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APENDICITE, image, image, image, image, image, image, GRUPO 1 - ALUNOS:…
APENDICITE
Anamnese e quadro clínico
Dor mesogástrica /dor epigástrica / periumbilical, em cólica, acompanhada de náuseas e vômitos e anorexia
Evolui para
FID, passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios locais
Sinais sistêmicos
Taquicardia
Febre
Alterações dos marcadores inflamatórios no hemograma
Sintomas iniciais atípicos/inespecíficos
Dispepsia
Alteração do hábito intestinal
Diarreia
Mal-estar generalizado
Dependendo de onde o apêndice toca, pode causar sintomas - ex.: Cistite
Sinais clínicos que podem estar presentes
Sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal de Psoas
Sinal de Obturador
Tratamento
QUADRO NÃO COMPLICADO
Após o diagnóstico não se deve administrar nada por via oral
Administrar fluidoterapia IV de manutenção com ringer lactato, uso de antibióticos IV para profilaxia
Apendicectomia imediata é o tratamento de primeira escolha
QUADRO COMPLICADO
Ocorrem em 4-6% dos pacientes, incluem gangrena com perfuração subsequente ou abcesso intra-abdominal
Não fazer nada por via oral e iniciar fluidoterapia IV
Administrar antibiótico IV e continuar até que o paciente não tenha febre e a leucocitose seja corrigida
Em pacientes com peritonite aguda fazer apendicectomia imediatamente
Apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas se os sintomas não forem completamente resolvidos
Apendicectomia laparoscópica é opção de primeira linha para tratamento conservador para abcesso/flegmão apendicial em adultos e crianças
OPÇÕES CIRÚRGICAS
Apendicectomia
Aberta
Laparoscópica
O TRATAMENTO É SEMPRE CIRÚRGICO
Score de Alvarado
Até 4 pontos Baixa probabilidade
Entre 5-5 Média Probabilidade
Entre 7-10 Alta Probabilidade
Diagnóstico
Anamnese
Dor abdominal é a principal queixa
Se inicia na região abdominal periumbilical e, posteriormente migra para o FID
Dor constante, com cólicas abdominais intermitentes que pioram com movimento e tosse
Sequência de apresentação
Anorexia
Dor abdominal
Vômitos
Exame físico
Sem mudanças significativas dos sinais vitais
Pequeno aumento de temperatura
Ruídos hidroaéreos podem ser reduzidos, especialmente no lado direito
Exame abdominal
Inspeção
Pouca movimentação e atitude antálgica (flexão do MI)
Palpação
Superficial e profunda
Dor em fossa ilíaca direita ou difusa com resistência voluntária ou espontânea ao toque
Presença de massas
Ausculta
Diminuição dos ruídos hidroaéreos
Percussão
Realizada em um ponto distante do de McBurney, em direção à FID
Sinais clássicos
Sinal de Blumberg
Dor à compressão e descompressão bruscas do ponto de McBurney
Sinal de Rovising
Palpação do QIE do abdômen do paciente resulta em dor no QID
Sinal de Lapinsky
Dor à compressão ponto de McBurney no momento em que o paciente eleva a perna direita
Sinal do obturador
Rotação interna da coxa direita flexionada
Sinal do psoas
Paciente se deita sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas
Índice de Alvarado (MANTRELS)
Melhorar a exatidão das avaliações clínicas no diagnóstico da apendicite aguda
Pontuação total máxima de 10 pontos
7 e 8
Maior probabilidade de apendicite
9 e 10
Alta probabilidade da doença
5 e 6
Compatível com apendicite e o paciente deve permanecer em observação
Sintomas clínicos + sinais + achados laboratoriais
Exames complementares
Primeiros a serem solicitados
Hemograma completo
Aumento dos leucócitos polimorfonucleares (>75%) altamente discriminatório quando combinado com a história
TC abdominal e pélvica
Espessamento e dilatação da parede, bem como alterações inflamatórias nos tecidos adjacente
teste de urina para detecção de gravidez
se + considerar gravidez ectópica
Exames a serem considerados
Urinálise
se + para eritrócitos, leucócitos ou nitratos,
considerar um diagnóstico alternativo, como ITU ou cólica renal
RNM abdominal e pélvica na gestação
se USG abdominal for inconclusiva será necessário realizar uma RNM abdominal
Ultrassonografia abdominal
Pode ser preferível em crianças para limitar a exposição à radiação com TC
Fisiopatologia
Causas
Obstrucão da luz por:
Fezes espessadas
Fecalito
Apendicolito
Neoplasias
Hiperplasia linfóide
Mais comum em crianças
Matéria vegetal
Ex.sementes
Predisposição anatômica
Luz pequena em relação ao comprimento
Lúmen obstruido favorece o crescimento bacteriano ( E. Coli e B. Fragilis) e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz.
A distensão da luz que promove a dor visceral - periumbilical ou vicesal mal-definida
Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa entrando no peritônio parieteral - padrão de dor mudado para a dor característica de apendicite
Dor em fossa ilíaca direita, podendo se correlacionar a descompressão brusca (sinal de Blumberg) indicando peritonite associada
Aumento da pressão lumial compromete o retorno venoso
Causando isquemia - pode evoluir para necrose e perfuração (caso não ocorra intervenção cirúrgica em 48h)
Quando bloqueada a perfuração pode causar a formação de um abcesso localizado
Perfuração livre na cavidade pode causar diversos abscessos intraperitoniais, e posterior choque séptico
PACIENTE
homem, 22 anos
comparece ao pronto-socorro com:
dor abdominal
iniciou na região periumbilical há 6h e agora se encontra no QID
dor de natureza estável e se agrava com a tosse
sinal Dunphy
anorexia
náuseas
febre baixa (38ºC)
EXAME FÍSICO:
dor à palpação no QID com defesa
sinal de Blumberg
PONTO DE MCBURNEY
leucocitose (12,000/microlitro) com 85% de neutrófilos
VR: 11,000/microlitro
Epidemiologia
A incidência é menor em dieta ricas em fibras
O risco de desenvolver apendicite aguda e apendicectomia é maior em homens
É o abdômen agudo inflamatório mais comum
Acomete cerca de 7- 10% da populaçào
A frequência é mais observada em pacientes entre o início da adolescência e os 50 anos
Mortalidade de 1% ( 5% nos extremos de vida, imunodeprimidos)
Etiologia e fases evolutivas
A obstrução do lúmen do apêndice é a principal causa.
Fecalito
É mais prevalente
Fezes
Hiperplasia linfoide
Parasitas
Fase Edematosa: Secreção persistente e aumento da pressão luminal.
Fase Fabrinosa: Estase e proliferação bacteriana.
Fase Necrótica: Edema, obstrução linfática,ulceração da mucosa.
Fase Gangrenosa: Obstrução venosa e arterial e a perfuração.
FASE III e IV
FASE COMPLICADA
E. coli e B. fragilis
FASE I e II
FASE NÃO COMPLICADA
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Adulto jovem com febre, náuseas, vômitos, diarreia, dor no quadrante inferior direito e sensibilidade localizada
TC pode mostrar um abscesso intra-abdominal
Úlcera Péptica
Pode ou não apresentar história
Dor é abrupta, intensa e pode estar localizada no quadrante inferior direito
Radiografia torácica e abdominal pode demonstrar
Intussuscepção
Ocorre em crianças menores de 02 anos
Início súbito de dor por cólicas
Um enema de bário
Cálculo Ureteral á Direita
Dor muito intensa em cólica
Febre geralmente ausente
Urinálise positiva para sangue. Leucocitose ausente. Radriografia abdominal ou TC
Diverticulite de Meckel
Geralmente assintomática
Quadro clínico semelhante ao de apendicite aguda
Cintilografia para pesquisa de divertículo e TC no caso de dor
Colecistite
Dor e sensibilidade geralmente estão presentes no quadrante superior direito
Vesícula Biliar pode estar palpável
Ultrassonografia e Cintilografia
Gastroenterite Viral
Comum em crianças, causada por vírus, bactérias ou toxinas
Diarreia aquosa, náuseas e vômitos
Dores em cólica e não há sinais de localização
Se for causada pela febre tifoide, há dor abdominal localizada e/ou generalizada e dor á descompressão brusca
Exames de diferenciação: Não há testes específicos, exceto de for decorrente de febre tifoide (a presença de Salmonella typhi nas fezes ou no sangue confirmará o diagnóstico)
Infecção do trato urinário
Dor e a sensibilidade geralmente localizam-se na área suprapubica, associadas á sensação de queimação ao urinar
Pode ocorrer pielonefrite aguda do lado direito com febre, calafrios e sensibilidade
Microscopia e a cultura da urina confirmam a presença de bactérias
Adenite Mesentérica Aguda
Crianças com história recente de infecção do trato respiratório superior
Dor abdominal difusa, com sensibilidade não localizada
Pode ocorrer contração muscular
Exames de diferenciação: Não há teste específico para confirmar. Porem, USG e TC ajudam excluir outros diagnósticos
Peritonite Primária
Dor abdominal abrupta, febre, distensão e dos á descompressão brusca
TC pode revelar líquido no abdome
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Ocorre em mulheres, 20 e 40 anos
Sensibilidade nos quadrantes inferiores de ambos os lados, geralmente em até 5 dias a partir do último período menstrual
Uso de swab endocervical pode confirmar
Folículo de Graaf Roto (Mittelschmerz)
Na metade do ciclo menstrual, breve período de dor na parte inferior do abdome, geralmente não associada a náuseas e vômitos nem a febre
Sensibilidade difusa e não localizada
Diagnóstico clínico. Não é indicada nenhuma investigação
Gravidez Ectópica
Mulher em idade fértil apresenta ausência de menstruação, dor no quadrante inferior direito ou dor na pelve com algum grau de sangramento vaginal.
Pode haver dor á mobilização do colo no exame pélvico
O nível hormonal de gonadotrofina coriônica humana é alto no soro e na urina
Ultrassonografia revela a presença de massa nas tubas uterinas
Torção Ovariana
Mulher com dor no quadrante inferior direito. Ocasionalmente, apresenta-se com massa no quadrante inferior direito
Ultrassonografia mostra cisto ovariano e fluxo sanguíneo diminuído
GRUPO 1 - ALUNOS:
Ana Lima, Ana Leticia Parizi, Eloize Casagrande, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.
