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DII (com ênfase na doença de Crohn + retrocolite ulcerativa idiopática) -…

- - - - 15% paciente com DC e 10% pacientes com RCU
      - Lesões cutâneas > surgem após o
        início dos sintomas intestinais
      - Lesões
        
        Nódulos quentes
        
        Vermelhos
        
        Hipersensíveis
        
        1-5 cm diâmentro
        
        Encontradas
        
        Superfície anterior das pernas
        
        Tornozelos
        
        Panturrilhas
        
        Coxas
        
        Braços
    - - 1 a 12% dos pacientes com RCU e menos comumente na colite de Crohn
      - Pode manifestar-se anos antes dos sintomas intestinais ou após o diagnóstico de DII (+comum)
      - Associado a doença grave
      - Lesões
        
        Mais comum
        
        Superfície dorsal do pé e das pernas
        
        Braços
        
        Tórax
        
        Estroma
        
        Face
      - Começa como uma pústula > se espalha concentricam ente para corroer com rapidez a pele sadia
      - A seguir, as lesões ulceram, com bordas violáceas circundadas por margem de eritema
      - Na parte central, elas contêm tecido necrótico
        com sangue e exsudato
      - s lesões podem ser únicas ou múltiplas e
        crescem até alcançar um diâmetro de 30 cm
    - - Piodermite vegetante > ocorrem nas áreas intertriginosas
      - Piostomatite vegetante > acomete as membranas mucosas
      - Síndrome de Sweet >dermatose neutrofílica
      - DC metastática, distúrbio raro definido
        pela formação de granulomas cutâneo
      - Psoríase afeta 5 a 10% dos pacientes com DII e não está relacionada com a atividade intestinal
      - Proeminências cutâneas perianais
      - Lesões mucosas orais > com frequência na D C e apenas raramente na RCU, incluem estomatite aftosa e lesões que se assemelham a calçamento da mucosa bucal
  - - - 15-20% paciente com DII
      - +comum: DC
      - Piora com as exacerbações da atividade intestinal
      - É assimétrica
      - Poliarticular e migratória
      - Afeta as grandes articulações das extremidades superiores e inferiores
    - - 10% dos pacientes com DII
      - Comum: DC
      - A atividade da EA não está relacionada com a atividade intestinal e não cede com os glicocorticoides ou a colectomia
      - Afeta mais comumente: coluna vertebral e pelve > produzindo sintomas de e lombalgia difusa, dor nas nádegas e rigidez matinal
    - - É simétrica
      - Ocorre igualmente na RCU e na DC
      - É assintomática com bastante frequência
      - Não se correlaciona com a atividade intestinal e nem sempre progride para a EA
    - - Osteoartropatia hipertrófica
      - Osteomielite pélvica/femoral
      - Policondrite recorrente
  - - - Conjuntivite
      - Uveíte anterior/irite
        
        Dor ocular
        
        Fotofobia
        
        Visão embotada
        
        Cefaleia
      - Episclerite
  - - - 50% biópsias > DC+RCU
      - Hepatomegalia
      - Resulta > enfermidade debilitante crônica, má nutrição e uso de glicocorticoide
    - - Formação de cálculos biliares é causada
        pela má absorção de ácidos biliares, resultando em depleção do reservatório de sais biliares e na secreção de bile litogênica
    - - Distúrbio > inflamação dos ductos intra-hepáticos e extra- hepáticos e fibrose
      - Leva ao desenvolvimento de cirrose biliar e insuficiência hepática
      - A maioria dos pacientes não apresenta sintomas por ocasião do diagnóstico > quando presentes consistem em fadiga, icterícia, dor abdominal, febre, anorexia e mal-estar
  - - - Cálculos de oxalato de cálcio são secundários à hiperoxalúria, que resulta do aumento da absorção da absorção de oxalato dietético
  - - - 3-30% dos pacientes c/ DII
      - Risco aumentado
        
        Glicocorticoides
        
        Ciclosporina
        
        Metotrexato
        
        Nutrição parenteral total (NPT)
        
        Má absorção mediadas por IL-1, IL-6, TNF e outros mediadores
    - - Caracteriza-se por morte dos osteócitos, adipócitos, bem como colapso ósseo eventual
      - Dor agravada pela movimentação da tumefação das articulações
      - Afeta + os quadris que os joelhos e ombros
  - - - Anormalidade da interação plaquetário-endotelial
      - Hiper-homocisteinemia
      - Alterações na cascata da coagulação
      - Fibrinólise prejudicada
      - Acometimetimento das microvesículas responsáveis pela produção do fator tecidual
      - Ruptura do sistema normal da coagulação pelos autoanticorpos
      - Predisposição genética
- - - - Dilatação colônica com diâmetro > 6 cm no RX de abdome
      - Associada
        
        Dor abdominal (espontânea ou à compressão)
        
        Febre alta
        
        Diminuição da peristalse
    - - Perfuração
      - Peritonite séptica
  - - - Cólicas
      - Distensão abdominal pós-prandiais
      - Constipação/diarreia paradoxal
      - Massa palpável > refletindo ou uma alça intestinal de diâmetro
        aumentado, geralmente dolorosa à palpação, ou um abscesso intra-abdominal
  - - - . Enteroentéricas
      - Enterovesicais
      - Enteromesentéricas
      - Enterocutâneas
      - Retovaginais
      - Fístulas e abscessos perianais
  - - - Extensão do acometimento da mucosa
      - Duração da doença
    - - Adenocarcinoma colorretal pode ocorrer em pacientes com RCU de
        longa duração (> 8 anos)
      - Risco ainda maior > qnd existe colangite esclerosante associada!
      - A gravidade do episódio inicial não é fator de risco para o câncer de cólon
      - Displasia da mucosa > lesão precursora > pode ser identificada em biópsias guiadas por colonoscopia e deve ser diferenciada das
        alterações inflamatórias e regenerativas
      - Na RCU > displasias e CA pode ocorrer
        
        Na mucosa normal (plana)
        
        Na mucosa ulcerada
        
        Numa área de estenose
        
        Pólipo ou massa
        
        O achado de displasia numa lesão nodular ou polipoide tem alta
        associação com a existência concomitante de câncer (50%)
    - - DC também pode aumentar a incidência de
        adenocarcinoma colorretal
      - Os mesmo FR estão envolvidos > extensão e duração
      - A magnitude do risco não é tão alta
        como na RCU, porém, a mesma conduta profilática (colonoscopia a cada 1-2 anos após oito anos de doença) é recomendada
    - - Vigilância
        
        Início após oito anos de doença
        
        Colonoscopia a cada 1-2 anos
      - FR
        
        Extensão da porção acometida
        
        Doença com duração superior a 8 anos
      - Indicação cirúrgica
        
        Displasia de alto grau, confirmada
        
        Displasia Associada à Lesão ou Massa (DALM)
        
        CA
- - - - Pode ser confundida com DC clínica e radiograficamente
      - Ambas causam
        
        Febre
        
        Dor abdominal
        
        Massa abdominal hipersensível
        
        Leucocitose
        
        VHS elevado
        
        Obstrução parcial
        
        Fístulas
      - Anormalidades endoscópicas significativas da mucosa são mais prováveis na DC que na diverticulite
    - - É confundida comumente com a DII
      - Pode ser crônico e difuso, como acontece na RCU,
        ou segmentar, como na DC
      - A inflamação colônica decorrente da
        isquemia pode regredir rapidamente ou persistir e resultar em fibrose transmural bem como formação de estreitamento
    - - É incomum
      - Pode ser confundida com DII
      - Ocorre em pessoas de todas as idades
      - Pode causada por evacuação difícil bem como incapacidade de relaxamento do músculo puborretal
  - - - Maior deposição de
        colágeno subepitelial
      - Colite com aumento no número de linfócitos intra-epiteliais
      - Maiora dos pacientes > 6-7ª década de vida
      - Principal sintoma > diarreia aquosa crônica
    - - Características semelhantes às da colite
        colagenosa > Idade + QC
      - Porém sem deposição subepitelial de colágeno do corte patológico
      - Entretanto, o nº de linfócitos intra-epiteliais mostra-se aumentado
  - - - diagnóstico da UC pode ser sugerido por sigmoidoscopia
      - Pacientes no 1º ataque de UC > sigmoidoscopia com biópsia geralmente é suficiente para confirmar o diagnóstico
      - Não é recomendado em pacientes com doença grave ativa > risco de perfuração
      - Depois de a doença ativa ter sido
        controlada em um paciente com UC recém-diagnosticada, a colonoscopia deve ser realizada para estabelecer a extensão
        da doença e excluir a doença de Crohn ou outros estados de doença que possam complicar a UC
      - Amostras móltiplas de biópsia devem ser retiradas de
        todo o cólon para mapear a extensão histológica da doença e confinnar o dia§nóstico, se houver dúvida em relação à DC
      - A marca da UC é a inflamação simétrica e continua, que
        começ.a no reto e se estende proximalmente sem interrupção por toda a extensão da doença
      - 1º Sinal endoscópico de UC > diminuição ou perda do padrão vascular norinal, com eritema e edema da mucosa
      - Com o progresso da doença, a mucosa se toma granular
        e friável
      - Com a inflamação mais grave, a mucosa pode estar coberta por um exsudato amarelo-marrom mucopurulento associado a ulcerações da mucosa
      - UC severa > mucosa que sangra espontaneamente e,
        com colite difusa, pode haver extensas áreas de mucosa desnuda até graves ulcerações da mucosa
      - Pseudo-pólipos pode estar presente
        
        Se desenvolvem em doença ativa
        
        Resultam da inflamação do epitélio
        de regeneração, que se interpõe entre as ulcerações
        
        A diferenciação entre pseudopólipos benignos e pólipos
        neoplásicos pode ser difícil e requer confinnação histológica
    - - Combinação de características clínicas compatíveis
      - Aparências endoscópicas
      - Achados histológicos
    - - Deve ser obtida para excluir a infecção de rotina por bacterias patogênicas
    - - Radiologia simples
        
        Pacientes com um severo ataque de UC devem ter uma
        radiografia simples supina do abdome
        
        TC > melhor que a radiografia abd01uinal simples para a detecção de complicações da doença e sua extensão
        
        Doença grave
        
        margem luminal do cólon - a interface entre
        a mucosa do cólon e o gá~ lrmúnal- torna-se edemaciada e irregular
        
        Sinais de prognósticos, como ilhas de mucosa residual cercadas por extensas ulcerações profundas, distensão do ID e dilatação do cólon, podem ser detectados
        
        Presença de dilatação importante do cólon sugere colite fubninante ou megacólon tóxico
      - Enema de Bário
        
        Com o advento da endoscopia, estudos de bário foram menos
        utilizados no cuidado de pacientes com UC
        
        Os estudos de
        bário do cólon continuam a ser importantes e podem ser superiores à colonoscopia para situações específicas, como
        a avaliação da estenose do cólon
        
        Fornece informações sobre localização, comprimento e diâmetro
        
        Permite a visualização de todo o cólon na presença de restrições que impedem o avanço do colonoscópio
        
        Primeiras alterações radiológicas da UC vistas em estudo
        de bário são as granularidades finas da mucosa
        
        A linha da mucosa se torna irregular e não é tão nítiada quanto a
        de um cólon normal
        
        Com o aumento da severidade, a linha da mucosa se toma espessa e irregular, e é melhor a visualização das úlceras superficiais.
        
        Ulcerações profundas
        
        Aparência de botão de colarinho ou colarinho ou colar de contas na tangente, o que indica que a ulceração se estendeu através da mucosa até a muscular própria
        
        Pregas haustraus > normais em doença leve; doença de longa duração > perda de haustrações
  - - - Nenhum sintoma único, sinal ou teste diagnóstico estabelece
        o diagnóstico de doença de Crohn
      - Diagnóstico é estabelecido
        
        Avaliação completa da apresentação clínica +
        
        C/ confirmação de evidências por radiologia, endoscopia > achados patológicos
      - Minuciosa anamnese
        
        Sintomas-chave
        
        Gravidade
        
        Duração
        
        História recente
        
        Uso de ATB e outros medicamentos
        
        Dieta
        
        Preferências e atividades sexuais
        
        HF
      - EF
        
        Exame cuidadoso do abdome > sinais de obstrução, sensibilidade ou presença de massa
        
        Exame do períneo e do reto
      - Exames laboratoriais podem estar normais
    - - Incluir cultura, exame de ovos e parasitas
      - Teste para toxinas Clostridium difficile
      - Deve ser realizados antes da endoscopia ou dos estudos com bário
    - - Úteis para delinear a complicação transmural tardia da DC
      - Principais achados
        
        Úlcera aftosa
        
        Vilosidade da mucosa áspera
        
        Dobras espassadas
        
        O edema da submucosa pode estar evidente, com espessamento on achatamento da válvula conivente, enquanto o edema transmural se manifesta com aumento da separação entre as
        alças intestinais.
    - - Não demostram detalhes da mucosa
      - Frequentemente têm aparencia normal
      - Enterografia por TC: varia da TC de rotina pelo uso de um scanner multidetector de alta definição, contraste venoso e grandes volumes de contraste oral (ou bário diluído ou contraste à base de água), para melhorar a visualização da parede do ID e revelar detalhes do lúmen
    - - USG
        
        USG transabdominal > é usado ara excluir outraq causas
        de dor abdominal, incluindo as de causa ginecológica e biliares
        
        Pode ser eficaz na avaliação da atividade
        da doença no lúmen em pacientes com DC
      - Cintilografia
    - - Na prática diária, em geral é suficiente acompanhar os sinais e
        sintomas do paciente durante o tratamento.
      - Raramente é necessário submeter o paciente a repetidos exames radiológico ou colonoscopia para determinar o grau de atividade da doença
      - Exames são repetidos quando os sintomas aumentam substancialmente, mudam ou se suspeita que não decorra de inflamação intestinal persistente, mas de outras causas
      - Índice de Atividade da Doença de Crohn
        
        Usado na tentativa de integrar as diversas características
        possíveis da doença
        
        Variável
        
        Fezes líquidas ou muito moles
        
        Dor abdominal
        
        Bem·estar geral
        
        Características da doença .extraintestinal
        
        Opiáceos para diarreia
        
        Massa abdominal
        
        Valores de hematócrito
        
        % Peso corporal abaixo do padrão
      - Outra abordagem é medir os níveis sorológicos das citocina, dos receptores de citocinas e das moléculas de adesão que estão próximas expressão de reagentes da fase aguda, como IL-6, IL-1, o receptor solúvel da IL-2 e a molécula de adesão intercelular 1 solúvel
      - Tal como acontece com os reagentes da fase
        aguda, esses testes também apresentam falta de sensibilidade e especificidade
- - - - São os mesmos da DC
      - Alcançar e manter a remissão
      - O mesmo arsenal terapêutico pode ser usado
      - Diferente da DC, aqui existe a POSSIBILIDADE DE CURA > proctocolectomia total
      - Na fase AGUDA da colite > evitar antidiarreicos > sob pena de desencadear um quadro de megacólon tóxico!!!
      - Na colite crônica leve, por outro lado, os antidiarreicos são
        seguros e bem tolerados
    - - Leve
        
        Menor ou igual a 4evacuações/dia
        
        Ausência de sinais de inflamação sistêmica; VHS normal
        
        Cólicas abdominais leves, tenesmo e perídos de constipação
      - Grave
        
        Maior ou igual a 6 evacuações/dia
        
        Dor abdominal intensa
        
        Inflamação sistêmica exuberante (febre >37,5°, FC >90)
        
        Anemia moderada/grave, VHS alta
        
        Desnutrição > perda ponderal rapida
      - Moderada
        
        4 evacuações/dia
        
        Anemia leve e dor abdominal moderada
        
        Sinais discretos de inflamação > febre baixa
        
        Não possui desnutrição > apetite preservado, peso mantido
    - - Paciente tem doença leve
      - Estratégia de escolha > uso de MESALAMINA VIA RETAL
      - Opções menos eficazes
        
        Corticoide retal
        
        Derivados do 5-ASA orais
      - Se não houver resposta clínica essas drogas devem ser associadas, por exemplo: mesalamina retal + corticoide retal, mesalamina retal + 5-ASA oral, mesalamina retal + corticoide retal + 5-ASA oral
      - Portadores de colite distal leve que respondem de forma rápida e
        completa à terapia tópica costumam apresentar remissões duradouras e, por isso, podem ser poupados do tratamento de
        manutenção
    - - Em geral esses pacientes têm colite proximal ao sigmoide
      - Terapia de 1ªlinha: um do derivado do 5-ASA pela via oral
      - Droga + usada: sulfassalazina, que apesar de
        barata é a que acarreta mais efeitos colaterais
      - Mesalamina, olsalazina e balsalazina são igualmente eficazes, e vêm substituindo a sulfassalazina
      - O que muda no tratamento da colite moderada em
        relação à colite leve é a DOSE do derivado do 5-ASA > quadros moderados, a dose efetiva costuma ser o dobro da dose nos
        quadros leves
      - A maioria dos pacientes responde com 3-6 semanas de
        tratamento, mas alguns só melhoram após 2-3 meses
      - Pacientes que não respondem após 4 semanas de 5-ASA
        
        Podem associar um glicocorticoide > prednisona
        
        Pacientes que não respondem à terapia dupla (5-
        ASA + corticoide), ou então que recidivam durante a tentativa de desmame do corticoide, devem associar um imunomodulador, com preferência pelas tiopurinas (azatioprina ou mercaptopurina)
      - Os anti-TNF
        
        Prescritos nos casos de refratariedade ou intolerância
        às terapias anteriores
      - Agentes anti-integrina
        
        Servem como resgate para os casos refratários ou intolerantes aos anti-TNF
      - Probiótico
        
        Composto contendo micro-organismos vivos que
        trazem benefício ao receptor > chamado VSL-3
        
        Trata-se de uma mistura de oito espécies
        não patogênicas de Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus
        
        VSL-3 é aceito como adjuvante no tratamento da
        RCU, podendo ser associado à estratégia farmacológica convencional
    - - Geralmente é uma pancolite
      - "colite fulminante" (evolução dos sintomas em 1-2 semanas, culminando em franca toxemia = febre alta, prostração, hipovolemia, hemorragia com necessidade de transfusão, dor e distensão abdominal incapacitantes)
      - Paciente deve ser internado e colocado em dieta zero por no mínimo 24-48h, ou até surgirem sinais de melhora
      - Cateter nasogástrico deve ser deixado em sifonagem
        (descompressão gástrica)
      - Todas as drogas que diminuem a motilidade colônica (ex.: opioides, anticolinérgicos) devem ser suspensas, e uma hidratação venosa generosa, com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, deve ser iniciada em caráter emergencial.
      - Hemotransfusão é indicada para os casos com hematócrito < 25-28%
      - Risco de tromboembolismo venoso > necessitam de tromboprofilaxia > (ex.: compressão pneumática dos MMII para pacientes com hematoquezia e anemia).
      - Medicamentos
        
        Antibióticos de amplo espectro, com cobertura contra Gram negativos e anaeróbios, devem ser prescritos a todos os casos de colite fulminante/megacólon tóxico
        
        (1) ciprofloxacina + metronidazol; (2) amoxicilina + clavulanato
        
        Glicocorticoide IV > hidrocortisona (300 mg) ou metilprednisolona (48-64mg)
        
        Assim que o doente começa a melhorar podemos introduzir a hidratação oral, que se for bem tolerada autoriza a troca da corticoterapia IV para VO (prednisona)
        
        Pacientes que não apresentam melhora nos primeiros dias de glicocorticoide têm três opções: (1) agente anti-TNF; (2) ciclosporina; (3) partir direto para a cirurgia
    - - A cura da UC pode ser alcançada pela remor.ão do cólon e do
        reto
      - Indicações
        
        Doença refratária
        
        Doença irritável com qualidade de vida comprometida
        
        Efeitos colaterais inacetáveis da terapia médica
        
        Hemorragia não controlada
        
        Megacólon tóxico
        
        Perfuração
        
        Displasia
        
        Carcinoma
        
        Complicações sistêmicas
        
        Reetardo do crescimento
      - Objetivo
        
        Remoção de todo o cólon doente preservando a contnência e a função sexual
      - Colectomia
        
        Subtotal com ileostomia
        
        É a menos extensa
        
        A maior parte do cólon é retirada
        
        Uma bolsa de Hartman ou uma fístula mucosa é criada para o cólon remanescente, e uma ileostomia terminal é criada.
        
        Geralmente, é realizada em pacientes que necessitam
        de cirurgia de emergência para colite grave ou fuhuinante,
        
        Vantagem > permitir uma cirurgia reparadora no
        futuro
        
        Com anastomose ileorretal
        
        Mantem uma continuidade do intestino
        
        Total com ileostomia terminal à Brooke permanente
        
        A remoção de todo o cólon e o reto elimina qualquer doença futura e o risco de câncer colorretal
        
        Este é um procedimento de escolha para pacientes idosos, pessoas com disfunção anal e aqueles que não desejam ter uma proctocolectomia restaurativa
      - Proctocolectomia com Anastomose ileoanal com bolsa ileal
        
        A proctocolectomia restaurativa com IPAA é atualmente a
        cirurgia de escolha para a maioria dos pacientes com UC que necessitam de colectomia eletiva
        
        Todo o cólon e o reto são removidos, os esfíncteres anais são preservados e uma bolsa é construida a partir de aproxi. 20 cm do íleo distal
  - - - Sítios acometidos
      - Extensão
      - Gravidade
      - Comorbidades associadas
      - Idade
      - Preferências do paciente
    - - Equilibrada
      - Idealmente sem restrição
      - Contudo, pacientes com queixas sugestivas de intolerância à lactose (ex.: flatulência excessiva) devem diminuir ou abolir a ingesta de laticínios
      - Sintomas de suboclusão intestinal crônica > dieta deve ser pobre em resíduos (ex.:sem frutas e vegetais crus)
      - Pacientes submetidos à ressecção de > 100cm do íleo evoluem invariavelmente com má absorção de gorduras > dieta pobre em gorduras é recomendada; sumplementação parenteral de vitamina B12 (indicada também na doença ileal extensa, mesmo sem ressecção).
      - Dieta enteral > (ministrada por cateter nasoentérico durante à noite) deve ser considerada em crianças com baixa ingesta oral e deficit de crescimento
      - Nutrição Parenteral Total (NPT) pode ser indicada por curto prazo nos pacientes desnutridos e com doença grave em atividade
    - - 1º escolha: agentes anti-TNF
      - Terapia dupla (anti-TNF + imunomodulador) é mais eficaz do que a monoterapia com cada droga individual > no entanto, deve ser evitada em pacientes com risco alto de complicações
      - Após remissão completa (ausência de qualquer sinal ou sintoma de DC) Recomenda-se que a terapia dupla seja mantida por no mínimo um ano
      - Para os refratários a terapia dupla > alternativa: os agentes anti-integrina
      - Terapia dupa > natalizumabe é restrito aos pacientes que têm IgG anti JC negativo (risco de LEMP); preferencialmente > vedolizumabe.
    - - Se houver perfuração, a conduta prioritária será a correção cirúrgica
      - Se houver abscesso, o mesmo deverá ser drenado (de preferência pela via percutânea)
      - Obstrução intestinal > tratamento pode ser inicialmente clínico (conservador), com dieta zero, drenagem nasogástrica, e reposição volêmica/hidroeletrolítica
      - Nos três casos > necessário o acréscimo de
        antibioticoterapia de amplo espectro, cobrindo enteropatógenos Gram negativos e anaeróbios > ciprofloxacina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato)
      - Obstrução total ou subtotal persistente > abordagem cirúgica > estricturoplastia
    - - Procedinlentos cirúrgicos podem ser categorizados como
        ressacções com ou sem anastomose, cirurgia de bypass externo (i.e., estroma) ou interno
      - A plastia da estenose, em vez de ressacção, pode ser
        apropriada para pacientes com estenose múltipla fibrótica não flegmonosa do intestino delgado e para pacientes com
        smdrome do intestino curto ou em risco p,ara essas complicações
      - Indicações
        
        Complicações
        
        Abcessos intra-abdominais
        
        Fístulas clinicamente intratáveis
        
        Estenose fibrótica c/ sintomas obstrutivos
        
        Megacólon tóxico
        
        CA
      - Procedimento de escolha p/ tratae obstrução intestinal associada a DC estenosante é a ESTRICTUROPLASTIA (também chamada de "estenosoplastia"), e não a enterectomia segmentar!