Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pleural effusion with Congestive heart failure with respiratory failure…
Pleural effusion with Congestive heart failure with respiratory failure จากพยาธิสภาพของโรคทั้งสาม อาจเกิด pleural effusion ก่อนตามมาด้วย RS เนื่องจากปอดไม่สามารถขยายตัวได้เต็มที่ ทำให้มีภาวะพร่องออกซิเจนเกิดขึ้น และทำให้มีการกระตุ้น baroreceptors ซึ่งเป็นตัวรับปริมาณของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในสมองส่วนเมดัลลาออบลองกาตาให้ตอบสนองด้วยระบบประสาทซิมพาเทติคคือการกระตุ้นให้หัวใจมีการเต้นเพิ่มขึ้น หัวใจทำงานหนักมากขึ้น ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจล้าและCO ลดลง นำมาสู่ภาวะหัวใจวาย
ข้อมูลทั่วไป ผู้ป่วยหญิงไทย วัย 65 ปี เตียง13
Cheif complain
หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ รับreferมาจากโรงพยาบาลท่าวุ้ง
Diagnosis Massive Rt Pleural effusion with respiratory failure with congestive heart failure
มีน้ำคั่งมากในช่องเยื่อหุ้มปอด กับภาวะหายใจล้มเหลวร่วมกัยภาวะหัวใจล้มเหลวจากการมีน้ำคั่ง
Laboratory
LFTs
albumin 2.46 L
globulin 4.00 H
CBC
neutrophils 79.5 H
lymphocyte 11.5 L
ADA 41.3 H
plerual fluid
plerual fluid protein 4350 mg/dl
plerual fluid LDH 163 U/L
plerual fluid glucose 119 mg/dL
ผลตรวจพิเศษ
Chest x-rays พบ
massive right pleural effusion
Cardiomegaly
EKG (17/10/65) shows sinus rhythm 80 bpm
Past illness 20 ปีที่แล้วหายใจไม่อก ไปหาหมอที่โรงพยาบาลชัยนาท พบไทยรอยด์โตรับยาต่อเนื่อง
10 วันก่อน พบ TB plerua c massive rt pleural effusion
1 ชั่วโมงก่อนหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ รับรีเฟอร์จากโรงพยาบาลท่าวุ้ง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อยจากการหอบเหนื่อย
ข้อมูลสนับสนุน O: หายใจหอบเหนื่อย O: motor power grade 4 ลุกไม่ไหว O: ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ O: Lab LFTs Albumin 2.46 g/dl (L) globulin 4.00 g/dl (H)
จุดมุ่งหมาย: ได้รับสารอาหารเพียงพอในแต่ละวัน เกณฑ์การประเมิน: 1.ไม่มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อย 2.ได้รับสารอาหารเพียงพอ 1,400-1,800 kcal 3.รับประทานอาหารได้มากขึ้น
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ดูแลความสะอาดช่องปากก่อนรับประทานอาหารเพื่อลดอาการเบื่ออาหาร
2.ดูแลให้ได้รับ BD (1:1) 350 ml x 4 มื้อ ตามแผนการรักษาเพื่อให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอ
3.จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด
4.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดหลังรับประทานอาหารเพื่อให้ผู้ป่วยสบายใจ 5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการ
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะใส่สาย ICD และหลังจากถอดสาย ICD ได้แก่ ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด และปอดบวมน้ำจากปอดขยายตัว ไอเป็นเลือด และแผล หลังจากถอดท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน S: "ปวดแผลที่ใส่ท่อ" หายใจลำบากเพราะเจ็บ หายใจไม่สุด ไม่มีอาการเสมหะสีเป็นเลือด วิงเวียนศรีษะ หน้ามืด คลื่นไส้อาเจียน O: pain score 4 คะแนน O: off ICD (mask 15) วันที่1/11/65 O: RR 20/min
จุดมุุ่งหมาย: ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะใส่สาย ICD และหลังจากถอดสาย ICD ได้แก่ หายใจลำบาก หอบเหนื่อย เสมหะสีเป็นเลือด วิงเวียนศรีษะ หน้ามืด คลื่นไส้อาเจียน ปวดแผล หลังจากถอดท่อระบายทรวงอก เกณฑ์การประเมิน 1.ไม่มีหายใจลำบาก หอบเหนื่อย เสมหะสีเป็นเลือด วิงเวียนศรีษะ หน้ามืด คลื่นไส้อาเจียน ไม่บ่นปวดแผล อาการ Pain score น้อยกว่า 4 คะแนน
กิจกรรมทางการพยาบาล
2.การพยาบาลหลังเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
2.1 จัดท่านอนตะแคงทับด้านที่เจาะปอดเพื่อป้องกันของเหลวไหลซึมออกจากเยื่อหุ้ทปอดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง จากนั้นให้นอนในท่าที่สบาย
2.2 ประเมิน V/S q 15 min เพื่อนสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น หายใจลำบาก หอบเหนื่อย เสมหะสีเป็นเลือด วิงเวียนศรีษะ หน้ามืด คลื่นไส้อาเจียน ปวดแผล
2.3 ตรวจสอบผิวหนังบริเวณแผล หากมีของเหลวซึมออกมากบริเวณแผล ดูแลเปลี่ยนผ้าก๊อซและรายงานแพทย์
2.4 ประเมินอาการและอาการแสดงของการการปวดได้แก่ หายใจเร็ว บ่นปวด สีหน้ามีหน้านิ่วคิ้วขมวด pain score > 4
2.5 สอนการหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลมและหน้าท้องเพื่อลดการเคลื่อนไหวของทรวงอก ได้แก่ นั่งในท่าศรีษะสูง หายในเข้าทางจมูกลึกๆ นับ1-4 หายใจออกทางปากนับ 1-5 ทำซ้ำ5ครั้งไม่จำกัดรอบ
2.6 ใช้หมอนรองในการไอการจาม
2.7 จับสายยางไว้ขณะเคลื่อนไหว
2.8 .ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด ได้แก้paracetamal 500 mg ตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงได้แก่ ง่วงซึม แพ้ยา
2.9 หลังจากถอดท่อระบาย ใช้วาสลีนก๊อซใน 48 hrแรก ถ้าแผลซึมเปลี่ยนเฉพาะก๊อซถ้าจำเป็นต้องเอาออกให้หายใจออกแล้วกลั้นไว้
1.การพยาบาลขณะเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
มีการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงเนื่องจากมีสารเหลวอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด
2.ดูแลให้มีการระบายได้ดี
1.1จัดท่านอนศรีษะสูง
1.2 ตำแหน่งขวดต่ำกว่าทรวงอก 2-3ฟุต
1.3 สังเกตการกระเพื่อมของน้ำในหลอดแก้ว ให้ปลายหลอดอยู่ใต้น้ำ2-3 cm
1.4 ตรจดูให้เป็นระบบปิดไม่มีรอบรั่ว โดยการ seal ข้อต่อต่างๆเตรียมคีมหากมีการแตกของขวดหรือสอนให้ผู้ป่วยนอนทับหรือใช้ว๊าซลีนก๊อซปิดแผลทันที
3.กระตุ้นการทำ breathing exercises โดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลมและหน้าท้องเพื่อลดการเคลื่อนไหวของทรวงอก ได้แก่ นั่งในท่าศรีษะสูง หายในเข้าทางจมูกลึกๆ นับ1-4 หายใจออกทางปากนับ 1-5 ทำซ้ำ5ครั้งไม่จำกัดรอบ
1.ประเมินอาการของภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ 1.ไม่มีอาการของการขาดออกซิเจน
สมอง - กระสับกระส่าย กระวนกระวาย สับสน
หัวใจ - Pulse อยู่ที่ 60-100/min
ปอด - RR อยู่ที่ 16-20/min
BP ปกติ ไม่เหนื่อย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอดเนื่องจากใส่ท่อระบายทรวงอกค้างไว้
1.ประอาการของการติดเชื้อได้แก่ หายใจเร็ว มีไข้ หัวใจเต้นเร็ว หนาวสั่นซึม
2.ดูแลให้ขวดรองรับสารเหลวต่ำกว่าท่อระบายและเปลี่ยนขวดเมื่อปลายหลอดแก้วยาวจุ่มใต้น้ำเกิด 5cm
3.สังเกตและบันทึกสารเหลวและบันทึกสารเหลวทุกหนึ่งชั่วโมง หากมีเลือดออก100-300 cc in 2 hr รายงานแพทย์
4.ประเมิน v/sทุก 4 hr
เสี่ยงต่อภาวะ tissue พร่องออกซิเจนจากการ gas exchange ลดลงเนื่องจากมี pleural effusion และการลดลงของ cardiac output
ข้อมูลสนับสนุน
S: หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ขณะหายใจเข้าเจ็บหน้าอก
O: ปอด
ฟัง - Rt.เสียงเบา ไม่ได้ยิน
เคาะ - Rt.ทึบ
O: CXR พบ left lower lope opacity (รอยโรค): massive Rt.pleural
effusion, cardiomegaly
O: RR: 22/min P: 88/min BP: 109/51 mmHg
O: EKG (17/10/65) shows sinus tachycardia
จุดมุ่งหมาย: ป้องกันภาวะ tissue พร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน: 1.ไม่มีอาการของการขาดออกซิเจน
สมอง - กระสับกระส่าย กระวนกระวาย สับสน
หัวใจ - Pulse อยู่ที่ 60-100/min
ปอด - RR อยู่ที่ 16-20/min
BP ปกติ ไม่เหนื่อย
2.ICP release น้ำ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1000 ml/day
กิจกรรมการพยาบาล 1.ประเมินภาวะหายใจล้มเหลวเพื่อป้องกันการหายใจล้มเหลว
1.1.หายใจเร็ว
1.2.ใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ
1.3.ใช้แรงมากในการหายใจ
1.4.นอนราบไม่ได้
1.5.หายใจเร็ว
1.6.Deminished breath sound
1.7.PaO2 น้อยกว่า 50 mmHg SPaO2 70-85%
2.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามสัญญาณชีพและเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงจากการหายใจล้มเหลว
Keep pulse 60-100/min
RR 16-20/min
BP 120/80 mmHg
3.จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้ทรวงอกขยายตัวได้ดี
4.ดูแลให้ได้ Suction เมื่อมีเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
5.ดูแลให้ได้ออกซิเจน CPAP PEEP 5 FiO2 0.4 ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ุ6.ดูแลการทำงานของ ICP เพื่อให้การทำงานของ ICP มีประสิทธิภาพ
ุ6.1.ดูแลให้สายระบายได้ดี Chest tube insertion
1.จัดท่านอนศีรษะสูง
2.ตำแหน่งของสาย ICD ต่ำกว่าอก 2-3 ฟุต
3.สังเกตการกระเพื่อมขึ้นลงของน้ำในหลอดแก้วยาว ใช้ปลายหลอดจุ่มอยู่ใต้น้ำ 2-3 cm
6.2.ดูแลไม่ให้อากาศเข้าไปในเยื่อหุ้มปอด
seal ข้อต่อต่างๆ
2.สังเกตการผุดของฟองอากาศ
3.หากขวดแตกให้เตรียมของ Artery camp หนีบ
4.ให้ผู้ป่วยนอนทับทันทีหากท่อระบายเลื่อนหลุด
7.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้พลังงาน
8.ดูแลให้งดน้ำ งดอาหารเพื่อเตรียม Off ETT
เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนที่หย่าท่อช่วยหายใจ
จุดมุ่งหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจได้สำเร็จ และเกณฑ์การประเมิน1.ผู้ป่วยไม่วิตกกังลล 2.ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้
ข้อมูลสนับสนุน s: เหนื่อยน้อยลง O: RR น้อยกว่า 30 /min O2 100% O: CXR ETT is in place trachea is in midline
กิจกรรมการพยาบาล
1.อธิบายขั้นตอนในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ PSV mode
2.ดูดเสมหะก่อนและให้พัก 15นาที
3.จัดท่าให้ผู้ป่วยนั่งหลังตรง เพื่อให้กระบังลมเคลื่นไหวได้ดี
4.สังเกตและบันทึก
ระดับความรู้สึกตัว
สัญญาณชีพ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ออกซิเจน
5.หากมีอาการเหล่านี้ให้ยุติการหย่าท่อช่วยหายใจ
ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงมากกว่า 20mmhg
ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 20 นาที
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน
ออกซิเจน <90%
EKG arrhythmia
มีเหงื่อออก
ใช้กล้ามเนื้อในการช่วยหายใจ
เจ็บหน้าอก อ่อนเพลีย หายใจลำบาก
6.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอยากเพียงพอ
7.ดูแลให้ได้รั[ HFNC flow 40 LMP fio2 0.4 PEEP 5 ตามแผนการรักษาของแพทย์
การตรวจร่างกาย
GA : Thai old woman sleep at bed in hospital, No hair, Black general skin, No edema, Rt throat a little big, Dypnea, On ventilator mode CPAP PEEP5 FiO2 0.4 On Nasogastric tube On intercostal chest drainage Mask15 content total 350cc On Foley's catheter On injection plug Lt arm On monitor EKG 5 leads
HEENT: No hair, No wond, A face symmetry, Lt squint-eyed, Normal hearing both ears and symmetry, Nose are symmetry, mouth epithelium no pale, tooths unfully,accessory muscles of respiration, Rt throat a little big and no press of pain.
chest and lung : No wond, A symmetry of chest nipple in midline and no secretion, chest wall unfully expand, decreased breath sound right lope, opacity on percussion or hyporresonance PMI intercostal space 5 midlineclavicle Heaves and trill negative pulse = 88 /min
Abdomen : No wond, bowel sound 6 /min
Extremity : motor power grade 4
Congestive heart failure
พยาธิสรีรวิทยา
เป็นภาวะที่หัวใจไม่สามรถบีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้เพียงพอ ทำให้ CO ลดลง ร่างกายจะมีการปรับชดเชยโดยไตจะเก็บน้ำและโซเดียมมากขึ้นเลยทำให้บวม เพื่อเพิ่ม SV และมีการบีบตัวแรง และเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ หากมีการปรับชดเชยเพียงพอจะไม่เกิดภาวะหัวใจวาย หากกลไกนี้เกิดขึ้นต่อเนื่องจะทำให้เกิดหัวใจโต ซึ่งการไหลเวียนของเลือดควบคุมโดยระบบประสาทซิมพาเทติคและพาราซิมพาเทติค ส่วนปริมาณของ SV(ปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจในการบีบตัวหนึ่งครั้ง) แต่ละครั้งขึ้นอยู่กับ
preload ปริมาตรของเลือดในห้องหัวใจห้องล่างก่อนหัวใจบีบตัว
ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดไหลกลับเข้าหัวใจ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดขยาย หัวใจห้องล่างจะถูกยืดออกเพื่อรับเลือด เมื่อนานวันเข้าจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจล้า ผนังบาง ผลตรวจCXR พบ cardiomegaly ทำให้มีเลือดค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างมากขึ้น
afterload
เป็นแรงของหลอดเลือดที่จะบีบเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งต้องมากพอที่จะเปิดลิ้นหัวใจaortic และต้องมากกว่าแรงต้านในหลอดเลือด หากมีแรงต้านทั่วร่างกายสูงขึ้นนานๆจะทำให้หัวใจรับมือไม่ไหว
Contractility
การหดตัวของกล้ามเนื้อ เกี่ยวกับระบบประสาทซิมพาเทติค หากมีการกระตุ้นระบบนี้จะทำให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น หากมีภาวะขาดออกซิเจน ขาดเลือด จะลดความสามารถในการบีบตัว
กลไกที่ร่างกายปรับชดเชยเมื่อ CO ลดลง
1.Sympathetic nervous system suppart ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เพื่อเอาเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย แต่ถ้ากลไกนี้เกิดนานเกินไปจะทำให้เลือดบีบตัวออกไม่หมด หรือ SV ลดลง
2.การคั่งของน้ำและโซเดียม ถ้าเลือดไปเลี้ยงไตลดลงจะมีการกระตุ้น ระบบrennin angiotemsin aldosterone ทำให้มี angiotensin II aldosterone เพิ่มขึ้น คือร่างกายจะเก็บน้ำกับเหลือเพิ่มขึ้นเพื่อเพิ่ม Blood volume เมื่อ Blood volume เพิ่มขึ้น ก็มีการเพิ่มขึ้นของ Preload และ SV จะเพิ่มขึ้นตาม กลไกนี้จะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจยืดออกเพื่อรับเลือด แต่กลไกนี้จะใช้ไม่ได้ผลถ้ามีเลือดคั่งในหัวใจห้องล่าง หากกล้ามเนื้อหัวใจมีการยืดมากเกินไปจะหดรัดตัวไม่ดีทำให้ SV ลดลง ทำให้มีการคั่งของน้ำบริเวณขา ตับม้ามโต หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง น้ำท่วมปอด
กล้ามเนื้อหัวใจจะหนาขึ้น เพื่อบีบตัวเอาเลือดไปเลี้ยง หรือเพื่อให้ชนะแรงต้านที่เกิดจากโรคที่เป็นสาเหตุ แต่การที่มีกล้ามเนื้อหัวใจโตขึ้นจะมีการใช้ออกซิเจนมากขึ้น ทำให้เกิดความไม่สมดุลของ oxygen นอกจากนี้การที่กล้ามเนื้อหัวใจโตขึ้นจะทำให้ระยะเวลาในการคลายตัวของหัวใจลดลง ผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย เขียว
สาเหตุ
Decreased myocardial Contractility ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ หัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง มีของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจ หรือการติดเชื้อ กล่าวคือเมื่อประสิทธิภาพการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง จะทำให้เกิดหัวใจวาย ซึ่งการวัดสัดส่วนของปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจลดลงเท่าไหร่ จะวัดด้วยค่า LVEF : left vectricle ejection fraction เกณฑ์ปกติเมื่อมีค่า EF อยู่ระหว่าง 40-55% ปกติหัวใจจะบีบตัวไล่เลือดออกไป 2/3 ของpreload (End-diasolic-volume คือปริมาตรเลือดในหัวใจตอนที่หัวใจคลายตัวเต็มที่) แต่ถ้าผู้ป่วยเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว จะทำให้บีบเอาเลือดออกลดลง ดังนั้น SV CO LVEF จะลดลงด้วย
Excess myocardial workload หัวใจทำงานหนักขึ้น
Afterload สูงขึ้น คือ ภาวะที่มีผลต่อ afteload คือลิ้นหัวใจตีบ ทำให้แรงดันเพิ่มขึ้น หรือคนที่มีความดันโลหิตสูง ทำให้แรงต้านในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น หัวใจต้องทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อบีบให้ชนะแรงต้านหลอดเลือด
preload สูงขึ้น ภาวะที่มีผลต่อ preload เช่น โรคลิ้นหัวใจรั่ว โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำเนิด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจยืดมากเกินไป
ความต้องการของร่างกาย ต้องการใช้พลังงานมากขึ้นทำให้หัวใจต้องทำงานหนัก เช่น ภาวะซีดรุนแรง(ฮีโมโกลบินในเลือดน้อยกว่าปกติทำให้ลให้การนำออกซิเจนไปสู่เซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่างๆ ไม่มีประสิทธิภาพ) ไทรอยด์เป็นพิษ(มีการเผาผลาญมากขึ้น)
ปริมาตรในระบบไหลเวียนมากขึ้น เป็นภาวะที่มีน้ำคั่งในระบบไหลเวียน เช่นการได้รับสารน้ำมากเกินไป ไตวาย
อาการ
ห้องล่างซ้ายวาย
ใจสั่น หอบเนื่อย หายใจลำบากขณะนอนราบในตอนกลางคืน(paroxymal noctural) ไอ ปัสสาวะออกน้อย ซีด เขียวคล้ำ ชีพจรเบา
ห้องล่างขวาวาย
บวมที่ส่วนล่างของร่างกาย เบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักตัวเพิ่มความดันโลหิตสูง หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
ประเภท
ความผิดปกติของการบีบตัว/คลายตัว
Systolic dysfunction เป็นภาวะที่หัวใจผิดปกติในการบีบตัว ทำให้บีบตัวลดลง LVEF ลดลง พบได้ใน ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขาดเลือดไปเลี้ยง
Diasolic dysfunction เป็นความผิดปกติของการคลายตัว หัวใจจะยืดขยายได้น้อยลง แต่โตขึ้น ทำให้มันคลายตัวเพื่อที่จะรับเลือดที่ไหลจากส่วนต่างๆของร่างกายได้น้อยลง เลยมีเลือดค้างที่หัวใจ พบได้ใน mitral stenosis , percadial effusion, constrictive pericarditis เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเรื้อรัง, hypertrophic cardiomyopathy
left side/right heart failure
left side heart failure เป็นภาวะที่หัวใจห้องล่างซ้ายไม่สามารถบีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ทำให้เกิดการคั่งค้างในหัวใจห้องล่างมาก เลือดจากปอดที่จะมาหัวใจมาไม่ได้ ทำให้ความดันในหลอดเลือดฝอยในปอดสูงกว่าความดันออสโมติคในหลอดเลือดฝอย ทำให้น้ำไหลจากหลอดเลือดฝอยไปช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอด นำไปสู่ pulmonary edema พบบ่อยตอนนอนราบนานๆตอนกลางคืนทำให้เลือดดำไหลกลับเข้าหัวใจมากขึ้น มีเลือดดำกลับไปปอด ความดันในปอดเลยสูง แต่พอลุกนั่งอาการจะดีขึ้น ซึ่งเป็นการลดเลือดดำเข้าหัวใจ ลดแรงดันของหลอดเลือดที่ปอด ความจุปอดเพิ่มขึ้น ทำให้มีอาการผิดปกติคือ หายใจแบบ chyene- stoke , ไอ จากความดันในปอดสูง พบได้ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือ hypertensive crisis
อาการและอาการแสดงคือ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้(orthopnea) ตื่นมาหอบกลางดึก (paroxymal noctonal dyspnea) pink frosty sputum(ไอมีเสมหะสีขมพู)
ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ หายใจ 22 /min
right side heart failure ส่วนใหญ่จะเกิดจากซ้ายวายก่อน แต่ถ้าเกิดขวาวายอย่างเดียว อาจจะเกิดจาก กล้ามเนื้อหัวใจข้างขวาตาย, pulmonary hypertension จากความผิดปกติของปอด ที่ทำให้หัวใจห้องขวาต้องทำงานหนักเพื่อเอาชนะแรงดันของปอดที่มันสูงขึ้น หัวใจห้องบนขวาก็จะหนาขึ้น ถ้ามีการเกิดหัวใจด้านขวาวายจะทำให้ CO ลดลงเลือดที่ไปปอดกับหัวใจด้านซ้ายลดลง เลือดจะคั่งอยู่ในหัวใจห้องด้านขวา ทำให้ความดันในหัวใจห้องขวาสูงขึ้น เลือดที่มาจากส่วนต่างๆของร่างกายก็จะมาไม่ได้ ผลที่ตามมาคือ มีการคั่งของเลือด บวมตามส่วนปลาย ตับโต ม้ามโต ปวดท้องชายโครงดานขวา ท้องมาน jugular vein โป่งพอง(ในการวัดต้องให้ผู้ป่วยนอนหัว 30องศา) น้ำหนักขึ้น
อาการและอาการแสดง บวมตามข้อเท้า ขา เหนื่อยหอบจากCOลดลง การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง ตับโต เบื่ออาหารจากท้องมาน
อาการอื่นๆเกี่ยวกับการกระตุ้นรับบประสาทอัตโนมัติ เหงื่อออก มือเท้าเย็น
การประเมินความรุนแรงของภาวะหัวใจวายโดยใช้ Newyork heart association
class I ทำงานได้ปกติ ไม่มีเจ็บหน้าอก
clas II ไม่มีอาการตอนพัก แต่ถ้าทำงานจะมีการใช้แรงมากกว่าปกติ เหนื่อย ใจสั่น แน่นหน้าอก เจ็บหน้าอก
ผู้ป่วยอยู่ใน class นี้
class III ไม่มีอาการขณะพัก แต่เมื่อทำงานนิดเดียวจะเหนื่อย เช่นการ กินข้าว อาบน้ำ
class iv อยู่เฉยๆก็เหนื่อย
การตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไป ระดับความรู้สึกตัว การหายใจอาการเขียว บวม ท้องโต การโป่วพองของหลอดเลือดดำบริเวณคอ
ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
การฟังหัวใจนับอัตราเร็วและความสม่ำเสมอ เสียงรั่วของลิ้นหัวใจ เสียงม้าควบ
การฟังปอด อาจได้ยินเสียง crepitation , crackles
การคลำ การเลื่อนของ Point of maximal intensity คือหัวใจมีขนาดโตขึ้น Heaves เกิดจาดเวนตริเคิ้ลใหญ่จนชิดผนังทรวงอก
Thrill คลื่นสั่นกระเพื่อม เกิดจากการไหลวนผิดปกติของเลือด ตับและม้ามโต อาจตรวจหาน้ำในช่องท้องหากพบหัวใจห้องล่างขวาวาย
PMI intercostal space 5 midlineclavicle
การรักษา จุดมุ่งหมายคือเพิ่มการทำงานของหัวใจเพื่อให้CO มากขึ้น
การรักษาแบบไม่ใช้ยา และอุปกรณ์
จำกัดเกลือให้น้อยกว่า2 g/day เพื่อลดภาวะน้ำคั่ง
การออกกำลังกายแบบแอโรบิค
ลดน้ำหนัก
ลดการใช้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มออกซิเจนให่แก่เนื้อเยื่อในร่างกาย
การรักษาโดยใส่อุปกรณ์ ventricular assist devices เครื่องช่วยการไหลเวียนของเลือด cardiac resynchronization therapy การฝังเครื่องกระตุ้น/กระตุกไฟฟ้าหัวใจชนิดปรับการทำงานกล้ามเนื้อหัวใจให้บีบตัวประสานงานกัน
การรักษาด้วยยา
ยา neurohormonal antagonist
ยาขยายหลอดเลือดเพิ่มความต้านทานส่วนปลาย mirilnone nitro glycerine hydralazine ARBs Angiotensin receptor blocker เช่นพวก lostan ACEI angiotensis converting inhibitor เช่นพวก captropril enalapril
ข้อควรระมัดระวัง ความดันโลหิตต่ำ ให้วัดความดันก่อนให้
Beta blocker ลดการเต้นของหัวใจเพื่อเพิ่มเวลาให้เลือดไหลเข้าventricle เพิ่ม SV เช่นยา propanolol atenolol
ข้อควระมัดระวัง หัวใจเต้นช้า ให้จับชีพจรก่อนบริหารยา
diurectic drug ลดการคั่งค้างของเกลือและน้ำ ลดปริมาณเลือด เช่น lasix spironolactone thiazide
ข้อควรระมัดระวังคือ ภาวะelectrolyte imbalance
ผู้ป่วยเคยได้รับ lasix 17/10/65
ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ เช่น digitalis dobutamine dopamine epinephine mirilnone
ข้อควรระมัดระวังคือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ การทำงานของไตลดลง ความดันโลหฟิตสูง หัวใจเต้นเร็ว
การตรวจห้องปฏิบัติการ
CXR อาจพบ pulmonary congestion, cardiomegaly
CXR cardiomegaly
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อหาสาเหตุของภาวะหัวใจวาย
coronary angiogram เพื่อดูว่ากล้ามเนื้อส่วนใดยังไม่ตาย
CBC เพื่อหาสาเหตุที่อาจเกิดจากภาวะซีดเรื้อรัง
Electrolyte ช่วยหาสาเหตุของหัวใจล้มเหลว
การทำงานของไต
thyroid function test เพือหาสาเหตุที่อาจเกิดจากโรคไทเรอย์เป็นพิษ
echocardiogram เพื่อวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวได้ชัดเจน
respiratory failure
type of respiratory failure
ภาวะหายใจวายเฉียบพลันแบ่งตามลักษณะพยาธิสภาพ
Acute hypoxemic respiatory failure
เป็นภาวะที่เลือดมีออกซฺิเจนต่ำเพียงอย่างเดียว เนื่องจากเกิดความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนแก๊สทำให้ขาดออกซิเจนและกระตุ้นการหายใจ ทำขับคาร์บอนไดออกไซด์ มีผลให้คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำหรืออยู่ในระดับปกติ
perioperative respiatory failure
เป็นภาวะที่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด หลังจากได้รับยาดมสลบ หรือคนที่ปวดแผลมากทำให้หายใจตื้น ทำให้ปอดขยายตัวไม่เต็มที่ ซึ่งเป็นความผิดปกติของการระบายอากาศ
hypercapnic respiratory failure
มีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงร่วมกับการมีออกซิเจนในเลือดต่ำ เนื่องจากมีความผิดปกติเกี่ยวกับการระบายอากาศ หรือปอดขยายตัวไม่เต็มที่ทำให้ไม่สามารถรับออกซิเจนและขับคาร์บอนไดออกไซด์ได้เต็มที่ เช่น ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่่สมองทำให้ศุนย์การหายใจถูกกด หรือการได้รับยาเกินขนาด
hypoperfusion state (shock, type 4 ARF)
เกิดหลังจากมีการไหลเวียนของเลือดลดลง เช่าภาวะช็อค เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงปอดไม่พอ
ภาวะหายใจวายเฉียบพลันแบ่งตามลักษณะเวลาการเกิดของโรค
acute respiratory failure
มักพบ Acute respiratory distress syndrome ผู้ป่วยหายใจวายเฉียบพลันจากอาการหายใจลำบาก เกิดเร็วและรุนแรง ตรวจABG จะพบออกซิเจนในเลือดแดงลดลง
chronic respiratory
เกิดแบบค่อยๆเป็นค่อยๆไป อาการอาจจะไม่ชัดเจนทางคลินิคหรืออาจจะมีการcompensate แก้ภาวะเลือดเป็นกรดโดยไตจะเก็บไบคาร์บในเลือดไว้เลยมีค่าสูง
พยาธิสภาพ มี 4กลไกที่เกี่ยวข้องคือ
Allveolar hypoventilation การระบายอากาศลดลง
การที่อากาศเข้าไปถึงถุงลมแต่แลกเปลี่ยนก๊าซกับถุงลมลดลง ปริมาตรการหายใจใน1นาทีลดลง ทำใหขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกลดลงด้วย เลยมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และขาดออกซิเจนในเลือดแดง พบได้ในผู้ป่วยหายใจวายที่ถูกกดศูนย์การหายใจ
diffusion defect การซึมผ่านผิดปกติ
มีการหนาตัวของช่องว่าระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดฝอยทำให้ระยะเวลาการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง เช่นผู้ป่วยที่หายใจวายจากเนื้อเยื่อปอดเป็นผังผืด
V/Q mistmatch
การที่หายใจไม่สมดุลกับปริมาณเลือดที่ไหลเวียนเข้าไปแลกเปลี่ยน เช่น ลมไม่สามารถเข้าalveoli ได้ เลือดที่มาแลกเปลี่ยนก็ไหลผ่านมาและผ่านไป ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน หรือเลือดไหลเวียนน้อยทำให้การหายใจไม่สมดุลกับปริมาณเลือดไหลเวียนเข้ามาแลกเปลี่ยน
intrapulmonary shunt
การที่เลือดไหลเข้ามาแลกเปลี่ยนกับถุงลมไม่สามารถเเลกเปลี่ยบนได้เช่นมีของเหลวคั่งในถุงลมหรือเลือดที่มาไหลเวียนไม่มีโอกาสได้สัมผัสกับถุงลม
อาการและอาการแสดง
อาการของภาวะพร่องออกซิเจน
ระบบประสาท
กระสับกระส่ายสับสน การรับรู้ลดลง หากรุนแรง จะหมดสติรูม่านตาขยาย กล้ามเน้อกระตุก
ระบบหายใจ
หายใจเร็ว หอบเหนื่อย อาจเกิด cheyne-storke beartinggor apnea
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว เมื่อรุนแรงหัวใจจะบีบตัวลดลง หรือเกิด arrhythmia ความดันโลหิต่ำลง เลือดข้นขึ้น และหนืด หัวใจซีกขวาล้มเหลวเฉียบพลัน
ระบบผิวหนัง
เหง่อออกตัวเย็น เขียวเมื่อ Po2 <40mmHg or O2 sat< 70% เยื่อบุปาก ลิ้น ปลายมือปลายเท้า
S: หายใจหอบเหนื่อย
EKG (17/10/65) shows sinus tachycardia
อาการแสดงของภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง
ระบบประสาทส่วนกลาง
ถ้าคั่งมาก กดการหายใจ เริ่มซึทและง่วงนอน สับสน ไม่มีสมาธิ
จะมีอารมณ์ดีผิดปกติ เนื่องจากมีการกระตุ้น central chemoreceptor มักจะตื่นตอนกลางคืนและสับสนง่วงนอนตลอดตอนกลางวัน
ระบบหลอดเลือด
คาร์บอนไดออกไซด์ทำให้ arteriolar dilatation ผิวผนังหนา แดกง อุุ่น ชีพจรเต้นแรง ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดในสมองขยายาตัว ทำให้ปวดหัวมากเวลากลางคืน
อื่นๆ
สั่น กล้ามเนื้อกระตุก flapping tremor เหงื่ออกมากในเวลากลางคืน หลังอาการหรือ หลังออกกำลังกาย
Physical examination
พบหายใจเร็ซ และใช้แรงมากกว่าปกติ นอนราบไม่ได้ หายใจตื้น หายใจช้าหากศูนย์การหายใจถูกกด หายใจหอบลึก การขยายตัวของทรวงอกทั้งสองข้างไม่เท่ากัน ฟังปอดพบเสียงหายในลดลง อาจะพบเสียงวี๊ด หรือกรอบแกรบ
ชีพจรความดันโลหิตเพิ่มในระยะแรกและลดลงในระยะหลังหรือชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ
ระดับควาามรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง กระสับกระส่าย สับสน เอ
ปวดหัว จากมีการคั่งของคารืบอนได์ออกไซด์ ทำให้หลอดเลือดขยายมีความดันในกระโหลกศรีษะสูงขึ้น
เขียว ปลายมือปลายเท้าเขียว
ผู้ป่วย ทรวงอกขยายตัวได้ไม่เต็มที่ decreased breath sound right lope เคาะพบเสียงทึบ(หลังจาก off icd)
ผลกาารตรวจพิเศษ
ABG
O2 <50 mmHg
CO2 > 50 mmHg
Ph >3.75
ความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง
การตรวจนับเม็ดเลือด อาจพบเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ
CXR ตรวจเสมหะ EKG
การรักษา
ให้ออกซิเจน
invasive positive pressure เป็นการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจต่อกับ endotracheal tube or tracheostomy
non- invasive positive pressure เป็นวิธีช่วยหายใจโดยไม่ต่อ
ข้อบ่งใช้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง
2.การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ
3.ประสิทธิภาพในการทำให้ทางเดินหายใจโล่งลดลง
4.ลด working breathing
ผู้ป่วย on ventilator mode CPAP
PEEP5 FiO2 0.4
อื่นๆ
การดูแลให้ได้รับเลือดเช่น ฮีโมโกลบินเพื่อเป็นตัวนำออกซิเจน
การลดความต้องการของการใช้ออกซิเจน เช่นยาลดไข้ ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ
การกำจัดเสมหะออกจากหลอดลม
การให้ยาขยายหลอดลม
ดูแลให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อร่่างกาย
สาเหตุ
Acute hypoxemic respiratory failure (AHRF, type I) มีระดับก๊าซออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าปกติ มีความดันก๊าซออกซิเจน <60 mmHg
1.1 ภาวะที่มีแรงดันออกซิเจนในบรรยากาศต่ำ(low inspired FiO2) ) เช่น ผู้ที่อาศัยอยู่บนที่สูง
1.2 ภาวะการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) เช่น ลดลงจากได้รับยาสลบ หรือยานอนหลับปริมาณมาก
1.3 ภาวะที่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติ( diffusion impairment ) เช่น มีของเหลวสะสมในถุงลม มีภาวะน้าท่วมปอด
1.4 ภาวะไม่สมดุลระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือด (ventilation/perfusion mismatch) เช่นมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง หรือตีบแคบ
1.5 ภาวะเลือดดำไหลลัดทางเดินเลือดแดง (right to left shunt) เช่น มีลิ่มเลือดอุดตันที่ทำให้ไ้ม่มีการไหลเวียนเลือดมาสู่ถุงลม ทำให้ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้
Hypercapnic respiratory failure (ventilator failure, type II) ภาวะหายใจล้มเหลวที่มีระดับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงกว่า ปกติ>50 mmHg
2.1 ภาวะที่ร่างกายมีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้น ได้แก่ การมีไข้(hyperthermia) การสั่น (shivering) หรือในผู้ป่วยบาดทะยักที่มีการเพิ่มของ muscle tone
2.2 ภาวะที่มีการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) เช่น neuromuscular weakness,drug-induced respiratory depression, obesity hypoventilation syndrome, hypothyroid ภาวะที่ทำใหเ้กิดการล้าของกล้ามเนื้ออที่ใช้ในการหายใจ (respiratory muscle fatique)upper airway obstruction หรือโรคถุงลมโป่ งพอง (chronic obstructive airway disease)
2.3การมีภาวะสูญเปล่าในการแลกเปลี่ยนก๊าซกับหลอดเลือด (dead space) เช่น ภาวะ
upper airway obstruction หรือโรคถุงลมโป่งพอง (chronic obstructive airway disease)
Pleural effiusion
อาการแสดง
เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าลึกหรือไอ(pleuritic chest pain) , เหนื่อยหรือไอ นอนราบไม่ได้ ขาบวม
ผู้ป่วยมีอาการ หายใจเข้าลึกๆเจ็บ เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได
Physical examination
dullness on percussion คือเคาะทึบในข้างที่มีน้ำ
ผู้ป่วยมี
vocal fremitus(เสียงก้องในลำคอ) ลดลงและ
เสียง vesicular breath sound (เสียงถุงลม)เบาลงในข้างที่มีน้า
ผู้ป่วยมี
ถ้าปริมาณน้ำมากกว่า 1,000 มล. จะพบการขยายตัวของปอดข้างงนั้นลดลง
ผู้ป่วยมี
ถ้าน้ำปริมาณมาก กดเบียดเนื้อปอดจน
แฟบ อาจตรวจได้ยินเสียง bronchial breath sound
type of pleural effusion
transudative
เกิดจากความไม่สมดุลกันของ hydrosattic-oncotic pressure เช่น HF หรือโรคขาดโปรตีน
exudative
เกิดจากมีความผิดปกติของเยื่อหุ้มปอด เช่น มีการอักเสบ การอักเสบจะทำให้มีการเพิ่มของ permeability ทำให้สารที่มีโมเลกุลให้รั่วเข้้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอดได้เช่นโปรตีน
different diagnosis
1.Chest x-rays
ในท่านั่งเมื่อตรวจพบมี blunt costophrenic angleมุมชายปอดสองข้างเรียบคม หรือ ถ่ายภาพรังสีทรวงอกในท่านอนตะแคงข้าง (lateral decubitus) แล้วพบว่าชั้นของน้ำหนา > 1 ซม. แสดงว่ามีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด> 200 มิลลิลิตร และบ่งบอกว่าสามารถทำการเจาะตรวจนน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ แต่ถ้าในท่านอน lateral decubitus แล้ว ไม่พบว่ามีน้ำไหลลงมากองด้านล่างแสดงถึง loculated pleural fluid เป็นน้ำในปอดที่ถูกแบ่งเปนโซนๆ มีseptalคั่น หรือเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น ปอดอักเสบ หรือปอดแฟบซึ่งห้ามทำการเจาะปอดเด็ดขาด และต้องตรวจ
ยืนยันซ้ำด้วยอัลตราซาวนด์ของทรวงอก
CXR massive pleral effusion Rt
2.การตรวจวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
เกณฑ์สำหรับวินิจฉัย exudate ของ Light ขอ้ใดข้อหนึ่งต่อไปนี้(4)
1) pleural fluid to serum protein ratio มากกว่า 0.5
2) pleural fluid to serum LDH ratio มากกว่า 0.6
3) pleural fluid LDH มีค่ามากกว่า 2 ใน 3 เท่าของ LDH ในเลือดระดับปกติ
หากลักษณะทางคลินิคเข้าได้กับ transudate แต่การวิเคราะห์น้ำเข้า กับ exuadate เช่น CHF ที่ได้รับยาขับปัสสาวะ ใช้ผลต่างของระดับ protein หรือ albumin
ค่าที่ได้มากกว่า 3.1 g/dL (สำหรับผลต่างของระดับ protein )
1.2 g/dL (สำหรับผลต่างของระดับ albumin)
plerual fluid แพทย์แปลเป็น exuadative
fluid protein 4350 mg/dl
fluid LDH 163 U/L
fluid glucose 119 mg/dL
การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด เพื่อวินิจฉัยโรคมะเร็ง
4.เมื่อพบว่าเป็น exudative pleural effusion
สีของน้ำ
สีแดงหรือปนเลือด ให้นึกถึง มะเร็งที่กระจายมาเยื่อหุ้ม ปอด, pulmonary infarct, trauma
น้ำสีน้ำนม นึกถึง chylothorax การคั่งของน้ำเหลืองในช่องเยื่อหุ้มปอด
เลือดสด ควรนำไปปั่นหา hematocrit
การนับจำนวน และชนิดของเม็ดเลือดขาว
ใน transudate มีเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1,000 ตัวต่อมล.
ในขณะที่ exudate มีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 1,000 ตวัต่อมล.
พบเม็ดเลือดขาว neutrophil ในน้ำที่เป็น exudateบ่งบอกว่ามีการอักเสบเกิดขึ้น เช่น วัณโรคในระยะต้น (< 2 สัปดาห์)
พบเม็ดเลือดขาว eosinophil (>10% ของจำนวนเม็ด
เลือดขาวทั้งหมด)
พบเม็ดเลือดขาว lymphocyte (>50% ของเม็ดเลือดขาวท้งัหมด) สาเหตุที่พบบ่อยไดแ้ก่มะเร็งหรือวัณโรคเยื้อหุ้มปอด สาเหตุอื่นๆได้แก่ lymphoma
ระดับ glucose หรือpH
ระดับ pH ใน transudate โดยทั่วไป อยู่ระหวา่ง 7.45 ถึง 7.55 และ exudate อยู่ระหว่าง 7.3 ถึง 7.45
การตรวจพบระดับ pH ต่ำ มีความสัมพันธ์กับการตรวจได้ระดับ glucose ที่ต่ำกว่า 60 mg/dL
การตรวจทาง cytology
วินิจฉัยมะเร็งที่กระจายมาเยื่อหุ้มปอด ให้ผลบวกร้อยละ 40 ถึง
90
การตรวจระดับ adenosine deaminase (ADA)
พบว่าระดับ ADA ที่สูงกว่า 60 IU/L(หน่วยสากลต่อลิตร) ช่วยสนับสนุนการวินิฉัยน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากเชื้อวัณโรค
ค่า ADA สูงถึงเกณฑ์ หรือ ADA ร่วมกับอัตราส่วน lymphocyte ต่อneutrophil ที่มากกว่า 0.75 ก็สามารถในการวินิจฉัย วัณโรคเยื่อหุ้มปอดได้โดยไม่ตอ้งตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อหุ้มปอด
(ADA) 41.3 U/L
พยาธิสภาพของโรค
การเกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีหลักๆสามอย่างคือ
hydrostatic-oncotic pressure เป็นแรงในระบบไหลเวียน คือมีแรงhydrostatic เพิ่ม ซึ่งแรงนี้จะมีอยู่ในเยื่อหุ้มปอดทั้งสองชั้น oncotic ลดลง
Permeability มากขึ้น
lymp node or lyphatic
การรักษา
มีสามหลักการด้วยกันคือ
เอาสารออก
ICD intercostal drainage เป็นการเจาเพื่อระบายสารน้ำออกจากเยื่อหุ้มปอด
ข้อบ่งชี้ในการทำ
Pneumothorax
hemothorax
empyema(หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด)
Pleural efuusion
ผู้ป่วยมี
ใส่ยาเข้าไป หรือใส่ในผู้ที่ผ่าตัดหัวใจพื่อระบายเลือดรอบแผลผ่าตัด
ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและใส่PEEP(ลมที่ค้างอยู่ในถุงลม) มีsubcutaneous empyema
วัตถุประสงค์ในการทำ
เพื่อระบายอาการศและสารเหลว
เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีหลังการผ่าตัดหรือหลังการได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก
เพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มปอดทั้งสองชั้นมาบรรจบกัน
เพื่อทราบสิ่งที่อยู่ในเยื่อหุ้ทปอดว่ามีปริมาณหรือลืมเท่าไหร่
ระบบของ ICD
one bottle system เหมาะสำหรับระบายลม ของเหลว เลือดที่ออกไม่มาก
two bottle system ขวดแรกจะทำหน้าที่รองรับลม เลือด หรือของเหลว ขวดที่สองเป็นตัวกั้นไม่ให้อากาศย้อนเข้าระบบได้ทำให้เกิดระบบปิด และจะมีเครื่องที่ควบคุมความดันได้ต่อไว้ เหมาะกับผู้ที่มีสารเหลวออกมาก สามารถสังเหตสารเหลวที่ระบายออกได้
ผู้ป่วยมี
tree bottle system จะต่อขวดควบคุมความดันลบมาเพิ่ม โดยตั้งความดันเท่าไหร่ก็ใส่น้ำให้ท่วมแท่งแก้วยาวในขวด แล้วเอาขวดนี้ไปต่อกับระบบสองขวด
การดูแลให้เป็นระบบปิด
seal ข้อต่อต่างๆให้แน่น ตำแหน่งขวดต่ำกว่าทรวงอก 2-3ฟุต ให้ปลายหลอดแก้วอยู่ใต้น้ำ 2-3 cm
สังเกตการปุดของฟองอากาศ
ถ้ามีลมปถดหลังใส่ท่อใหม่ๆอาจเกิดขึ้นได แต่ถ้าปุดในขวดที่สองขณะหายใจออกแสดงว่าอาจเกิดจากลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ถ้ารั่วในขวดที่หนึ่ง จะเห็นลมปุดในขวดที่สองตลอดเวลา ถ้าขวดที่สอง น้ำในแท่งแก้วในขวดที่สองจะไม่กระเพื่อมตามการหายใจ ขวดที่สามจะไม่มีลมปุดเลย ถ้าเป็นขวดที่สามจะไม่มีลใปุดในขวดที่สามต้องปลดให้ระบายแบบสองขวดก่อน
หากขวดแตกให้มีคีมหนีบสายยางไว้
สอนให้ผู้ป่วยนอนทับหรือใช้วาสลีนก๊อซ ปิดแผลทันทีที่ท่อระบายทรวงอกหลุดออก
การลอกเยื่อหุ้มปอด
ป้องกันไม่ให้เกิดสารน้ำใหม่
สาเหตุ
1.โรคปอด เช่น วัณโรคเยื่อหุ้มปอด ภาวะน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด
ร่วมกับปอดอักเสบ
2.มะเร็งปอดหรือมะเร็งอวัยวะอื่นที่แพร่กระจายมายังเยื่อหุ้มปอด
3.โรคหัวใจ ได้แก่ ภาวะหัวใจวาย เลือดคั่ง
4.โรคไต ได้แก่ ภาวะไตวาย กลุ่มอาการที่มีไข่ขาวในปัสสาวะ
5.โรคตับแข็ง
6.โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น SLE
7.โรคอื่นๆ ที่พบได้ไม่บ่อย เช่น น้ าในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เกิด
ร่วมกับฝีบิดในตับ ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
บทนำ ปกติเยื่อหุ้มปอดคนเราจะมีสองชั้นคือชั้นนอกและใช้ใน ชั้นในจะติดกับปอดและชั้นนอกจะติดกับผนังทรวงอก ระหว่างสองชั้นนี้จะมีช่องว่างที่เรียกว่าช่องเยื่อหุ้มปอดในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีน้ำที่เป็นตัวหล่อลื่นไม่ให้ปอดเเละผนังทรวงออกเสียดสีกัน และการปรับสมดุลของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีท่อระบายคือท่อน้ำเหลือง หากสามสิ่งนี้ผิดปกติอาจจะมีการสร้างหรือขับออกไม่ได้ทำให้มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมากขึ้นส่งผลให้หายใจลำบากได้เนื่องจากไปขัดขวางความสามารถของการขยายตัวของทรวงอก