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UC 2.3. (PARTE 1) INTREVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DIFAGIA OROFARÍNGEA -…

- - - - Es la única fase voluntaria. En ella se produce el sellado labial, las masticación, la insalivación, la formación del bolo y el paso del alimento desde la boca hasta la faringe. Esta fase acaba en el que se desencadena el reflejo deglutorio (en ese momento comienza la fase faríngea).
      - Se distinguen:
        
        1.1.1 Fase preparatoria oral
        
        Comienza con la introducción del alimento en la boca y finaliza cuando el bolo está formado y dispuesto a ser trasportado a la faringe.
        
        El sellado labial (1ª válvula), es importante para producir la presión intraoral necesaria.
        
        Determinadas enfermedades en las que se escapa la comida por la comisura labial porque no hay un buen sellado, sería porque estaría fallando esta fase.
        
        La acción conjunta de la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua aplasta y mezcla el bolo con la saliva y facilita la limpieza de los surcos gingivolabiales colocando el bolo en la posición de la deglución.
        
        El velo del paladar contacta con la base de la lengua formando el esfínter palatogloso (2ª válvula),
        
        Profe: En esta fase, mientras se está llevando a cabo la masticación, se está produciendo también el esfínter palatogloso (cuando la lengua contacta con el velo del paladar). Esto hace que el alimento no se vaya por la vía nasal de manera prematura. Cierra la cavidad por detrás e impide que caiga el alimento antes de comenzar la deglución.
        
        Este esfínter cierra la cavidad oral por detrás e impide que el alimento caiga a la hipofaringe antes de empezar la deglución.
        
        En esta fase se puede respirar a la vez ya que la nasofaringe permanece abierta.
        
        Profe: Hay disfagias en las que hay una caída prematura del bolo porque hay una falta de coordinación y este esfínter palatogloso no se está produciendo, por lo que se escapa el alimento de manera prematura y puede haber una aspiración antes de tiempo.
        
        1.1.2 Fase oral de transporte
        
        Se inicia con la propulsión del bolo desde la boca a la faringe y termina cuando el bolo pasa por el istmo de las fauces y se dispara el reflejo deglutorio. Dura menos de 1 segundo.
        
        Tras la fase oral preparatoria, el bolo se coloca entre la línea
        media de la lengua y el paladar duro. (La colocación en esta línea media se llama tipper.)
        
        El ápice lingual se eleva hasta contactar con alveolos dentarios. En un 80% de los sujetos esta es la posición habitual, llamada tipper.
        
        Un 20% de los sujetos colocan el bolo en el suelo de la
        boca, en este caso se denomina dipper.
        
        Seguidamente se produce un movimiento de ascenso del cuerpo lingual de delante hacia atrás que comprime el bolo contra el paladar.
        
        La contracción del velo del paladar lo adosa a la pared posterior de la faringe formando el esfínter velofaríngeo (3ª válvula) que cierra la nasofaringe e impide el paso de los alimentos hacia la nariz.
        
        Profe: Esfínter velofaríngeo: se produce la contracción del velo del paladar contra la pared posterior faríngea. Este sello evita que se vaya el alimento por la nariz.
        
        El esfínter palatogloso se abre y permite el paso del alimento. El bolo es propulsado a través del canal posterior de la lengua haca el istmo de las fauces, iniciándose la fase faríngea.
    - - Es automática, sin control voluntario. Comienza con el reflejo deglutorio y finaliza cuando se produce la apertura del esfínter esofágico superior (EES). La duración es de 1 segundo.
      - Al cruzar el istmo de las fauces, el SNC inhibe la respiración (apnea) y se produce la respuesta motora faríngea (RM), también llamada reflejo deglutorio (RDD).
      - Este se desencadena por el contacto entre el bolo alimenticio y las zonas reflexógenas de los pilares anteriores, la base de la lengua, la pared posterior de la faringe y el velo del paladar.
      - Su función es proteger la laringe y proteger la vía respiratoria de la entrada de alimentos (4ªválvula):
        
        La epiglotis desciende y se inclina hacia atrás, gracias al
        apoyo de la lengua.
        
        Los pliegues vocales y las bandas ventriculares se aducen fuertemente en dirección ascendente creando un esfínter de alta presión.
        
        La laringe en su conjunto asciende, gracias a la musculatura suprahioidea, desplazando el hioides hacia delante y comprimiéndose contra la epiglotis.
        
        La acción de los constrictores faríngeos genera una onda peristáltica, que conduce los alimentos a través de la cara anteroposterior de la epiglotis hacia los senos piriformes (espacio que forman las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe y el cartílago tiroides; por ese espacio transitan los alimentos) y el esófago.
    - - Fase involuntaria. Comprende el tránsito del bolo desde el EES hasta el estómago.
      - El movimiento ascendente y anterior de la laringe durante el reflejo deglutorio arrastra al esfínter esofágico superior (EES) que amplia su orificio de entrada, con relajación simultánea de los 3 -4 cm superiores de la pared muscular esofágica, lo que unido a la presión del bolo permite la entrada del alimento en el esófago.
      - Una vez superado el EES, los movimientos peristálticos del esófago harán progresar el bolo hacia el estómago.
      - Las ondas peristálticas primarias se inician en el músculo constrictor faríngeo superior y se difunden por la pared esofágica hasta el estómago. Tarda entre 8-10 segs.
      - Las ondas secundarias se originan por la presión del alimentos en las paredes esofágicas, ayudando al desplazamiento del bolo y vaciamiento de la cavidad oral.
      - Una vez realizada la secuencia, la vía aerodigestiva se reconfigura para recuperar su función respiratoria.
- - - - Eficacia: capacidad del sujeto para preparar y transportar el bolo e ingerir las calorías y el líquido necesarios para mantenerse nutrido e hidratado.
      - Seguridad: capacidad de protección de la vía aérea en el proceso deglutorio. Puede causar neumonía.
  - - - Origen estructural (mecánicas o obstructivas):
        
        Son trastornos en las distintas estructuras anatómicas implicadas en la deglución desde los labios hasta el esófago.
        
        Tumores de cabeza, cuello y esófago, por la presencia del tumor que produce comprensión u obstrucción, así como por resección quirúrgica y tratamiento radioterápico que pueden dañar musculatura e inervación. También alteraciones maxilofaciales congénitas como fisuras labiopalatina entre otros.
      - Origen neuromiogénico (funcionales o motoras):
        
        Neurogénicas:
        
        Cualquier disfagia provocada por una alteración neurológica. Enfermedades neurológicas, asociadas al envejecimiento (demencia), ACV y TCE, enfermedades neuromusculares y neurodegenerativas como EP o ELA.
        
        Miogénicas: miastemia gravis, distrofia muscular oculofaringea.
        
        Metabólicas y endocrinas: diabetes mellitus, hipertiroidismo.
        
        Autoinmune: síndrome de GuillainBaurre, síndrome de Sjogren.
  - - - Disfagia orofaringea: alterada fase oral y/o fase faríngea, dificultando el paso del bolo alimenticio y protección de la vía aérea por compromiso de la orofaringe, laringe o EES.
      - Disfagia esofágica: alterada fase esofágica, encargada del transporte del alimento desde el EES hacia el EEI, con su apertura, introducción del bolo en el estómago y posterior cierre.
        
        Frecuente en enfermedades neuromusculares y autoinmunes, que afectan a la peristalsis del esófago.
    - - Disfagia a alimentos sólidos.
      - Disfagia a alimentos líquidos.
      - Disfagia total o mixta: la persona muestra dificultades de distinta severidad para varios o todo tipo de alimentos.
        
        Profe: Hay que tener mucho cuidado con las texturas mixtas (líquido y sólido), como la sopa de fideos o la mandarina, así como texturas pegajosas, ya que puede haber aspiraciones intraorales posteriormente.
      - Disfagia paradójica: relacionada con trastornos psico-emocionales o malas experiencias previas, especialmente con cierto tipo de alimentos.
    - - Orgánica o estructural: debida a la afección de cualquiera de los órganos implicados en la deglución.
      - Neurógena: provocada por una patología neurológica.
      - Iatrogénica o farmacológica: producida por secuelas de cirugía oncológica, efectos secundarios de tratamientos oncoespecíficos (quimio o radio) o la administración de fármacos.
      - Presbifagia: referida a las transformaciones en la deglución debidas a cambios estructurales, sensoriales y motores propios del envejecimiento, sin comorbilidad asociada.
      - Funcional: término empleado para designar a aquellas disfagias no explicadas por daño orgánico ni neurológico.
    - - Functional Oral Intake Scale (FOIS)
      - The dysphagia Rating Scale (DRS)
      - Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)
      - No entran en el examen.
  - - - Tos voluntaria alterada.
      - Afectación reflejo de nausea.
      - Disfonía.
      - Disartria.
      - Desencadenamiento de la tos. (Durante o después de la deglución.)
      - Cambio de la voz post-deglución.
    - - Uso del pulsioxímetro: una desaturación del 2, 3 o 4% de Sp02 dependiendo del autor indican signo de posible aspiración.
      - Presencia de tos: a lo largo de la ingesta y post-
        deglución indican alteración de la deglución.
      - Voz húmeda: indicador de cualquier material en vestíbulo laríngeo, siendo más predictiva de presencia de saliva o secreciones que de alimentos. Indicador subjetivo.
      - Lengua: falta de consenso sobre la función lingual como predictor aislado, ha de contemplarse la presión lengua como factor a considerar.
      - Reflejo de nausea: ausencia más probable la presencia de disfagia, no obstante, no debe considerar se predictor aislado.
      - Retraso en reflejo deglutorio: tiempos superiores a 3-5 segundos se asocian con caída prematura del bolo y por tanto atragantamiento y aspiración.
      - Alteraciones cognitivos: la gravedad proporcional a
        la incidencia de disfagia.
- - - - Endoscópicas: realizada por ORL, permite ver vía aerodigestiva superior.
        
        Videoendoscopia de la deglución (VED)
        
        VED con test sensorial.
      - Radiológicas: por radiólogo, emplea constrastes ingeridos.
        
        Videofluoroscopia de la
        deglución (VFD)
    - - Anamnesis
      - Evaluación morfoestructural.
      - Evaluación funcional:
        
        Escala GUSS
        
        EAT-10
        
        MECV-V
  - - - En inglés se emplea FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)
      - Permite exploración a pie de cama y en pacientes ingresados.
      - Permite detectar aspiraciones basales, así como ver su manejo.
      - Se emplea endoscopio flexible y alimentos conocidos de
        distintas texturas, o agua con espesante creando las texturas. Se usan colorantes para teñir los productos para una mejor visualización.
      - Se suele emplean texturas líquido, néctar, miel, pudin y sólido. Los volúmenes oscilan desde 5 hasta 20 ml.
      - El paciente en posición sentado incorporado, si está en cama incorporar al máximo cabecera.
      - Se valoran las distintas estructuras desde la rinofaringe hasta la laringe. El endoscopio se suele clocar detrás de la úvula, sin llegar a la epiglotis (posición home); se puede progresar más (posición close)
      - Es necesario valorar en que zonas hay residuos de alimentos o secreciones. Cuanto mas avanzada es la presencia de residuo o secreciones en estas zonas, más riesgo de aspiración.
        
        Zona I: región de valléculas (depresión mucosa situada en el ángulo entre la epiglotis y la base de la lengua) delante del repliegue faringoepiglótico (orofaringe)
        
        Zona II: región de senos piriformes y región retrocricoidea (hipofaringe).
        
        Zona III: región de vestíbulo endolaríngeo
    - - ppt 48:
        
        Hay determinados pacientes en el que el reflejo de la tos es silente (no se desencadena la tos cuando entra en la vía aérea). Este es el grado de más severidad.
    - - En inglés se emplea FEESST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with sensory test)
      - Permite evaluar a sensibilidad laríngea
      - Se insufla aire que se orienta hacia el margen aritenoepiglótico y se visualiza la respuesta aductora aritenoidea.
      - También se puede realizar con la punta del endoscopio, se hace contactar suavemente con los aritenoides y se observa la respuesta aductora.
    - - Gold standard en la exploración instrumental de la disfagia.
      - Se produce la ingesta por el paciente de un contraste radio-opaco con un volumen y textura conocido. El paciente se protege las zonas a no irradiar con petos o protecciones de barrera.
      - El proceso de deglución es muy rápido por lo que este estudio cuenta con un registro de video que permite posteriormente descomponerlo en imágenes para identificar los problemas de la deglución con más precisión.
      - Se ha poner un sistema de referencia que permita calibrar as mediciones espaciales. Suele emplearse una moneda de 10 céntimos, sujeta con una cinta adhesiva a la región submental.
      - Se emplea un contraste iodado y se le añade espesante hasta obtener las texturas deseadas, que en general son líquido, néctar, miel, pudinng y en ocasiones sólido.
      - Se suele empezar el examen con una textura miel con volumen de 5ml. Se administra con jeringa.
      - Si se experimenta problemas de seguridad (aspiración o penetración severa), se interrumpe la exploración sin proseguir hacia bolos menos seguros. Si no hay alteraciones se prosigue aumentando el volumen con texturas similares o reduciendo las texturas hacia consistencias más líquidas. El sólido puede explorarse con una galleta impregnada en contraste.
      - Si se observan alteraciones, se pueden emplear maniobras y cambios posturales para ver cuales son más eficaces para el paciente.
  - - - Historial clínico general, estado cognitivo y de consciencia.
      - Aspectos nutricionales: ¿desnutrición?¿deshidratación? ¿xerostomía? (sequedad en la boca. Se produce cuando las glándulas salivales no producen suficiente saliva como para mantener la boca húmeda. La saliva es necesaria para la masticación y la deglución).
      - Medicamentos en uso: ¿producen alteración salival?
      - Cirugías realizadas: saber alteraciones a nivel estructural.
      - Afecciones respiratorias: EPOC, traqueotomía, pacientes con intubación.
      - Alteraciones del sistema digestivo: RGE, divertículo de Zenker.
    - - Cara y mandíbula.
      - Salud bucal y dentición: afecta al estado de la lengua, de las encías, dientes y de la condición salival.
      - Fuerza y sensibilidad de la lengua: Es importante resaltar que la función de la lengua puede afectar las etapas orales y faríngeas del proceso de deglución. IOPI, es un equipo que permite medir objetivamente la fuerza y la resistencia de la lengua y los labios.
      - Paladar y faringe.
      - Laringe: tener en cuenta que la calidad soplada refleja una alteración de coaptación glótica y una voz mojada indica saliva en ccvv.
      - Otras exploraciones complementarias: presencia de disartria y apraxia oral, que alterarían fase oral afectando como consecuencia a fase faríngea.
      - TOS
    - - Es un análisis de la biomecánica de la deglución, que tiene como objetivo alcanzar un diagnóstico de la disfagia que especifique su gravedad y alteraciones para realizar un plan de tratamiento.
      - Es necesario valorar las diferentes fases de la deglución. Hemos de fijarnos en las distintas señales clínicas y valorar la posible razón fisiopatológica.
      - Podemos emplear ayudas como pulsioxímetro y fonendos para escuchar sonidos ante, durante y después de la deglución.
      - Manifestaciones clínicas en la fase laríngea:
        
        Disminución de movilidad laríngea:
        
        Paresia o parálisis de laringe o hemilaringe.
        
        Dificultad de excursión y estabilización por alteraciones mecánicas externas.
        
        Mala eyección oral (expulsión)
        
        Residuos en laringe:
        
        Sensibilidad alterada.
        
        Paresia o parálisis faríngea
        
        Hipotonía de farinege
        
        Escape de presión en el momento de eyección.
        
        Residuos en valléculas:
        
        Disminución de movimiento de la base de la lengua.
        
        Ausencia de tos refleja:
        
        Hiposensibilidad de orofaringe, vestíbulo laríngeo y traquea.
        
        Lesión laringe superior.
        
        Lesión recurrente.
        
        Alteración vocal durante o tras deglución:
        
        Penetración / aspiración.
        
        Estasis en faringe (estancamiento).
        
        Disnea tras deglución:
        
        Aspiración
        
        Fatiga
      - Manifestaciones clínicas en la fase oral:
        
        Residuos en la cavidad oral:
        
        Hipotonicidad oral.
        
        Hiposensibilidad oral.
        
        Hiporreactividad oral.
        
        Hipotonía, paresia e incoordenación de lengua y propulsión del bolo.
        
        Déficit de atención.
        
        Alteraciones periorales.
        
        Escape extraoral:
        
        Alteraciones de cierre labial.
        
        Disminución del control oral.
        
        Protrusión exacerbada de la lengue.
        
        Escape posterior / escape prematuro:
        
        Déficit de control oral.
        
        Hiposensibilidad oral.
      - El GUSS (The Gugging Swallowing Screen):
        
        Puede realizar sin presencia de alimento, siempre y cuando el paciente se mantenga alerta por durante 15 minutos y tenga tos voluntaria, deglución de saliva, ausencia de sialorrea (hipersalivación) y cambio vocal.
        
        Si el paciente alcanza 5 puntos (lo máximo), se puede seguir la evaluación con presencia de alimento (empezar con semisólido, luego líquido y al final sólido). Si el paciente falla en la primera consistencia, no se debe seguir la prueba.
        
        Sensibilidad: 96,5%
        
        Especificidad: 55,8%.
      - EAT-10:
        
        Prueba de screening, útil y sencilla que puede emplearse en pacientes sin alteraciones cognitivas.
        
        Es autoadministrado, evalúa síntomas específicos de la disfagia.
      - MEC-V (Exploración volumen viscosidad):
        
        Prueba de screening más empleada en España, orienta en cuanto a la ingesta oral más adecuada según las condiciones del paciente.
        
        Se emplean tres viscosidades: néctar, agua, pudinng. Se empieza con 5, luego 10 y por ultimo 20 ml. Cuando se tiene éxito con la consistencia uno (néctar), puede seguirse la prueba con una consistencia menos segura. Se hace con pulsioximetro.
        
        Sensibilidad: 69 - 100%
        
        Especificidad: 29 - 87 %
      - Otras pruebas de screening:
        
        TOR-BSST (Toronto Bedside Swallowing Screening Test):
        
        Es necesario investigar otras alteraciones en la voz, lengua, o movimiento y a continuación ofrecer 10 cucharadas de 5ml de agua y después un trago libre del vaso. Si hay cambio vocal o tos se interrumpe.
        
        3oz Water Sallow Test:
        
        Se le ofrece 90 ml de agua en un vaso o en pajita, sin interrupción y ver cambios.