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Síndrome de Bouveret. Resolución endoscópica y quirúrgica de cuatro casos…
Síndrome de Bouveret. Resolución endoscópica y quirúrgica de cuatro casos clínicos
Introducción
El síndrome de Bouveret es una obstrucción duodenal
Se produce por la migración de un cálculo vesicular a través de una fístula colecisto-duodenal
Es un tipo de íleo biliar en el que la obstrucción se produce a nivel del bulbo duodenal
Generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 años con síntomas iniciales inespecíficos
uadro clásico
Dolor abdominal por distensión gástrica
Vómitos de retención a repetición
Material y métodos
Se revisó en forma retrospectiva los registros clínicos de los pacientes tratados por un síndrome de Bouveret
Entre 1976 y 2006
En el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Resultados
Caso 1
Paciente de 36 años de edad de sexo femenino
Antecedente de úlcera gástrica tratada médicamente
Cuadro de 15 días de evolución, de dolor abdominal tipo cólico, asociado a vómitos post prandiales a repetición y coluria fugaz
Paciente hemodinámicamen-te estable, sin signos de deshidratación, ni sepsis
Abdomen sensible en hipocondrio derecho asociado a una masa palpable de aproximadamente 8 cm
Se observó una obstrucción duodenal de origen no precisado, más una probable fístula colecistoduodenal
Laparotomía exploradora
Reveló un proceso inflamatorio en hipocondrio derecho
Una fístula colecistoduodenal de 3 cm de diámetro
Un cálculo de 5 cm enclavado en duodeno
Fue extraído a través del duodeno, se efectuó una colecistectomía y reparación del defecto duodenal
Caso 2
Paciente de sexo masculino, 55 años
Sin antecedentes mórbidos, consultó por inicio de síntomas 12 días antes
Clínica
Consistentes en dolor tipo cólico abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho
Vómitos a repetición, ictericia y coluria
Se palpaba el hipocondrio derecho sensible, sin masa
Radiografía abdominal que resultó sin alteraciones
Ecotomografía abdominal que visualizó un cálculo de localización adyacente a la vesícula biliar-duodeno o estómago
Intraoperatorio se encontró una fístula colecistoduodenal, se realizó extracción del cálculo (8 x 5x4 cm) a través del duodeno
El paciente recibió alimentación por la yeyunostomía
Presentó infección de la herida operatoria que se manejó con antibióticos y curaciones
Caso 3
Paciente de 83 años, sexo femenino
antecedente de diabetes mellitus y limitación crónica del flujo aéreo
Consultó por
cuadro de
dolor abdominal cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución
vómitos, sin fiebre y sin ictericia
dolor en hipocondrio derecho, asociado a una masa palpable
elevación de la proteína C reactiva de 2,2 mg/dl
se observó un cálculo post pilórico impactado, inmóvil, que no pudo ser extraído con canastillo de Dormía
duodeno-tomía y extrayendo un cálculo de 8 x 4 cm de diámetro
evidenciándose una fístula colecistoduodenal de aproximadamente 6 cm
herida operatoria que se resolvió con curaciones y antibióticos ajustados al antibiograma
Caso 4
Paciente de sexo femenino, 76 años
Portadora de diabetes mellitus 2 (DM-2), dislipidemia e hipertensión arterial
dolor en hipocondrio derecho tipo cólico que cedía espontáneamente
hospitalizada por
dolor abdominal difuso, mayor en hemiabdomen superior, de tipo cólico
vómitos frecuentes, afebril y sin ictericia
paciente deshidratada
masa palpable en hipocondrio derecho, sensible
creatlnina plasmática elevada de 1,52 mg/dl, con un nitrógeno ureico (BUN) de 57 mg/dl y una alcalosis metabólica hipoclorémlca
endoscopia digestiva alta que mostró un cálculo biliar post pilórico impactado, móvil, de 3 cm de diámetro aproximadamente
fue fragmentado y extraído con canastillo de Dormía
Discusión
La patología billar es una enfermedad frecuente en nuestro país, es así como 20% a 30% de la población adulta presenta colelitiasis
El íleo billar es una complicación poco habitual de la patología billar
El síndrome de Bouveret es muy poco frecuente y afecta fundamentalmente a mujeres, mayores de 50 años
cerca de 60% de los enfermos comunicados en la literatura tiene una patología asociada
El dolor abdominal es frecuente, generalmente se ubica en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y su intensidad no se correlaciona con las alteraciones anatómicas subyacentes
El estudio de laboratorio puede mostrar leucocitosis, alteraciones hidroelectrolítlcas, ácido-base y de la función renal
La tomografía computada sugiere el diagnóstico en 75% de los casos, ya que puede visualizar mejor los elementos de la tríada de Rigler
El principal objetivo del tratamiento es la extracción del cálculo para superar la obstrucción, la que se puede realizar por vía endoscópica o quirúrgica clásica
En los casos en que se decide no realizar la colecistectomía en la primera intervención, el seguimiento endoscópico muestra que puede existir una evolución variable