30 mil
Lactato aumentado
acidose metabólica
Isquemia não oclusiva
Grau de obstrução
Excesso de placa de ateroma
Faz uma vasoconstrição intensa nos vasos intestinais
Fatores de risco:
Pcte desidratado
Pcte com droga vasoativa
Tratamento
Suporte hemodinâmico e papaverina intra arterial