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Tut 06 - MD 303 Trtamento da EI, OBS, Rifampcina - Coggle Diagram
Tut 06 - MD 303
Trtamento da EI
Introdução
pontos
chave
O tratamento da EI
é fundamento na
antibioticoterapia
escolha do
antibiótico
baseia-se no
agente etiológico
Em casos
selecionados
há eletividade para
o tratamento cirúrgico
tratamento
cirúrgico
necessário em cerca
de 30% dos casos
principais
indicações
insuficiência
cardíaca refratária
falha de tratamento
etiológico
extensão
perianular
abscesso de
anel ou fístula
embolia de
repetição
endocardite
fúngica
tratamento
antibiótico
estabilização
clínica inicial
compõem o cerne do tratamento de pacientes com EI
escolha deve
ser guiada
pelo microrganismo
identificado
na hemocultura
ou no material retirado
durante a cirurgia
pacientes de
maior gravidade
instituir precoce
e empíricamente
tratamento
antimicrobiano
obtenção precoce
de hemoculturas
Tratamento
clínico
Baseia-se
estabilização
clínica inicial
obtenção antecipada
de hemoculturas
administração precoce do
antibiótico de escolha
dita o sucesso
do tratamento
terapêutica
imediata
antes da detecção
do agente etiológico
direcionar para os germes mais
prováveis e prevalentes.
Tratamento
empírico
maioria
dos casos
Tratamento
ideal da EI
administração antibióticos
com atividade
bactericida e
bacteriostática
com preferência
pela via parenteral
IV
permite a obtenção de concentrações
séricas apropriadas
tratamento
empírico
indagações
importantes
antes do início
da terapêutica
uso prévio
de antibiótico
presença de
prótese valva
perfil epidemiológico
local
resistência
antibiótica
Objetivo da
antibióticoterapia
controle da
infecção local
redução de
eventos embólicos
Estreptococos
determinação da concentração
inibitória mínima (CIM)
ou seja
menor concentração do antibiótico suficiente
para inibir o crescimento bacteriano
auxilia na escolha do
esquema terapêutico
classificação
dos estreptococos
sensíveis à penicilina
(CIM </= 0,1 mg/L)
resistência intermediária
(CIM > 0,1 até 0,5 mg/L)
alta resistência à penicilina
(CIM > 0,5 mg/L)
EVN por estreptococos
sensíveis
tratada
habitualmente
combinação
penicilina ou ceftriaxone
e um aminoglicosídeo
por duas
semanas
com manutenção da
penicilina por mais 14 dias
cura bacteriológica
de 98%
pacientes com história
de reação alérgica
a penicilina ou
a cefalosporina
está recomendado o
uso de
vancomicina
Enterococos
são resistentes
às cefalosporinas
apresentam menor
sensibilidade às penicilinas
em comparação
com os estreptococos
Tratamento ideal da EI
causada por enterococo
requer
interação bactericida
sinérgica entre
antibiótico direcionado contra
a parede celular bacteriana
e um aminoglicosídeo capaz
de exercer um efeito letal
estreptomicina
gentamicina
taxas de
cura 85%
penicilina, ampicilina
ou vancomicina
alternativas
terapêuticas
associação
ampicilina com altas
doses de ceftriaxone
taxa de sucesso
equivalente
menor risco de
nefrotoxicidade
pacientes alérgicos
a penicilina
recomenda-se
vancomicina associado
a aminoglicosídeo
duração do
tratamento
deve ser administrado por
quatro a seis semanas
Estafilococos
Staphylococcus
aureus
produtores de
betalactamase
maioria
sendo assim
resistentes
penicilina e
a ampicilina
todavia
são
sensíveis
oxacilina
Nos casos de EVN
por estafilococos
preconiza-se o
seguinte esquema
Oxacilina +
Gentamicina
aminoglicosídeo
garante erradicação
estafil. no sangue
associação
deve durar
até 5 dias
em razão da potencial
nefrotoxicidade do aminoglicosídeo
Pct resistente
à oxacilina
deve-se optar
pela Vancomicina
também associado
ao aminoglicosídeo
EPV causadas
por S. aureu
têm alta
mortalidade
logo
tratamento tem
por base
associação de
3 antibióticos
oxacilina ou vancomicina +
aminoglicosídeo +
rifampicina
Organismos do
grupo HACEK
microrganismos
do grupo HACEK
são muitas
vezes
resistentes
a ampicilina
por serem produtoras
betalactamase
geralmente suscetíveis a
cefalosporinas de 3º ou 4ª geração.
Ceftriaxone ou outra
cefalosporina
está recomendado como
tratamento de EVN ou EPV
causada por
esse grupo
ceftriaxone
2 g, IV ou IM, 1x por dia
durante
4 semanas
Fungos
Endocardites
fúngicas
têm alta
mortalidade
elevados índices
de recidiva
melhor opção
terapêutica
casos onde é
isolada Candida sp
anfotericina B ou suas
formulações lipossomais
pacientes que não puderam
realizar a cirurgia de substituição valvar
manutenção de
antifúngico oral
geralmente
fluconazol
é sugerida por
longos períodos
associação
benéfica
anfotericina B com
5-fluorocitosina
Tratamento
empírico
deve ser
instituida
em pacientes com EI
suspeita ou confirmada
e em algum dos
seguintes critérios
pior
evolução
EI altamente
destrutiva
rapidamente
progressiva
descompensação
clínica
sinais de insuficiência
cardíaca
instabilidade
hemodinâmica
escolha do esquema
antibiótico empírico
depende de
alguns fatores
uso prévio de antibiótico
presença ou não de prótese valvar
esquema
Valva nativa ou prótese valvar
implantada há mais de 12 meses
Penicilina G
.+ Oxacilina
.+ Gentamicina
18-24 milhões UI/dia, IV, 4/ 4 horas
12 g/dia, IV, 4/ 4 horas
3 mg/kg/dia, IV, 8/ 8 horas
duração em semanas
4-6
4-6
2
Prótese valvar implantada
há menos de 12 meses
Vancomicina
.+ Rifampicina
.+ Gentamicina
30 mg/kg/dia, IV, 12/ 12 horas
300 mg, VO, 8/ 8 horas
3 mg/kg/dia, IV, 8/ 8 horas
duração em semanas
6
6
2-4
Tratamento
cirúrgico
principais indicações
de tratamento cirúrgico
supracitadas
na introdução
frequência da
indicação cirúrgica
depende
agente
etiológico
características
dos pacientes
a evolução
da doença
natureza
do hospital
13,8% em hospitais
comunitários
44% em hospitais
terciários de referência
Finalidade da
cirurgia
remover o tecido
infectado
restaurar a
função valvar
corrigir os eventuais
defeitos
como abscessos
de anel ou fístulas
Técnica cirúrgica
utilizada
varia conforme
achado intraoperatório
Após a remoção das
valvas ou das próteses
procura-se remover
todo o tecido infectado
podendo ser usados
retalhos de pericárdio bovino
para a reconstrução
do anel valvar
Para o fechamento
de fístulas
sempre empregar retalhos
de pericárdio bovino
faz-se necessário em
cerca de 30% dos pacientes
OBS
paciente mais
estáveis
fizeram uso de antibiótico
antes do diagnóstico
é possível aguardar
a hemocultura
Caso estas permaneçam
negativas
deve-se iniciar
antibioticoterapia
empírica
após a coleta de
novas amostras
EI de
baixo risco
para complicações
ou sepse
Rifampcina
tem especial atividade
antiestafilocócica
contribuindo
na erradicação
bactérias aderidas
a prótese valvar
ou a outro material
intracardíaco