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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO - AAO - Coggle Diagram
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO - AAO
Caso clínico
Homem com 43 anos
Dor abdominal intermitente em forma de cólica há 16 horas e vômitos biliosos
Os sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior, melhoraram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois.
Sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então. O paciente nega quaisquer episódios semelhantes prévios e não tem problemas clínicos no momento.
Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos.
Exame físico:
Temperatura é de 38°C
Frequência de pulso é de 105 bpm
PA 140/80 mmHg
Frequência respiratória é de 24 mpm
Abdome distendido e tem uma marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média
Abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite
Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade
Não foram identificadas hérnias
O exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal.
Exames laboratoriais
Níveis normais de eletrólitos
Leucometria é de 16.000/mm2, com 85% de neutrófilos, 4% de bastões, 10% de linfócitos e 1% de monócitos;
Leucopenia/leucocitose elevada sugere isquemia e perfuração
Hemoglobina e o hematócrito são de 18 g/dL e 48%, respectivamente.
Hemoconcentração: desidratação
Amilase sérica é de 135 UI/L (normal, < 85 UI/L).
Aumento por pancreatite ou perfuração e isquemia
Foram feitas radiografias abdominais.
QUANDO SUSPEITAR DE AAO
?
1- Dor abdominal+ distensão abdominal + parada de eliminação de flatos e fezes + náuseas e vômitos
É mais importante considerar a eliminação de flatos que fezes.
Dor em cólica, aparece em crises, mais frequente quanto mais proximal, mais espaçado quanto mais distal
Cuidado se a dor se tornar localizada, constante, intensa e associada a sensibilidade dolorosa a percussão ou sinais de peritonite, o paciente pode estar tendo sofrimento intestinal e isquemiando
Obs: diarreia paradoxal: no início do quadro o paciente tem uma diarreia, pelo aumento das ondas peristálticas, mesmo após a obstrução, e se o paciente tiver fezes depois da obstrução, a diarreia acontece e depois a parada de flatos e fezes
As causas mecânicas mais prevalentes no abdome agudo obstrutivo são:
Bridas ou aderências pós-operatórias
Hérnias de parede abdominal ou internas
Tumores
Volvos
Intussuscepção
Divertículo de Meckel
Corpos estranhos intra ou extra luminares
Estenoses benignas.
Quando falamos de causas funcionais, utilizamos o termo íleo adinâmico ou paralítico. Ele é caracterizado pela interrupção funcional dos movimentos peristálticos e, consequentemente, do trânsito intestinal.
Abdome agudo obstrutivo é definido pela agudização de um quadro de obstrução intestinal – que, por sua vez, é constituída por qualquer afecção que dificulte ou impeça o fluxo intraluminal intestinal, que pode ter natureza funcional ou mecânica.
Num quadro de abdome agudo obstrutivo, a dor abdominal costuma ser mais intensa nas obstruções de intestino médio e baixo, e se apresenta normalmente como um “desconforto” em pacientes com obstrução alta.
Durante o exame físico, a distensão pode ser facilmente percebida na inspeção. Nos pacientes mais magros, é possível visualizar os movimentos peristálticos (peristaltismo visível de Kussmaul).
Os ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam obstrução mecânica ao trânsito, mas eles podem se tornar menos intensos ou até serem abolidos conforme o tempo passa (e a obstrução se agrava).
Nas obstruções de intestino delgado, normalmente os pacientes evacuam o conteúdo presente nos cólons e no reto, apresentando então toque retal normal.
Os sinais de choque hipovolêmico ou choque séptico podem ser encontrados nas fases tardias do quadro e, na ausência de distensão abdominal, indicam complicações secundárias à obstrução do intestino delgado.
Sinais clínicos de peritonite – como dor contínua, febre e taquicardia – podem sugerir sofrimento de alça.
principais causas funcionais do abdome agudo obstrutivo
Doenças primárias do peritônio;
Doenças de órgãos intraperitoneais;
Pós-operatório de cirurgia abdominal;
Moléstias extra-abdominais ou sistêmicas
Quadros infecciosos;
Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia)
Uso de fármacos (antidepressivos tricíclicos, opióides, anticolinérgicos, bloqueadores do canal de cálcio)
Tratamento
Obstruções altas (esôfago e transição esofagogástrica) ou mais distais (reto e canal anal), principalmente secundárias aos tumores, podem ser resolvidas com a colocação de stents endoscópios (menos invasivos e bom controle dos sintomas).
Nos casos de hérnias na região inguinal, exceto quando há estrangulamento nítido, pode-se realizar a inguinotomia com avaliação da viabilidade de alças e da necessidade de laparotomia mediana.
Garantir o suplemento nutricional para fins de distúrbios hidroeletrolícos.
A antibioticoterapia deve esta sempre associada ao tratamento clínico para evitar translocação bacteriana
Pacientes com sinais e sintomas de estrangulamento devem ser submetidos a cirurgias de emergência, pois a mortalidade é bastante elevada neste subgrupo.
O cirurgião não deve esperar o desenvolvimento de sinais de piora com o tratamento clínico para indicar a laparotomia.
O acesso cirúrgico preferencial é a laparotomia mediana.
Os quadros de obstrução parcial, principalmente por bridas, devem ser tratados inicialmente de forma conservadora, por meio da descompressão nasogástrica e reposição hidroeletroítica.
A indicação cirúrgica deve ser feito em casos de estagnação do quadro após algumas horas.
Complicações
Obstrução no intestino grosso
Morte
Morrtalidade e morbidade nótavel
Sepse
Translocação bacteriana
Acompanha a perfuração do cólon sem intervenção cirúrgica
Após a cultura microbiológica, antibioticoterapia deve ser iniciada
Perfuração do intestino
Geralmente no ceco
Risco de perfuração cecal: > 10 a 12cm na radiografia
Sensibilidade: perfuração iminente
Curto prazo e probabilidade alta
Obstrução no intestino delgado
Necrose intestinal
Início de peritonite, leucocitose, desidratação e insuficiência renal aguda do tipo pré-renal
Sepse
Em consequência de uma perfuração intestinal
nsuficiência de múltiplos órgão
Em consequência de uma perfuração intestinal
Abcesso intra-abdominal
Os pacientes podem desenvolver infecção intra-abdominal com formação de abscesso em consequência da perfuração
Obstrução baixa
Volvo de sigmoide
Mais comum Câncer de colon esquerdo
Outras causas
Fecaloma
Corpos estranhos
compressas esquecidas
Hérnias
Doença inflamatória intestinal
Obstrução alta
Hérnias
estrangulada
encarcerada
mais comum aderências/bridas
Parasitas
Sindrome da arteria mesenterica inferior
Volvo gastrico
Invaginação intestinal
Doença de Crohn
Ileo biliar
Divertículo de Meckel
Abscesso intra abdominal
Fatores de Risco
Idade Avançada
Doenca vascular
Gestantes
Obstrução do intestino delgado
Intussuscepção
Volvo
Ingestão de Corpo Estranho
Cirurgia Abdominal Prévia
Doença de Crohn
Apendicite
Neoplasia Maligna Intestinal
Atresia Intestinal
Classificação
Completa x incompleta
Obstrução total ou parcial da luz
Quando parcial, o paciente ainda consegue evacuar, enquanto que na total a oclusão é completa, não havendo evacuação.
Simples × Estrangulada
Alça aberta x Alça fechada
Oclusão de somente uma ou das duas extremidades
A obstrução de alça fechada ocorre oclusão em 2 pontos diferentes do trato intestinal:
Proximal e distal - Válvula ileocecal e sigmoide
Alta x Baixa