DERRAME PLEURAL/CÂNCER PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS

DERRAME PLEURAL

CÂNCER PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS

Exame fisico

Exame fisico

Tratamento

Tratamento

Macicez a percussão

Murmúrio vesicular reduzido

Frêmito tátil diminuído ou ausente

Dor torácica pleurítica

Tosse

Dispneia

É orientado pela causa subjacente

Grande derrame sintomático

Oxigenioterapia

ICC

Infecciosa

Neoplásica

Diuréticos de alça

Furosemida ou Bumetanida

Toracocentese terapêutica

Se o derrame for grande e estiver causando sintomas significativos

Tratamento inicial

Se sobrecarga de volume refrataria

Hidrocloratiazida ou Metolazona + diurético de alça

ATB empírico de amplo espectro

Toracocentese terapêutica

Definitiva na maioria dos pacientes

Fisioterapia

Oxigênio

Etiopatogenia

Tabagismo

Hidrocarbonetos

Nitrosaminas

Aldeídos voláteis

Nicotina

Inibe a apoptose de cél neoplásicas

DPOC

Pneumopatias fibrosantes

Radônio e asbesto

Predisposição genética

Etiopatogenia

Transudato

ICC

Cirrose

Sd Nefrótica

Diálise peritoneal

Quadro clínico

Hipotireoidismo

Sd da VCS

Pericardite

Atelectasia aguda

Dependem da localização, extensão e invasão do tumor

Embolia pulmonar

Exsudato

Derrame parapneumônico

Infecções pleurais

Tosse

Hemoptise

Dispnéia obstrutiva/restritiva

Dor torácica (envolvimento pleural/parênquima)

Pnuemonite recorrente

Perda ponderal

Fadiga

Sintomas extra-pulmonares variam de acordo com o órgão acometido

CA de pulmão

Embolia pulmonar

Colagenoses

Asbestose

Doenças pancreáticas

Quadro clínico

Sd de Meigs

Uremia

Atelectasia crônica

Dispneia (variável a depender da extensão)

Quilotórax

Sintomas dependentes da etiologia

Drogas

Tosse

Dor torácica ventilatório-dependente

Hemoptise

Febre

Nitrofurantoína, Amiodarona, Metotrexato

Procarbazina, Dantrolene, Clozapina

Acúmulo de líquido entre a pleura parietal e visceral torácica.

Excesso de produção ou remoção insuficiente de líquido

Fatores de risco

ICC

Pneumonias

Neoplasia maligna

Embolia pulmonar

IAM

Medicamentos

AR e LES

Tumores epiteliais malignos que se originam nas células que revestem o trato respiratório inferior

Adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e carcinoma de células grandes

Fatores de risco

Tabagismo ou exposição ambiental ao tabaco.

DPOC

História familiar

Idade avançada

Exames complementares

Raio X

Complicações

Atelectasia/colapso lobar

Devido drenagem rápida e em grande quantidade.

Pneumotórax

Opacificação dos seios costrofênicos

Após toracocentese terapêutica ou diagnóstica

Sinal do menisco ou Parábola

Incidência em Perfil é mais sensível (a partir de 50ml) que em PA

Incidência de Laurell - RX em decúbito lateral

Tamanho do derrame

Derrame é livre ou loculado

Linha reta - 10mm equivale a presença de 150 a 300 ml de líquido

Pode mostrar um derrame antes do início dos sintomas

USG pleural

Fundamental p/ guiar a toracocentese

Localização precisa dos derrames

Diagnósticos diferenciais

Presença de derrames hipo ou anecogênicos, delimitado por uma linha hiperecogênica (pleura visceral)

Câncer pulmonar de
células pequenas

Câncer metastático

Mais sensível e específico que RX

Pneumonia/bronquite

Tuberculose pulmonar

Diagnósticos diferenciais

TC de tórax

Espessamento pleural

Diagnóstico diferencial (ex: abscesso pulmonar)

Cúpula diafragmática
elevada

Tumores pleurais/gordura
extrapleural

Toracocentese

Empiema

toracotomia com tubo

boa capacidade funcional e
boa expectativa de vida

Ponto de intersecção da linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitorax, na altura do apêndice xifoide

capacidade funcional
desfavorável ou vida útil limitada

Toracocentese terapêutica + fisioterapia + oxigenio

pleurodese ou drenagem com cateter
pleural + fisioterapia + oxigenio

Geralmente 6 E.I

Fisiopatologia

Geralmente 50ml de liquido p/ interpretar resultados

Aumento da formação

Aumento pressão intravascular

Aumento permeabilidade capilar

Aumento líquido intersticial

Diminuição pressão oncótica

Pode ser feito drenagem de alívio

Diminuição da absorção

Critérios de Light (exsudato x transudato)

Obstrução dos linfáticos da pleura parietal

Aumento da permeabilidade vascular sistêmica

Proteína pleural / proteína plasmática > 0,5
DHL pleural / DHL plasmática >0,6

Combinação dos dois fatores

derrames malignos sintomáticos
recorrentes

Passagem de líquido do espaço peritoneal

Toracocentese terapêutica repetida

Pleurodese

Drenagem com cateter pleural

Derrame benigno recorrente

Análise do líquido (bioquímica e citologia)

Glicose?

Triglicerídeos?

Toracoscopia clinica ou cirúrgica

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Dispneia

Tosse

Dor torácica ou nos ombros

Macicez a percussão

Presença de sibilos

Murmúrios vesiculares diminuidos

Amilase?

Estertores

Neutrófilos? Linfócitos? Células neoplasicas?

Varia conforme estadiamento

Dúvida diagnóstica

Estádio I-II

Adequado para cirurgia

Cirurgia + cuidados de suporte + quimiorradioterapia pré e pós operatória

Adenosina desaminase (ADA)

Pacientes com reserva pulmonar suficiente

pH?

Empiema pH < 7,2

Não adequado para cirurgia

Radioterapia + cuidados de suporte + quimioterapia

Estádio III A

Adequado para cirurgia

Quimiorradioterapia pré e pós operatória + cirurgia

Não adequado para cirurgia

Quimiorradioterapia + durvalumabe + cuidados de suporte

Estádio III B e III C

Diagnóstico

Ressecável sem adenopatia mediastinal contralateral

Quimioterapia + radioterapia pré e pós op + cirurgia + cuidados de suporte

Rx de tórax

Etapa inicial (dor/tosse/hemoptise)

Irressecável ou adenopatia mediastinal contralateral

Quimiorradioterapia + cuidados de suporte + Durvalumabe

Nódulos pulmonares

Massa pulmonar

Derrame pleural

Estádio III com tumores extensos ou estádio IV

Tc c/ contraste de cervical inferior, do tórax e abdome superior

Cuidados de suporte + radioterapia paliativa + quimioterapia

Padrão

Define tumor primário e avalia disseminação regional

Tamanho, localização, extensão, linfadenopatia associada?

Citologia do escarro e broncoscopia apresentam divergências quanto ao uso na prática clínica

Biópsia por aspiração transtorácica com agulha guiada por TC

Único método diagnóstico definitivo p/ CA

Tipos histológicos

Não pequenas células (80%)

Pequenas células

Epidermoide/escamoso (30%)

Adenocarcinoma (40%)

Anaplásico/grandes células <10%

OAT-CELL

Pior prognóstico

Origem neuroendócrina

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