Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

TRẦN THỊ KIM N, Vấn đề của NB, image, image, image, image, image, image,…

- - - - Hô hấp
        
        Lồng ngực cân xứng 2 bên, di động theo nhịp thở
        
        Ho, đàm: trắng, lượng ít
        
        NB khó thở nhẹ do căng tức bụng
        
        Thở oxy qua canula 2lít/phút
        
        Tần số thở: 20 lần/phút
      - Nội tiết
        
        Chưa ghi nhận bất thường
      - Tuần hoàn
        
        Mạch đều, rõ, tần số 91 lần/phút
        
        Phẫu thuật: Đặt buồng tiêm dưới da - gây tê tại chỗ
        
        Thay băng gần nhất ngày 05/11/2022
        
        Tình trạng da xung quanh không sưng, đỏ. NB không cảm thấy đau. Tình trạng băng sạch, khô. Chưa ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng
        
        Vị trí: hạ đòn (P)
        
        17/09/2022
        
        Tường trình phẫu thuật
        
        Dấu đổ đầy mao mạch <2s
      - Thần kinh
        
        Lời nói: NB nói nhỏ do căng tức bụng
      - Tiêu hóa
        
        Nhu cầu năng lượng: thiếu hụt 120kcal/ngày
        
        TE = TEE + E = 24ₓ45ₓ1.1= 1188kcal/ngày
        
        NB nhịn ăn, dinh dưỡng TM Periomel N4E 1500 ml/ngày = 1070 kcal
        
        Uống: 50ml
        
        Tình trạng bụng: Bụng báng
        
        Đi tiêu: chưa đi 1 ngày
        
        Nhu động ruột: có
        
        Chế độ ăn qua miệng: Nhịn
        
        Dinh dưỡng tĩnh mạch: Periolimel N4E 1500ml, 1 túi TTM sáng 30giọt/phút
        
        Ống thông mũi dạ dày (24/10/2022)
        
        Chiều dài cố định: 74cm
        
        Mục đích: giải áp và theo dõi dịch dạ dày
        
        Tính chất dịch dạ dày: ít dịch vàng 100ml
      - Cơ xương khớp
        
        Sức cơ chi dưới: 5/5
        
        Sức cơ chi trên: 5/5
      - Tiết niệu
        
        NB tự tiểu, không đau, không gắt buốt
        
        Bilan /24h = +1100ml
        
        Dịch xuất = nước tiểu (1000ml) + phân (0ml) + nước mất qua da (500ml) = 1500ml/24h
        
        Dịch nhập = thức ăn + nước uống (50ml) + dịch truyền (2550ml) = 2600ml/24h
        
        Nước tiểu: 5 lần, mỗi lần 200ml, vàng sậm, không cặn lắng
    - - Cân nặng 45kg, chiều cao 155cm
        
        BMI = 18.73 Tổng trạnh NB bình thường theo BMI (WHO), tuy nhiên NB vẫn đang có nguy cơ gầy
    - - Glasgow: 15 điểm (E4, V5, M6)
      - NB tỉnh, tiếp xúc tốt, hành vi hợp tác
    - - Da: vàng, không có mảng xuất huyết bất thường, không có rơm lở
      - Niêm mạc mắt: nhợt
      - Phù nhẹ, mềm, ấn lõm 2 chi dưới. Phù từ ngày ngày 22/10
    - - Nhận thức của NB về nguyên nhân: biết đau do bệnh ung thư
      - Tác động tới các triệu chứng khác:ngủ chập chờn, khó thở do đau
      - Ảnh hưởng tới chức năng: gây hạn chế các hoạt động hằng ngày.
      - Các yếu tố làm triệu chứng nặng thêm hoặc nhẹ đi: tăng khi vận động, giảm khi nằm nghỉ.
      - Hướng lan: lan ra 2 bụng
      - Cường độ: 4/10 đến 6/10 (theo thang VAS)
      - Tính chất: âm ỉ, thỉnh thoảng đau nhói
      - Thời gian: đau thượng vị gần như cả ngày, thỉnh thoảng lan ra 2 bên bụng
      - Vị trí: thượng vị
      - Khởi phát: từ khi nhập viện ngày 29/09
    - - SpO2: 93%, thở oxy cannula 2 l/p
      - Nhịp thở: 20 lần/phút
      - Nhiệt độ: 36.8 độ, đo ở nách (T)
      - Huyết áp: 125/80 mmHg, đo ở tay (P) bằng máy đo huyết áp điện tử.
      - Mạch: 91 lần/phút, mạch đều, rõ..
    - - Tâm lý
        
        NB lo lắng về tình trạng bệnh, buồn phiền về vẻ ngoài vàng da
      - Kiến thức về bệnh và cách chăm sóc
        
        NB và người hiểu tình trạng đau là do bệnh ung thư gây nên, người nhà biết cách chăm sóc, hỗ trợ NB khi cần
      - Nguy cơ té ngã
        
        Cao: Theo thang MORSE 60 điểm
        
        Có bệnh lý đi kèm: 15 điểm
        
        Hỗ trợ khi di chuyển: đi với cây treo dịch truyền: 15 điểm
        
        Có dây truyền dịch qua BTDD: 20 điểm
        
        Dáng đi: yếu: 10 điểm
        
        Phòng ngừa: vòng đeo tay màu đỏ, kéo song chắn giường, hỗ trợ di chuyển
      - Nghỉ ngơi
        
        NB than khó ngủ về đêm, ngủ ban ngày nhiều hơn đêm
      - Vận động
        
        Thang điểm Karnofsky (0-100) : 50 điểm
        
        Thang điểm ECOG (0-4): giai đoạn 3
        
        Hạn chế do đau, cần hỗ trợ khi đi lại
      - VSCN
        
        Tình trạng tóc: gọn gàng; da: sạch sẽ
        
        VSRM : sạch
        
        Cần hỗ trợ 1 phần do đau
      - Đánh giá tâm lí xã hội và tâm linh
        
        Hỗ trợ xã hội
        
        Không
        
        Học vấn
        
        10/12
        
        Ảnh hưởng của các triệu chứng đến chất lượng cuộc sống
        
        mất đi sở thích trước đây, mất khả năng sinh hoạt độc lập
        
        Tiền sử công việc
        
        Nội trợ
        
        Ảnh hưởng của bệnh
        
        Gia đình: con trai cả dành toàn thời gian ở bệnh viện để chăm sóc
        
        NB: không tiếp tục được công việc trong gia đình, hạn chế sinh hoạt hàng ngày
        
        Tiền sử dùng các chất gây nghiện
        
        Không
        
        Hoàn cảnh sống
        
        kinh tế khá, được hưởng bảo hiểm y tế; sống chung với chồng và con trai út
        
        Những người bị ốm khác trong gia đình
        
        Không
        
        Các thành viên trong gia đình (con trai)
        
        Trong giai đoạn mặc cả, cầu mong điều kì diệu đến với mẹ mình, hối hận vì không chăm sóc mẹ tốt hơn
        
        Những căng thẳng khác
        
        Không
        
        Những cái chết trước đó trong gia đình
        
        Bố mất cách đây 7 năm
        
        Mẹ mất cách đây 4 năm
        
        Mục đích của điều trị
        
        Chăm sóc giảm nhẹ
        
        Ý nghĩa bệnh tật đối với họ
        
        Điều không may sẽ xảy đến
        
        Cảm xúc của NB gần đây
        
        Buồn bã, chấp nhận
        
        Hy vọng của NB
        
        Không có
        
        Lập kế hoạch trước khi chết
        
        Chưa
        
        Hoà giải với những thành viên, ghẻ lạnh trong gia đình
        
        Chưa
  - - - Môi trường sống
        
        Thành thị
      - Người chăm sóc
        
        Con
      - Tình trạng kinh tế
        
        Khá
    - - Gia đình
        
        Chưa ghi nhận BL liên quan
      - Bản thân
        
        Tiền sử sức khỏe
        
        Ung thư hang vị T4BN2M1 xâm lấn đại tràng ngang, rốn gan di căn phúc mạc gây hẹp môn vị đã phẫu thuật nối vị tràng
        
        Hẹp môn vị do K tiến triển gây dãn ứ dihcj dạ dày
        
        Dị ứng
        
        Alaxa (paracetamol 325g và Ibuprofen 200g
  - - - Thang điểm Karnofsky (0 – 100): 50
      - Thang điểm ECOG (0 - 4): giai đoạn 3
      - Thang điêm MORSE: 60 điểm
  - - - Suy gan, không đặc hiệu
      - SDD nặng do thiếu protein - năng lượng, không đặc hiệu
      - Nhiễm trùng tiểu
      - Nhiễm trùng huyết chưa loại trừ từ dịch báng
      - Viêm dạ dày
      - Nhiễm nấm máu candida
      - Ung thư hang vị T4BN2M1 xâm lấn đại tràng ngang, rốn gan, di căn phúc mạc, gây hẹp môn vị đã phẫu thuật nối vị tràng
      - Hẹp môn vị do K tiến triển gây dãn ứ dịch dạ dày.
    - - U ác hang vị
      - Ung thư hang vị T4BN2M1 hạch xâm lấn đại tràng ngang, rốn gan di căn phúc mạc
  - - - 844 Lạc Long Quân, phường 8, quận Tân Bình, TPHCM
  - - - Periolimel N4E 1500ml, 01 Túi. 1 Túi x 1 truyền tĩnh mạch, Sáng, 30 Giọt/phút
        
        (18) Caspofungin (Cancidas inj 50mg), 01 Lọ. 1 Lọ x 1 truyền tĩnh mạch, Sáng (pha natri), 20 Giọt/phút
        
        (32) Meropenem (MEROVIA 1G), 03 Lọ. 1 Lọ x 3 truyền tĩnh mạch, Mỗi 8 giờ (pha natri), 20 Giọt/phút
        
        Natri clorid 0.9% 100ml Allomed, 04 Túi. 1 Túi x 4 truyền tĩnh mạch, Sáng, Trưa, Chiều, Tối, 20 Giọt/phút
        
        (32) Levofloxacin (Sunfloxacin 250mg/50ml), 03 Chai. 3 Chai x 1 truyền tĩnh mạch, Sáng mỗi 24h, 30 Giọt/phút
        
        (36) Morphin 10mg/ml Inj Vidipha, 08 Ống. 12 mg x 6 tiêm tĩnh mạch, Mỗi 4 giờ (đau đột xuất tiêm 8mg)
        
        Esomeprazol (Nexium inj 40mg), 02 Lọ. 1 Lọ x 2 tiêm tĩnh mạch, Sáng, Chiều
        
        Furosemid (Vinzix 20mg/2ml), 02 Ống. 1 Ống x 2 tiêm tĩnh mạch, Sáng, Chiều
        
        Zopiclon (Zopistad 7.5mg), 0 Viên. 1 Viên x 1 uống, Tối (thuốc BN)
        
        Sucralfat (A.T Sucralfate 1000mg/5g), 03 Gói. 1 Gói x 3 uống, Sáng, Trưa, Chiều
        
        Nuoc cat pha tiem 5ml CPC1, 15 Ống. 5 Ống x 3 dung môi
        
        NaCl 0,9% 500ml Allomed 01 túi. 1 túi x 1 truyền TM, sáng (pha potassium), 30 g/ph
        
        Kali Clorid (Sterile Potassium Chloride 14,9% 10ml), 03 ống. 03 Ống x 1 truyền TM sáng, 30 g/ph
        
        Magnesium Sulfate Kabi 15% 10ml, 1 ống. 1 ống x 1 truyền TM, sán, 30 g/ph
    - - Tập VLTL 2 lần / ngày
        
        Vận động, tập thụ động có trợ giúp, có đề kháng ₓ 2
        
        Vận động trị liệu hô hấp (người lớn) ₓ 2
        
        Thở oxy cannula 2l/p ngắt quãng
        
        Theo dõi DSH, chú ý hô hấp
        
        Theo dõi tình trạng đau, sử dụng giảm đau, an thần
        
        Theo dõi buồng tiêm dưới da
        
        Theo dõi dinh dưỡng, tình trạng tiêu hóa.
        
        Theo dõi bilan/24h, số lượng – màu sắc – tính chất nước tiểu
        
        Chế độ ăn ngày 07/11/2022 - Không - Nhịn (NH01-NHIN), 0 Cữ
        
        Theo dõi kết quả xét nghiệm TPTTBM, nồng độ Kali máu, định lương Pro-calcitonin máu