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DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
CONCEPTO DE DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL
Todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o cualquier persona.
De exclusiva utilización de los médicos
Tienen la catalogación de legales, aunque no todos los documentos médicos-legales tienen carácter judicial
MARCO LEGAL DE LOS DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Normativa: Constitución de 1978, artículo 43
Ley 41/2002, de 14 de noviembre
Ley General de sanidad de 1986
Todo profesional está obligado a la cumplimentación de la documentación clínica
CARACTERÍTICAS GENERALES Y ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Se utiliza el soporte electrónico
Modelo, en tamaño folio
Posición, varia (apaisada o siguiendo el eje mayor del papel)
Estructura
Encabezamiento
Título del documento
Membrete de la institución
Cuerpo del documento
Datos de identificación
Datos relativos a la solicitud
Datos relativos a la notificación
Lugar, fecha y firma del médico
Identificación del destinatario
CLASIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Partes judiciales
Partes de lesiones
notificación escrita que realiza el médico a la autoridad judicial
Se envía la comunicación escrita al juzgado de guardia
Pueden ser
Lesiones criminales: agresiones y maltrato
Lesiones autoinfligidas: envenenamiento..
Lesiones accidentales: tráfico, laborales..
Partes de lesiones en violencia de género
Se recoge un mayor número de datos, físico como psicológico
Documento con varias copias
Una copia al juzgado de guardia
Otro para la vistima
y la última se archiva en la historia clínica
Parte de lesiones de maltrato infantil
Partes sanitarios
Parte de notificación de enfermedades de declaración obligatoria (EDO)
Cada comunidad autónoma elabora su propio modelo
Objetivo fundamental: posibilitar el control de enfermedades transmisibles y no transmisible
Modalidades de notificación: individualizada, urgente, de notificación semanal...
Información que contiene
Datos del paciente
Datos de la enfermedad
Datos del médico declarante
Partes de notificación de sospecha de reacciones adversas al medicamento (RAM)
Los profesionales sanitarios realizan la notificación vía on line, por la página de Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social
Correo postal utilizando la tarjeta amarilla del centro de farmacovigilancia
Partes laborales
Partes laborales de incapacidad temporal: trabajador que, por causa de enfermedad o accidente, está imposibilitado con carácter temporal para el trabajo y precisa asistencia asistencia sanitaria de la Seguridad Social
Incapacidad temporal por contingencias comunes
incapacidad temporal por contingencias profesionales
Incapacidad permanente/invalidez, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatómicas, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.
Partes de información pública
ACTAS
Acta de nacimiento
cuestionario para la declaración de nacimiento en el registro civil
Acta de exhumación
procedimiento por el cual se saca de la sepultura un cadáver o restos humanos
Acta de traslado del cádaver
Certificados: documentos oficiales
Certificado médico ordinario
consta de datos personales y el estado de salud del solicitante en el momento de la petición
Certificado médico de defunción
recoge datos como la identificación del cadáver, identificación del facultativo que expide el certificado, determinación de la causa, fecha y hora de la muerte
Certificado de nacimiento
Datos personales del recién nacido, lugar, fecha y hora
La receta médica
Documento por el cual el médico establece relación simultánea con el paciente y el farmacéutico
Real Decreto 1718/2010 de 17 de diciembre
Tipos de recetas
Receta del sistema sanitario público
Receta de centro sanitarios privados
Recetas con regímenes especiales como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFASE), Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y Mutualidad General Judicial (MUGEJU)
Pueden emitirse en soporte papel y en soporte electrónico
Datos básicos
Datos del paciente
Nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento
pública: código de identificación personal del paciente, recogido en la tarjeta sanitaria
privada: número de DNI o NIE del paciente
Datos del medicamento
Denominación de los principios activos
Denominación del medicamento
Dosificación y forma farmacéutica
Vía o forma de administración
Formato
Número de envases o número de unidades
Posología: número de unidades de administración por toma y duración total del tratamiento
Datos del prescriptor
Nombre y dos apellidos
Número de colegiado
La firma
Otros datos
Fecha prescripción
Fecha prevista de dispensación
nº de orden: nº que indica el orden de dispensación de la receta
La historia clinica
la historia clínica como documento médico- legal
Contiene datos , valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente
Principal documento probatorio
Documentos con regulación normativa de la historia clínica
Consentimiento informado
Intervención quirúrgica
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
aplicación de procedimientos que suponen un riesgo y previsible repercusión negativa sobre la salud
Partes de un consentimiento informado
Breve explicación del proceso patológico
proceso quirúrgicos, con lenguaje sencillo y claro
alternativas al tratamiento propuesto
Descripción de los posibles riesgos y complicaciones
Indicaciones de posibles medicaciones a la cirugía
Autorización a cambiar el procedimiento según criterio médico
si se efectúan fotografías o videos, pedir permiso
Fecha, firma del médico y paciente
Instrucciones previas
Manifiesta anticipadamente su voluntad
Documento de voluntades anticipadas
Características generales
Documento escrito, que emite el paciente
Va dirigido al médico responsable de su asistencia
Perspectiva de futuro
Recoge la expresión de una serie de instrucciones sobre objetivos vitales
Informe clínico de alta
Informe clínico de alta
Entrega en mano
Informe de alta voluntaria
Firmado por el paciente
Firmado por el médico
DNI del paciente
Fecha
Hora en la que se da el alta
Informe de alta forzosa
La dirección del centro escucha al médico y al paciente. si persiste el paciente en su negativa se pondrá en conocimiento de las autoridades judiciales