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Lesões musculoesqueléticas - Coggle Diagram
Lesões musculoesqueléticas
Caso clinico: Paciente sexo feminino, 26 anos
Acidente automobilístico
Dor nos membros inferiores
Tabagista
Ao exame fisico: MID com deformidade na coxa e exposição óssea; MIE com dor a mobilização e edema no tornozelo esquerdo
Consciente, lúcida, pálida, PA 110X60 mmHg e pulso 110bpm
Respondeu bem a reposição volêmica com solução cristaloide
Saturação periférica de oxigênio em membro superior 96%
Torção: lesão na junção muscular ou musculotendinosa
Entorse: lesão no ligamento
Distensão: força de tensão excessiva aplicada ao musculo que leva ao estiramento excessivo das miofibrilas e, consequentemnete, uma ruptura próxima da junação musculotendinosa
Afetam músculos superficiais entre 2 articulações - reto femoral, semitendinoso e músculos gastrocnêmios
Nos exercícios excêntricos, o músculo em contração é forçosamente alongado, já nos concêntricos o músculo é encurtado
As contrações concêntricas iniciam os movimentos e as excêntricas diminuem a velocidade e interrompem os mesmos (exemplo, ao abaixar um peso)
Contusão: quando o músculo é submetido a uma força compresora intensa e repentina, pancada direta no músculo
Epidemiologia
30-40% são lesões de tendão e ligamento
Lesão aguda de tornozelo é a mais comum
Metade dos entorses ocorrem durante atividades atléticas
Homens de 15 a 24 anos tem maior chance de entorse de tornozelo
Etiologia
Contusão, distensão ou laceração
Contusão ocorre mais em esportes de contato
Distensão se correlaciona mais com atividades como corridas de velocidade e saltos
Fisiopatologia
Segue um padrão constante de 3 fases, independente da causa subjacente (contusão, distensão ou laceração)
Fase de destruição
ruptura e necrose subsequente das miofibrilas, formação de hematoma entre os cotos do músculo rompido e reação celular inflamatória
Fase de reparação
fagocitose do tecido necrosado, regeneração das miofibrilas e produção concomitante de uma cicatriz do tecido conjuntivo, bem como o crescimento capilar para dentro da área lesionada
Fase de remodelação
miofibrilas regeneradas amadurecem, tecido cicatrizado se contrai e é reorganizado e a capacidade funcional do músculo é reestabelecida
Classificação
Lesão indireta: distensão muscular
Sem contato direto
Lesões ocorrem na junção musculotendinosa
Frequentemente ocorre devido à contração excêntrica
Indireta: dor muscular de início tardio
Ocorre 24 a 48 horas após exercícios físicos não rotineiros
Resolve-se em até 5 a 7 dias
Exercício excêntrico - alongamento forçado do músculo em contração
Lesão direta
força direta
pode ocorrer miosite ossificante
Diagnóstico
História do mecanismo da lesão + exame físico + (se suspeita de fraturas) testes diagnósticos adicionais
História
Tempo, circunstância e tipo de trauma
início e apresentação de sintomas como dor, inchaço, hematoma, perda de função, calor e sensação de instabilidade
Estalo ou estouro pode indicar ruptura do ligamento ou fratura óssea
quadros clínicos predisponentes e agravantes, como epilepsia, anticoagulação ou hemofilia
Exame físico
Assimetria, deformidade ou atrofia
Calor sobre a lesão
Sensibilidade no local do ligamento ou músculo afetado
Edema e hematoma (pode levar até 24 horas para que a extensão completa do inchaço se manifeste
Perda da função (amplitude de movimento)
Se fratura (sensibilidade óssea, deformidade ou assimetria não decorrentes da entorse e deficit neurológico, sensitivo ou motor
Lesão de membro inferior
Ruptura do ligamento lateral
Dor a palpação no lado anterior do maléolo lateral
Hematoma visível ou frouxidão ao empurrar o calcanhar à frente
Ruptura do tendão de Aquiles
Palpação para verificar fenda
Teste de aperto da panturrilha (teste de Thompson/Simmonds): paciente deita em posição pronada com os pés fora do colchão de exame. O examinador aperta a panturrilha distalmente ao ponto mais espesso. Se tendão de Aquiles estiver intacto o paciente irá flexionar a planta do pé.
Teste de Matles: paciente deitado em posição pronada com os joelhos flexionados a 90 graus. Se ruptura do tendão o pé lesionado vai assumir uma posição que apresenta uma flexão dorsal mais acentudada que a do pé não lesionado
Lesão de membro superior
Ruptura do tendão do bíceps
Teste de aperto do bíceps (manobra semelhante ao teste de Thompson)
Teste do gancho (availa avulsão completa do tendão do bíceps): supinação ativa do braço pelo paciente com o cotovelo flexionado a 90 graus. O examinador tenta enganchar seu dedo indicador sob o tendão do bíceps no lado lateral. Isso é possível caso o tendão esteja intacto
Exames de imagem
Raio X
Se suspeita de fratura
Regras de Ottawa para o tornozelo
radiografia será indicada se sensibilidade óssea na borda posterior do maléolo lateral ou medial ou incapacidade de dar 4 passos em apoio imediatamente após a lesão e ao ser examinado
Regras de Ottawa para o joelho
Idade maior ou igual 55 anos, sensibilidade isolada na patela, sensibilidade na cabeça da fíbula, incapacidade flexionar até 90 graus e incapacidade de dar 4 passos sem apoio imediatamente após a lesão e no pronto-socorro
RNM
Útil para confirmar diagnóstico e determinar a extensão da lesão, visando diferenciar ruptura parcial de ruptura completa
Padrão ouro na identificação de lesões agudas dos ligamentos do tornozelo
Solicitar se dor contínua, se dor desproporcional apesar do tratamento, se os sintomas não melhorarem após um tempo razoável, a função piorar apesar do tratamento, se houver comprometimento de qualquer outra estrutura relacionada
USG
Define a natureza da distensão muscular
Não é útil nas entorses ligamentares
Artroscopia diagnóstica
Utilizada quando há alguma lesão associada que precisa ser avaliada simultaneamente, para descartar lesão osteocondral na entorse do tornozelo
Fatores de risco
Esporte (basquete, patinação no gelo, futebol, esportes de contato)
Variação anatômica
Exercício excêntrico
Arquitetura penada dos músculos e fibras musculares tipo II
Unidades músculo-tendão que abrangem 2 articulações
Diagnóstico diferencial
Fratura
Lesão cartilaginosa
Critérios
Lesão musculares
Grau 1: distensão intersticial leve
Grau 2: ruptura muscular parcial moderada
Grau 3: ruptura completa grave
Graus de entorse
Grau 1 : Ruptura de ligamento ausente/ perda da capacidade funcional mínima/ dor mínima/ edema mínimo/ equimose frequente/ dificuldade para suportar peso ausente
Grau 2: ruptura de ligamento parcial/ perda da capacidade funcional parcial/ dor moderada/ equimose rara/ dificuldade para suportar peso frequente
Grau 3: ruptura de ligamento completa/ perda da capacidade funcional elevada/ dor severa/ edema severo/ equimose/ dificuldade para suportar peso quase sempre
Tratamento
Grau 1 e 2
Repouso durante 48 horas após lesão gelo, compressão e elevação
Analgesia (paracetamol)
AINE (ibuprofeno)?
Mobilização precoce. começando 2 a 3 dias de repouso
Fisioterapia após 48 horas
Reavaliar quanto a melhora 1 semana depois
Uso de tornozeleira Air-strirrup combinada com faixa elástica
Gelo ( imersão em água com gelo durante 10 minutos ou bolsa de gelo maleável)
Compressão (cuidado para evitar a restrição do fluxo sanguíneo)
Elevação da área afetada acima do nível do coração
Grau 3
Paciente em que não houve melhora funcional com o tratamento e piora da dor
Reparo cirúrgico seguido de reabilitação com fisioterapia:
Hematoma grave, falta de concordância entre o nível de dor e a história da lesão, limitação funcional intensa, incapacidade de deambular, sensibilidade local intensa e radiografia sem presença de fratura, edema e dor significativos
Cirurgia de reparo é feita em até 1 semana e evitar nas primeiras 24 horas
Prevenção 1ª
Alongamento cíclico
Exercícios de aquecimento
Reabilitação apropriada após pequenas lesões
Condicionamento para retardar o estado de fadiga do músculo
Fraturas expostas
Causadas por traumas de alta energia e podem estar associadas a lesões que impliquem risco iminente à vida do paciente
Após a avaliação e estabilização do paciente, são tomados cuidados iniciais com a lesão da extremidade, com a remoção da contaminação grosseira, seguida de isolamento com curativo estéril e realização de RX
Administrar antibiótico para profilaxia de infecções; imunização contra tétano
O debridamento é uma das medidas mais importantes no tratamento de fraturas expostas e consiste na lavagem exaustiva e na remoção de todo o tecido desvitalizado, à excecção de feixes neurovasculares
Fraturas fechadas
A redução de fraturas é executada de forma aberta ou fechada.
A redução fechada é executada no setor de emergência ou na sala de cirurgia, dependendo das circunstâncias.
O retardo da redução por vários dias torna a redução mais difícil
A redução fechada deve ocorrer em uma base emergencial quando a perfusão à extremidade estiver ausente
O tratamento definitivo apenas com imobilização; outras requerem redução fechada quando deslocadas ou anguladas.
Referências: BMJ - Entorses e distensões musculoesqueléticas / BMJ - Faturas do tornozelo