Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tut 06 - MD 303 Endocardite Infecciosa (EI), Resumo do perfil etiológico…
Tut 06 - MD 303
Endocardite Infecciosa (EI)
Introdução
O que é?
A EI é uma doença
causada por microrganismos
aderem-se à superfície
endotelial do coração
Trata-se
infecção na superfície endotelial
de estruturas cardíacas
frequentemente
relacionada
microrganismo com potencial de
adesão em pacientes suscetíveis
Estruturas
mais suscetíveis
são as válvulas
atrioventriculares
OBS
podendo ocorrer no
endocárdio dos átrios,
ventrículos e grandes vasos
Evento inicial
da Endocardite
Lesão
Endotelial
com a
lesão
ocorre agregação local
de plaquetas e fibrina
resultando
endocardite
trombótica não infecciosa
que na presença
de bacteremia
proporciona a adesão do microrganismo
e a formação da vegetação
gatilho?
turbilhonamento
do sangue
devido
valvopatias ou
outras patologia
Impactos
da doença
doença complexa
e grave
altas morbidade
e mortalidade
grande espectro de
manifestações clínicas
diagnóstico e
tratamento difíceis
pode cursar
com complicações
cardíacas, sistêmicas,
imunes e vasculares
Incidência
permanece
constante
mesmo com
avanços
diagnóstico
tratamento
média de 2 a 6
casos por 100 mil
EUA e Europa
No Brasil
real
prevalência
não é completamente
determinada
acredita-se que
seja maior
em razão do contingente de valvopatia reumática congênita crônica
é elevado
condições que
predispõe à endocardite
Mortalidade
Socesp
pacientes com
EI é de 15-20%
aumentando para até 40%
após 1 ano do diagnóstico
limitações de dados
epidemiológicos
maioria dos estudos de EI são
relatos de séries e/ ou estudos de caso
ausência de avaliações
prospectivas controladas
motivos?
raridade relativa
polimorfismo clínico
Alternativa?
registro multicêntrico
prospectivo da EI
Colaboração Internacional
sobre Endocardite
estudo em
25 países
objetivo?
aprimorar o conhecimento,
apresentação, etiologia e
desfecho da EI
achados?
6 more items...
Padrão epidemiológico
e etiologia
Perfil do pct
acometido
maioria dos
casos de EI
80%
incide em pacientes
com fatores de risco
como
doença cardíaca estrutural
prótese valvar cardíaca
uso de drogas IV
HIV I Aids
EI prévia
hemodiálise
procedimentos
invasivos intravasculares
acessos venosos
diálise
biópsias
25% casos
paciente
jovem com EI
em geral são
portadores
sequela valvar de
febre reumática
cardiopatia
congênita
usuários de drogas
intravenosas
pacientes mais
acometidos
maior número
de casos
observado
em
idosos, pacientes institucionalizados/hospitalizados e submetidos a procedimentos invasivos
diferenças
geográficas
países em
desenvolvimento
fatores de risco
presentes
sequela da
febre reumática
cuidado inadequado
com a higiene dental
deficiência ao acesso
aos sistemas de saúde
predomina a
forma aguda
países desenvolvidos
(EUA e Europa)
endocardite em pacientes
com lesões reumáticas
< 5% dos casos
endocardite em
prótese valvar
1/5 pacientes
endocardite
nosocomial
mais comum
países
desenvolvidos
Agentes
Etiológicos
agentes etiológicos
mais comuns
são os
estreptococos
30 a 50%
dos casos
OBS
porcentagem dos estafilococos
vem aumentando
taxas superiores a
30% em algumas séries
estafilococos
1 more item...
estreptococos
1 more item...
Demais
agentes
Bactérias Gram-negativas, fungos
e bactérias do grupo HACEK
Staphylococcus
aureus
mais comum em países
desenvolvidos
OBS
pode gerar uma
infecção letal
dada a crescente
resistência antimicrobiana
incluindo a
vancomicina
Fisiopatologia
Resumo
Defeito
Cardíaco
Gradiente de
pressão (jato)
Lesão
Endotelial
Depósito de
plaquetas e fibrina
Trombo + colonização
de bactérias
Vegetação
Anormalidades
estruturais cardíacas
(valvares e não
valvares)
hemodinâmica
alterada
lesão
endotelial
deposição de
fibrina e plaquetas
fatores de predisposição
para a Endocardite infecciosa
Tais fatores
supracitados
facilitam a colonização
do endotélio valvar
por bactérias
circulantes
formação de trombos
com função reparadora
ao longo do
endotélio
leva à uma ativação
celular contínua
culminando
maior adesão
plaquetária
deposição
de fibrina
produção de citocinas
e de fator tecidual
resultando no aumento
das vegetações
presença da
vegetação
volumosa, friável e
potencialmente destrutiva
pode estar
presente
em mais de uma valva
e ser única ou múltipla
valvas aórtica
e mitral
locais mais comuns
de infecção
afecção do lado
direito do coração
mais envolvida em pct
usuários de drogas IV
as vegetações facilitam
a formação de êmbolos
por conta de sua
frouxa organização
intracardica
podendo esses fragmentos
alojarem-se em pequenos vasos
resultando
hemorragias, abscessos
e infarto do tecido
Quadro
Clínico
apresentação clínica
muito variada
indivíduo aparentemente
saudável
sudorese noturna
ocasional
emagrecimento
e febre baixa
paciente gravemente
doente
com sepse ou
choque séptico
sinais de embolização
sistêmica
AVC, infarto esplênico
ou renal
mainifestações
febre
é o principal
sintoma da EI
mais de 80%
dos casos
em pcts com
cardiopatia prévia
apresenta febre de
origem indeterminada
associada a sinais
de infecção sistêmica
calafrio, prostração, hiporexia
sempre suspeitar de
endocardite infecciosa
sinais de insuficiência
cardíaca
exame físico
pode-se
evidenciar
sinais de regurgitação
valvar e de insuficiência cardíaca
petéquias
nas mucosas
sinais clássicos
de endocardite
lesões hemorrágicas
maculares ou nodulares
nas regiões palmares
ou plantares
(lesões de Janeway)
menos de
5% dos casos
Lesões nodulares
dolorosas
palmas das mãos
e plantas dos pés
(nódulos de Osler)
raramente
observadas
Sintomas
imunológicos
artrite e
glomerulonefrite
podem ocorrer
em razão da elevada
quantidade de imunocomplexos
circulantes na E
consequentemente a EI
pode ter início atípico
simulando várias doenças reumatológicas, neurológicas, hematológicas e nefrológicas
apresentações
atípicas
mais
frequentes
idosos e pcts
imunossuprimidos
e a febre é
menos comum
Classificação
2 tipos de evolução
subaguda
e lenta
características
início
insidioso
sintomas inicialmente
são vagos
febre baixa, mal-estar,
fadiga e perda ponderal
podendo apresentar
artralgia e calafrios
sintomas de
insuficiência valvar
sopro e
regurgitação
primeiros sinais
de suspeita da EI
acometimentos
renais
mais
comuns
glomerulonefrite por
imunocomplexos
infartos e abscessos
renais
decorrentes de
fenômenos embólicos
sintomas
neurológicos
destacam-se
acidentes vasculares
isquêmico e hemorrágico
meningite e o
abscesso cerebral
menos
frequentes
aguda e
fulminante
características
apresentação
semelhante
variante
subaguda
todavia
curso da doença
é mais acelerado
presença quase
unânime
febre, aparente
toxemia
possibilidade elevada
de choque séptico
Diagnóstico
sistematização do
diagnóstico da endocardite
favoreceu maiores
rapidez e acurácia
baseando-se
exame clínico
detalhado
exames
laboratoriais
achados de
exames de imagem
princípios clássicos
oslerianos
cardiopatia
predisponente
e febre
presença de
novo sopro
fenômenos
vasculares
hemocultura e estudo
anatomopatológico
OBS
1994 Durack
et al
propuseram
uma nova diretriz
inclusão da imagem
ecocardiográfica
critério importante
na definição diagnóstica
critérios
de Duke
três categorias
de diagnóstico:
"definitiva', "possível,
ou "rejeitada"
principais
critérios
identificação do
organismo causal
etiologia
hemocultura
positiva
demonstração ecocardiográfica
de envolvimento endocárdico
vegetação, abscesso
paravalvar
novo sopro
regurgitante
ou piora de sopro
preexistente
massa intracardíaca
oscilante na válvula
direção do fluxo
de jatos regurgitantes
abscesso
critérios
adicionais
febre > 38 ºC
comprometimento
vascular
principalmente
embolia arterial
infarto pulmonar
séptico
aneurisma
micótico
hemorragia
intracraniana
1 more item...
doença cardíaca
predisponente
cardiopatias
valvares e congênitas
uso de drogas
intravenosas
Fenômenos
imunológicos
glomerulonefrite
nódulos
de Osler
manchas
de Roth
Fator +
reumatoide
Achados
microbiológicos
cultura positiva
de sangue
evidência sorológica
de infecção ativa
critérios
menores
critérios
maiores
Definições de
endocardite infecciosa
Endocardite
definitiva
Critérios
patológicos
cultura positiva
êmbolo séptico ou
abscesso intracardíaco
lesões patológicas,
vegetação ou abscesso
intracardico
exame
histológico
Critérios
clínicos
dois critérios
maiores
ou
um critério maior e três
critérios menores
ou
5 critérios
menores
Endocardite
possível
Um critério maior
e um critério menor
ou
3 critérios
menores
Endocardite
rejeitada
Diagnóstico alternativo
firme descartando
endocardite
Resolução da
síndrome infecciosa com
antibioticoterapia por < 3 dias
Nenhuma evidência
patológica de EI
Não satisfazem os
critérios para possível El
Exames
coplementares
exames
laboratoriais
hemograma
leucocitose e desvio
à esquerda
aumento de provas
inflamatórias
PCR e VHS
elevado
deve-se
solicitar
três amostras de
hemoculturas
veia periférica de
locais diferentes
antes do início
dos antibióticos
10% das culturas
são negativas
EAS
pode
mostrar
hematúria, proteinúria
e piuria
radiografia
de tórax
podemos
encontrar
aumento da
área cardíaca
sinais de congestão
pulmonar
áreas de condensação
parenquimatosa
refletindo possíveis
focos infecciosos
sinais de embolia
pulmonar séptica
relacionada
comprometimento
da valva tricúspide
Pct usuário
de drogas IV
Eletrocardiograma
abcesso de anel
valvar aórtico
atinge o sistema de
condução elétrica
causando bloqueios
atrioventriculares
sinais de isquemia
miocárdica
decorrente de embolia
coronariana
condições que
modificam o ECG
ecocardiograma
principal ferramenta
diagnóstica
exame de
primeira linha
identificação de alterações
estruturais nas valvas
e quantificação do grau de
disfunção valvar e miocárdica
ecocardiograma
transtorácico
modalidade
diagnóstica inicial
ecocardiograma
transesofágico
pode ser
necessário
em pcts com suspeita
de abcessos, fistulas intracavitárias e escapes
paravalvares
mandatário nos pacientes com
Eco transtorácico normal
com alta suspeita
clínica de endocardite
naqueles com
próteses valvares
Complicações
Complicações
cardíacas
principais complicações
da endocardite infecciosa
decorrentes da
progressão da doença
comprometimento
valvar e perivalvar
insuficiência
cardíaca
ocorre pela insuficiência
valvar aguda ou crônica
por conta
destruição
da valva
obstrução valvar
pelas vegetações
consequência
pacientes
evoluem
falência cardíaca
progressiva
congestão pulmonar e
edema agudo de pulmão
Abcessos
oriundos
extensão da infecção para
os tecidos perivalvares
podendo culminar
também
bloqueios atrioventriculares,
fístulas intracavitárias
fístula
intracavitária
sugerido pela mudança
na característica do sopro
fenômenos
embólicos
consequência da presença
de vegetações valvares
mais comuns nas vegetações
maiores que 10 mm
migram mais comumente
para o SNC através da
artéria cerebral médial
outros locais
de embolização
baço, intestino, extremidades,
artérias coronárias e pulmão
Complicações
extracardíacas
sequela
neurológica
complicação extra
mais frequente
ocorre em cerca
de 20 a 40% casos
levando a alta
mortalidade
manifestações
clínicas incluem
acidente vascular
cerebral (AVC)
isquêmico/embólico
e hemorrágico
aneurisma
infectado
meningite
encefalopatia
convulsões
insuficiência
renal aguda
complicação
comum
ocorre em torno de
30% dos pacientes
fator independente
de mau prognóstico
é de etiologia
multifatorial
depósito de
imunocomplexos
glomerulonefrite
vascular
infarto renal
deteriorização
hemodinâmica
por insuficiência
cardíaca ou sepse
nefrotoxicidade pela
antibioticoterapia
1 more item...
complicações
reumatológicas
sintomas
musculoesqueléticos
artralgia, mialgia
e lombalgia
geralmente
primeiras manifestações
da doença
Artrite periférica
ocorre em 14%
espodilodistite
entre 3 e 5%
tratamento
auxiliar
analgésicos e
anti-inflamatórios
antibióticos nos casos
de espondilite
aneurismas
micóticos
resultam de um embolismo
arterial séptico
geralmente para
uma vasa vasorum
local mais
acometido
cérebro
2 a 4%
paciente manifesta
sintomas neurológicos
cefaleia, confusão
mental e convulsões
Resumo do perfil
etiológico
No passado
principal distúrbio
antecedente
cardiopatia reumática
com cicatrização valvar
Incidência
atual
distúrbios
associados
prolapso da
valva mitral
estenose valvar calcificada
degenerativa
valva aórtica
bicúspide
calcificada
ou não
valvas artificiais
(protéticas)
defeitos congênitos
reparados ou não.
endocardite de
valvas naturais
danificadas
ou normais
causada pelo
S. viridans
50% a 60%
dos casos
componente normal da
flora da cavidade oral
componente
mais comum
causada pelo
S. aureus
20% a 30% de
todos os casos
mais virulentos
encontrados na pele
principal agente infectante
em usuários de drogas IV
enterococos
e os HACEK
Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, e Kingella
todos comensais
na cavidade oral
endocardite da
valva protética
causada com
mais frequência
estafilococos
coagulase-negativos
(p. ex., S. epidermidis)
fatores de risco independentes
para complicações neurais
vegetações maiores que 10 cm
infecção por Staphylococcus aureus
envolvimento da valva mitral
uso de anticoagulante oral
mudanças do perfil etiológico
e epidemiológico da EI
aumento dos
casos nosocomiais
alerta para a prevenção
de infecções hospitalares
prevenção de infecções da corrente
sanguínea devem ser aplicadas
idosos
hospitalizados
devem ser cuidadosamente
investigados
na presença de
febre e bacteremia
OBS
tratamento cirúrgico foi
realizado em 48,2% dos casos
mortalidade intra-
hospitalar de 17,7%
vegetações da
endocardite aguda
consideradas
mais destrutivas
podendo
evoluir com
fibrose, calcificação e infiltrado
inflamatório crônico