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APENDICITE AGUDA, SUBGRUPO 2 Tutor: Adelmo Alunos: Alisson Soares, Ana…
APENDICITE AGUDA
Definição
É uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, decorrente de obstrução do lúmen do apêndice por fecálito, fezes normais, agentes infecciosos…
Epidemiologia
É uma das emergências abdominais cirúrgicas agudas mais comuns;
A incidência é menor em populações que adotam uma dieta rica em fibras;
Risco geral é de 8.6% para homens e 6.7% para mulheres.
Fatores de Risco
< 6 meses de aleitamento materno;
Dieta pobre em fibras;
Melhor higiene pessoal;
Tabagismo.
Etiologia
A obstrução do lúmen do apêndice é a principal causa da apendicite aguda
Fecalito (massa rígida de matéria fecal), fezes normais ou hiperplasia linfoide são as principais causas de obstrução.
Fisiopatologia
A configuração própria do apêndice, de diâmetro pequeno e de comprimento longo, predispõe a obstrução em alça fechada.
Seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão
A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal à obstrução
Com o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o que desencadeia isquemia da mucosa.
O evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo arteriolar, a parede se torna cada vez mais edemaciada.
A mucosa torna-se progressivamente isquêmica, surgindo ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal.
O processo inflamatório deflagrado progride, então, até atingir a camada serosa e, por contiguidade, o peritônio parietal vizinho, resultando na mudança da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito
A persistência da obstrução leva, finalmente, à necrose e à perfuração do apêndice
Diagnostico, Anamnese e Exame Físico
Geralmente não se percebe mudanças muito significativas nos sinais vitais
Manobras para auxílio diagnóstico
Sinal de Blumberg
Dor a palpacao em quadrante inferior direito (Ponto de McBurney)
Sinal de Psoas
A dor pode ser suscitada no quadrante inferior direito se o paciente se deitar sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas
Sinal do Obturador
É feito a rotação interna da coxa direita flexionada
Importante diferenciar que:
Na peritonite localizada há a descompressão dolorosa
Na peritonite difusa, há rigidez da parede abdominal devido a espasmo involuntário da musculatura abdominal, sendo fortemente sugestivo de perfuração.
Na ausculta abdominal pode ter presença de ruídos hidroaereos diminuidos
O manejo se inicia com a anamnese e análise do quadro que geralmente vem se apresentando:
A dor geralmente se inicia na região abdominal periumbilical e, posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para o quadrante inferior direito.
Dor constante que piora com movimento e tosse
A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas
Quadro Clínico
Dor abdominal
Iniciada na região abdominal periumbilical que posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para o quadrante inferior direito.
Dor constante;
Com cólicas abdominais;
Piora com movimento e tosse;
O local da dor pode variar, dependendo da posição do apêndice
• Um apêndice retrocecal pode causar dor no flanco ou nas costas
• Um apêndice retroileal pode causar dor nos testículos, devido à irritação da artéria espermática ou do ureter
• Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica
• Um apêndice longo com inflamação na ponta localizado no quadrante inferior esquerdo pode
causar dor na região deste último.
Anorexia
Quase sempre associado a apendicite
Náuseas e Vômitos
Estão presentes em 75% dos pacientes
Constipação absoluta
Característica Tardia
Criterios de Diagnóstico
Escore RIPASA para apendicite aguda
Homem = 1 ponto.
Idade <39.9 anos = 1 ponto.
40 anos de idade = 0.5 ponto.
Dor na fossa ilíaca direita = 0.5 ponto.
Migração da dor para a fossa ilíaca direita = 0.5 ponto.
Anorexia = 1 ponto.
Náuseas e vômitos = 1 ponto.
Duração dos sintomas <48 horas = 1 ponto.
Duração dos sintomas >48 horas = 0.5 ponto.
Sensibilidade na fossa ilíaca direita = 1 ponto.
Rigidez = 2 pontos.
Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
Sinal de Rovsing = 2 pontos.
Febre = 1 ponto.
Leucócitos elevados = 1 ponto.
Análise da urina negativa = 1 ponto.
Mulher = 0.5 ponto.
Máximo 16 pontos
Índice de Alvarado (MANTRELS)
M: Migração da dor para o quadrante inferior direito = 1 ponto.
A: Anorexia = 1 ponto.
N: Náuseas e vômitos = 1 ponto
T: Sensibilidade no quadrante inferior direito = 2 pontos.
R: Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
E: Temperatura elevada = 1 ponto.
L: Leucocitose = 2 pontos.
S: Desvio da contagem leucocitária para a esquerda = 1 ponto.
Índice de avaliação de fisiologia aguda e doença crônica II (APACHE II)
O índice APACHE é comumente usado para estabelecer a gravidade da doença na unidade de terapia intensiva (UTI) e prever o risco de morte.
Há um alto risco de morte se o índice for 25 ou superior.
Escore da resposta inflamatória da apendicite (Appendicitis
Inflammatory Response [AIR])
Vômitos = 1 ponto.
Dor na fossa inferior direita = 1 ponto.
Dor à descompressão brusca: leve = 1 ponto; média = 2 pontos; intensa = 3 pontos.
Temperatura corporal ≥38.5 = 1 ponto.
Máximo de 12 pontos
Leucócito polimorfonuclear: 70% a 84% = 1 ponto; ≥85% = 2 pontos.
Contagem leucocitária: 10.0 a 14.9 ×10⁹/L = 1 ponto; ≥15.0 ×10⁹/L = 2 pontos.
Concentração de proteína C-reativa: 10 mg/L a 49 mg/L = 1 ponto; ≥50 = 2 pontos.
Soma 0 a 4 = probabilidade baixa. Acompanhamento ambulatorial, se a condição geral não for alterada.
Soma 5 a 8 = grupo indeterminado. Observação ativa de pacientes internados com nova classificação/ exame de imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com as tradições locais.
Soma 9 a 12 = alta probabilidade. A exploração cirúrgica é proposta.
Diagnóstico: Imagem e Lab
TC abdominal e pélvica
Utilizada para diagnóstico inicial para apendicite aguda e quadros atípicos
Utilizada para ava;irá espessamento e dilatação da parede, bem como alterações inflamatórias nos tecidos adjacentes
Hemograma completo
Aumento de leucócitos polimorfonucleares (75%)
Poder aureamente discriminatório quando combinado com a história
Teste de urina para detectar gravidez
Se + pode ser um indicativo para gravidez ectopica
Urinalise
Se resultado positivo para eritrócito e leucócitos ou nitratos será necessário considerar diagnostico alternativo para cólica ou infecção renal
Ultrassonografia abdominal
Mais utilizada em crianças, para limitar a exposição à radiação com TC, tem maior especificidade e sensibilidade em crianças
RNM
Mais utilizadas em gestantes caso o ultrassom abdominal não seja conclusivo
Diagnósticos Diferenciais
Adenite mesentérica aguda
Geralmente se apresenta em crianças
O diagnóstico diferencial deve ser baseado na idade e no sexo.
Gastroenterite viral
Diverticulite de Meckel
Intussuscepção
Doença de Crohn
Úlcera péptica
São mais comuns entre adultos
Cálculo ureteral à direita
Colecistite
Infecção do trato urinário
Peritonite primária
Doença inflamatória
pélvica (DIP)
Ocorre em mulheres
Folículo de Graaf roto
(mittelschmerz)
Gravidez ectópica
Torção ovariana
Tratamento
Apendicite Aguda não complicada (Até 48 horas)
Apendicectomia VLP e Antibioticoprofilaxia
Apendicectomia aguda Complicada
Peritonite e instabilidade
Cirurgia
Laparotomia Mediana
Abscesso
Apendicectomia de intervalo
drenagem percutânea guiada por exame de imagem
Colonoscopia em 6 a 8 semanas
depois maraca a Laparotomia
Antibioticoterapia continuada
por 7 dias
Complicações
Ruptura do apêndice
Em decorrência da obstrução no interior do apêndice, o órgão inflama e infecciona. Quando não tratado, ele permanece inflamado e pode sofrer uma ruptura.
Com isso, as bactérias conseguem acessar a cavidade abdominal, levando a infecções graves, como a peritonite, que pode levar à morte.
Abscesso
Geralmente, o abscesso resulta da progressão da apendicite, principalmente após a ruptura do órgão.
A complicação apresenta-se como uma massa dolorosa no quadrante inferior direito, provocando febre e leucocitose.
Peritonite
A peritonite generalizada é uma inflamação, às vezes infecção, da cavidade abdominal.
É uma condição grave e pode provocar febre alta, dor abdominal difusa, sensibilidade generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos.
Massa no apêndice
É decorrente da demora no tratamento dessa condição. A complicação apresenta-se como massa dolorosa no quadrante inferior direito. Geralmente, resolve-se com medidas conservadoras.
SUBGRUPO 2
Tutor: Adelmo
Alunos
: Alisson Soares, Ana Luisa Melo, Julia Gondim, Larissa Carlos, Lucas Pio, Maria Isabela, Miriam Dias, Rebeca Hágatta e Tácio Souza.