Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสภาพ เปรียบเทียบกับกรณีศึกษา, ลำไส้ส่วนsigmoidที่เกิด…
พยาธิสภาพ เปรียบเทียบกับกรณีศึกษา
Ruptured sigmoid diveticulitis
พยาธิสภาพ
เมื่อมีเศษอาหารเข้าไปอุดตันบริเวณ neck of diverticula ทำให้เกิดการขยายตัวเป็นผลให้มีการหลั่ง mucous และเพิ่มการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้ ใหญ่ และเนื่องจาก diverticula มีผนังบาง จึงเกิดทะลุได้ง่าย แต่ตำแหน่งมักอยู่ใกล้กับ mesocolon หรือ appendices epiploicae จึงเกิดกระบวนการ walling off และ localized ตำแหน่งที่ทะลุได้ อาจมีอวัยวะที่อยู่ใกล้ ๆ เกิดการอักเสบ ร่วมด้วย และมีภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น colonovesical fistula ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด ในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ภาวะ แทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น colovaginal fistula, colocutaneous fistula
สาเหตุปัจจัย
เกิดจากบางสิ่งไปอุดตันทางเดินของลำไส้ โดยเฉพาะการเกิดพังผืดในลำไส้ ซึ่งมักเกิดภายหลังการผ่าตัดภายในช่องท้อง หรืออาจมีสาเหตุมาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ เนื้องอกในลำไส้เล็ก ไส้เลื่อน นิ่วในถุงน้ำดี ลำไส้กลืนกัน การกลืนสิ่งแปลกปลอม ความผิดปกติของลำไส้ในทารกแรกเกิด ลำไส้อักเสบ อุจจาระตกค้าง การตีบแคบของลำไส้ใหญ่ที่เป็นผลมาจากแผลหรือการอักเสบ อายุมาก รับประทานยา NSAIDs รับประทานยา Steroid โรคอ้วน น้ำหนักเกินมาตรฐาน การบริโภคอาหารที่มีปริมาณสูง การใช้สารเสพติด ดื่มสุรา สูบบุรี่
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยสูง อายุ 67 ปี
BMI 17.97
ไม่มีแบบแผนในการรับประทานอาหารที่ถูกต้อง
มีประวัติ ดื่มสุราสูบหรี่ มากกว่า 10 ปี เลิกดื่มสุราได้ประมาณ 1 ปี
เคยผ่าตัด ไส้ติ่ง appendectomy พ.ศ.2547
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องบริเวณด้านซ้ายหรือขวาล่าง อาจถ่าย เหลว ปัสสาวะแสบขัด ซึ่งเป็นผลจากการอักเสบที่ลุกลาม ไปถึงกระเพาะปัสสาวะ ตรวจทวารหนักอาจพบ rectal mass หรือเลือดได้ แต่มักไม่รุนแรง ถ้าพบลักษณะของ peritonitis บ่งชี้ว่ามีการแตกของ peridiverticular abscess แล้ว ส่วนอาการอื่น ๆ ซึ่งพบได้ไม่บ่อย เช่น colonic obstruction มักพบในกรณีที่เป็นซ้ำหลายๆ ครั้ง, small bowel obstruction พบได้บ่อยกว่า ในกรณีที่มี peridiverticular abscess ขนาดใหญ่ จะอุดตันบริเวณ distal jejunum was proximal ileum a pylephlebitis คือภาวะที่การอักเสบลุกลามเข้าเส้นเลือดดำ ทำให้ผู้ป่วยมี อาการตัวเหลือง ตาเหลือง เกิดฝีในตับตามมา
กรณีศึกษา
ปวดทั่วท้อง ไม่ถ่ายมา 4 วัน
มีไข้สูง T = 38.5องศา
ลำไส้ส่วนที่เกิด diverticulitisมีการแตกและอักเสบ
ผู้ป่วยมีตาตัวเหลือง
การวินิจฉัย
ใช้ประวัติ, ตรวจร่างกาย และการตรวจส่องกล้อง ลำไส้ใหญ่หรือการตรวจทางรังสีเพิ่มเติม เช่น - barium enema พบลักษณะของ segmental sigmoid narrowing หรือมี contrast material รั่วออกไป นอกลำไส้ ควรพิจารณาทำเป็น water-soluble contrast - computerized tomography เป็นวิธีที่มีประโยชน์ มากในกรณีสงสัยว่ามี peridiverticular abscess และยังช่วยในแง่การรักษา เช่น การทำ CT-guided percutaneous drainage เพื่อควบคุมอาการของการติด เชื้อและลดขนาดของผี ก่อนส่งไปผ่าตัด - อัลตราซาวน์ พบลักษณะที่ช่วยวินิจฉัยโรค เช่น hypoechoic thickened colonic segment, presence of diverticula, pain on compression of affected region, a zone of increased echogenicity surrounding the colon แต่เนื่องจากมีข้อจำกัดในการแปลผลค่อนข้างมากจึงไม่เป็นที่นิยม - การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ ถือเป็นข้อห้ามทำ ในขณะที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะการอักเสบ ควรรอ ให้อาการดีขึ้นก่อนประมาณ 4 - 6 สัปดาห์ จึงค่อยพิจารณาตรวจ
กรณีศึกษา
Ultrasound of the Upper Abdomen IMPRESSION: Limited evaluation due to patient's condition and abdominal surgical wound. -No CBD or intrahepatic ductal dilatation. - Gallbladder with bile sludge. - Prominent right renal pelvis. - Small amount of free fluid. - A 2.4-cm calcification at spleen. - Minimal bilateral pleural effusions
(วันที่ 27/10/2564)
การรักษา
การรักษา จุดประสงค์ในการรักษากลุ่มนี้ เพื่อลด อาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนตามมา 1. อาหาร เช่น ผัก ผลไม้ จะมี celluloses และ lignins ช่วยเพิ่มกากใย ลด intraluminal pressure ในลำ ไส้ใหญ่ได้ จะลดอาการปวดท้องได้โดยรับประทานต่อเนื่อง นาน 4 - 6 สัปดาห์ 2. ยา ที่ช่วยเพิ่มปริมาณและองค์ประกอบของน้ำในอุจจาระ เช่น psyllium, agar, และ methylcellulose ยากลุ่มอื่น ๆ ที่จะช่วยรักษามีดังนี้คือ antispasmodics ช่วยลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อผนังลำไส้ แต่ยัง ไม่มีข้อมูลสนับสนุนมากพอว่าได้ผลดี ส่วน analgesics พยายามเลี่ยงใช้โดยเฉพาะยากลุ่ม opiate, morphine เพราะจะเพิ่ม intraluminal pressure เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อ การทะลุของ diverticula หากจำเป็นเลือก เป็นกลุ่ม meperidine -กรณีเป็นครั้งแรก และอาการไม่รุนแรง พิจารณารักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยผู้ป่วยต้อง สามารถดื่มน้ำได้ โดยให้รับประทานอาหารเหลว ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ (Oral antibiotics) เช่น ciprofloxacin และ metronidazole เป็นเวลานาน 7 10 วัน ถ้าอาการดีขึ้น ให้รับประทานอาหารที่มีกากใยสูง ต่อเนื่องนาน 4-6 สัปดาห์ และนัดมาทำการส่องกล้องตรวจ ลำไส้ใหญ่ภายหลัง พบว่า 5% ของผู้ป่วย จะมีการอักเสบ เกิดซ้ำได้ภายใน 2 ปี -กรณีผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำ หรือรับประ อาหารได้เลย หรือมีอาการรุนแรง พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาล เพื่อให้ยาลดอาการ ปวด และให้น้ำเกลือ งดอาหารทางปาก - ให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อทางเส้นเลือดดำ ได้แก่ ampicillin, gentamicin และ metronidazole หรือใช้ยาตัวเดียว
กรณีศึกษา
การผ่าตัด
Explore lap abdominal toilet with repair Small bowel with Spleenectomy with lysis adhesion
ยาที่ผู้่วยได้รับ
-Plasli 10 mg iv prn q 8 hr -Lasix 20 mg iv stat -Levophed (4:100) iv drip 10 ml/hr - Fentanyl 25 mg iv stat -MO 5 mg q 4 hr - Omprazole 40 mg iv OD -Levofloxacin 750 mg iv OD -50% MgO4 4 ml + 5% DW 100 ml vein drip in 4 h -Sulperazon 3 vial q 8 hr +NSS 100 ml iv in 4 h— .Colistinamate 150 mg q 12 hr +NSS 100 ml iv in 30 นาที
Septic Shock
พยาธิสภาพ
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ หากเป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบจะเกิดจากเอนโดท็อกซิน (Endotoxin) ซึ่งสามารถทำลายเนื้อเยื่อและหลอดเลือดฝอยกระตุ้นให้เกิดการ อักเสบทำให้พลาสมาและเม็ดเลือดขาวมายังบริเวณที่ติดเชื้อ มีการหลั่งสารเคมี เช่น คอมพลีเมนต์ ฮีสตามีน แบรดีไคนิน เป็นต้น ทำให้หลอดเลือดขยายทั่วร่างกาย มี การทำลายเนื้อเยื่อบริเวณที่ติดเชื้อซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะช็อก
สาเหตุ
กรณีศึกษา
การติดเชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุหลักของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) นอกจากนั้นอาจเกิดจากการติดเชื้อรา ไวรัส หรือพยาธิก็ได้ โดยการติดเชื้ออาจเกิดขึ่นที่ตำแหน่งใดก็ได้ในร่างกาย
การติดเชื้อที่พบบ่อยว่าเป็นต้นเหตุของภาวะพิษจากการติดเชื้อ ได้แก่
การติดเชื้อของอวัยวะต่างๆ ในช่องท้อง เช่น ไส้ติ่งอักเสบ หรือการติดเชื้อของถุงน้ำดี หรือการติดเชื้อในตับ
การติดเชื้อที่ปอด หรือ นิวโมเนีย
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อที่ผิวหนัง
อาการและอาการแสดง
กรณีศึกษา
-ผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ผิวหนังซีด เย็นชื้น (Clammy)
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
-White Blood cell 15.20 H cell/mm -Neutrophil=95.4% (4/11/65)
-v/s
= T 38°C P 148bpm R 30 bpm BP 99/74mmHg O2= 94%
-Glasgow coma scale = E4VTM6. รู้ตัวรู้เรื่อง pupils 3 mm. SLTBE (3/11/65)
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Fever) T > 38*C หรืออุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
(Hypothermia) T < 36C
2) ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) โดยมี Heart Rate > 90 ครั้งต่อนาที
3) ภาวะหายใจเร็ว (Tachypnea) โดยมี Respiration Rate > 20 ครั้งต่อนาที หรือ Paco<32mmHg
4) มีภาวะเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติ (Leucocytosis) คือ มีค่ามากกว่า 12,000/mm3 หรือมีภาวะเม็ดเลือดขาวน้อยกว่าปกติ (Leucopenia) คือมีค่าน้อยกว่า 4,000/mm2 หรือมีเม็ดเลือดขาว ตัวอ่อน (Immature หรือ bands) มากกว่า 10%
การรักษา
ให้สารน้ำทดแทน เช่น NSS 1,000 มิลลิลิตร Lactated Ringer's Solution เป็นต้น ให้ออกซิเจนทางเครื่องช่วยหายใจ โดยประเมินจากผลการวิเคราะห์ก๊าซ ในเลือดแดง (Arterial blood gas, ABG) ให้ยาปฏิชีวนะ เจาะระบายหนอง ตัดเนื้อเยื่อที่เน่าตายออก อาจให้ยา Dopamine หรือ Dobutamine
กรณีศึกษา
load NSS 2,000 ml rate 120 cc/hr. On ET-Tube no.7.5 depth 22 cm with Ventilator BN 840 setting PS/PCV mode IP/PEEP 18/5 cmHg RR 18 / min FiO2 0.4 Ti 0.9 sec sens 3 Lpm
Levophed (4:100) iv drip 10 ml/hr
ผู้ป่วยได้รับการ การเจาะคอ (Tracheostomy) วันที่ 8/11/2655
ความหมาย เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ทำให้อวัยวะที่สำคัญทำงานบกพร่องและล้มเหลวซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ
ภาวะแทรกซ้อน
หัวใจวาย ไตวายเฉียบพลัน ตับวาย ภาวะหายใจล้มเหลว ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
กรณีศึกษา
Acute kidney injury
ผิวหนังแห้งเล็กน้อย มือทั้ง2ข้างบวมกดบุ๋ม 2 +
BUN 33 mg/dl
Creatinine 1.26 mg/dl
eGFR 59 ml/min
วันที่2/11/2565
ตับสูญเสียหน้าที่
Total protein 4.9 g/dl Albumin 2.1 g/dl Globulin 2.8 g/dl
Total bilirubin 9.41 mg/dl
AST = 73 , ALT 35 (2/11/2565)
Respiratory failure
ลำไส้ส่วนsigmoidที่เกิด diverticulitisมีการแตกและอักเสบ
แผลผ่าตัด ขนาด 3 x 15 เซนติเมตร
