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PROBLEMA 13- ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO - Coggle Diagram

- - - - dor abdominal intermitente em forma de cólica há 16 horas e vômitos biliosos
      - sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior.
      - melhoraram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois
      - ele sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então
      - HP:
        
        Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos
        
        Exame físico:
        
        sua temperatura é de 38°C;
        frequência de pulso é de 105 bpm;
        pressão arterial é 140/80 mmHg;
        frequência respiratória é de 24 mpm.
        
        O abdome está distendido e tem uma marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média
        O abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite
        Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade
        Não foram identificadas hérnias.
        O exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal.
        
        Exames laboratoriais:
        
        níveis normais de eletrólitos.
        A leucometria é de 16.000/mm2, com 85% de neutrófilos, 4% de bastões, 10% de linfócitos e 1% de monócitos;
        hemoglobina e o hematócrito são de 18 g/dL e 48%, respectivamente
        amilase sérica é de 135 UI/L (normal, < 85 UI/L).
        
        Exame de imagem:
        
        Foram feitas radiografias abdominais.
- - - - há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal.
    - - causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo.
  - - - ocorre uma obstrução total do intestino e os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos.
    - - também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros.
  - - - não há isquemia intestinal.
    - - há um sofrimento intestinal decorrente do aumento da pressão intraluminal e diminuição da irrigação naquele segmento.
  - - - são as que ocorrem no intestino
        delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
    - - são as obstruções colônicas, por exemplo, neoplasias colorretais, volvo de sigmoide e fecaloma.
    - - ALTA
        
        SINTOMAS
        
        Dor: Precoce, periumbilical, em cólica
        
        Vômitos: Precoces e biliosos
        
        Constipação: Tardia
        
        Padrão radiológico: Distribuição gasosa mais central, pregas coniventes, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas
        
        Causa mais comum: Bridas
        
        A causa mais comum de obstrução intestinal alta são as aderências intestinais ou bridas, neoplasias extrínsecas, hérnias e outras.
        
        ADERÊNCIAS INTESTINAIS (BRIDAS)
        
        NEOPLASIAS
        
        HÉRNIAS
        
        VOLVO GÁSTRICO
        
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        Terceira causa mais comum de obstrução do intestino delgado (10% dos casos). Mais comum em idosos
        
        Hernia femoral: maior risco para o estrangulamento, pois o canal femoral é mais estreito e inelástico, mais comuns em mulheres
        
        Hernia agudamente encarcerada: cirurgia imediata
        
        Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento: cirurgia imediata via inguinotomia ou laparotomia se houver redução inadvertida ou espontânea na indução anestésica
        
        Isquemia ou Perfuração: contraindicado o uso de telas sintéticas para correção de hérnia - Bassini, McVay
        
        Segunda causa mais comum de obstrução do intestino delgado (20% dos casos)
        
        Neoplasias metastáticas peritoneais generalizadas ou carcinomatose peritoneal são as neoplasias do cólon, ovário, pâncreas e estômago
        
        Tratamento: CLÍNICO, só faz tratamento cirúrgico se complicação; ausência de resposta ao tto clínico após 48h
        
        Causa mais comum de obstrução intestinal (60% dos casos)
        
        Fator de risco: cirurgia abdominal prévia:apendicite aguda, cirurgias colorretais e ginecológicas
        
        Diagnóstico: histórico de cirurgia abdominal prévia + quadro clínico (dor em cólica, distensão abdominal, vômitos precoces e biliosos) + radiografia compatíveis com obstrução de delgado (distensão de delgado, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas).
        
        Tratamento: Inicialmente conservador com as medidas de suporte; Se o paciente apresentar piora clínica ou não houver uma resposta satisfatória em 48 horas, devemos indicar o tratamento cirúrgico (LISE DE BRIDA)
        
        Causas decorrentes de compressão extrínseca:aderências, hérnias, abscessos, neoplasias extraintestinais, volvo, síndrome da artéria mesentérica superior
        
        Causas intrínsecas à parede intestinal: tumores primários, doenças inflamatórias, intussuscepção
        
        Causas intraluminais: cálculos, bezoares, parasitas, corpos estranhos
      - BAIXA
        
        SINTOMAS
        
        Constipação: Precoce
        
        Padrão radiológico: Distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na ampola retal
        
        Vômitos: Tardios e fecaloides
        
        Causas mais comum: Neoplasia de cólon esquerdo
        
        Dor: Tardia, infraumbilical e contínua
        
        NEOPLASIAS COLORRETAIS
        
        Câncer colorretal é a causa mais comum de obstrução baixa
        
        As neoplasias de reto e cólon esquerdo têm maior probabilidade de obstruir quando comparadas às neoplasias originadas do cólon direito.
        
        Pacientes com obstrução colorretal por neoplasia, geralmente tem idade entre 60 a 80 anos, e podem apresentar um início relativamente abrupto de dor em cólica e distensão abdominal por obstrução aguda ou subaguda, ou cronicamente com uma mudança progressiva nos hábitos intestinais, como constipação e fezes “em fita”. Quando a obstrução é completa ocorre parada de eliminação de fezes e flatos. A dor pélvica pode ser devida ao tenesmo retal como um sinal de obstrução retal.
        
        Diante de uma suspeita de obstrução intestinal completa, a colonoscopia NÃO DEVE ser realizada pelo risco de perfuração.
        
        A tomografia computadorizada é o exame de escolha, uma vez que nos fornece informação da localização do tumor, possível invasão de órgãos adjacentes, verifica a presença de metástases hepáticas e de complicações, por exemplo, perfuração intestinal, além de excluir diagnósticos diferenciais, como uma diverticulite aguda complicada
        
        O tratamento da obstrução intestinal por neoplasia colorretal é cirúrgico, e as opções de tratamento variam consideravelmente, dependendo da localização, estadiamento e das condições clínicas do paciente.
        
        VOLVO SIGMOIDE
        
        Refere-se à torção de um segmento do trato gastrointestinal sobre o seu próprio eixo mesentérico, que muitas vezes leva à obstrução intestinal em alça fechada
        
        A obstrução do lúmen intestinal e comprometimento da perfusão vascular ocorrem quando o grau de torção excede 180 graus e 360 graus, respectivamente
        
        Fatores de Risco: sexo masculino, idade de 70 e 80 anos, constipação crônica, uso de medicamentos psicotrópicos, doença de chagas, dismotilidade colônica
        
        O diagnóstico é frequentemente suspeito em pacientes com dor e distensão abdominal de início súbito, náuseas, vômitos e constipação. Ao exame físico, apresenta um abdome distendido e timpânico à percussão.
        
        Radiografia de abdome
        
        Um sinal radiológico típico do volvo de sigmoide é denominado “sinal do U invertido” ou “sinal do grão de café” ou “sinal do tubo interno dobrado"
        
        Tratamento
        
        Ausência de sinais de isquemia, perfuração e peritonite = protoscopia rígida (menos utilizada), sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia descompressiva, na tentativa de distorcer o volvo e restabelecer o trânsito intestinal e o fluxo sanguíneo.
        
        Sinais de isquemia, perfuração e peritonite e falha na distorção endoscópica = tratamento cirúrgico de emergência, ou seja, laparotomia com ressecção do segmento volvulado (geralmente sigmoidectomia) ou colectomia total (ou subtotal) se houver comprometimento do cólon proximal (perfuração de ceco).
        
        FECALOMA
        
        Presença de fezes endurecidas que impactam no trato gastrointestinal, geralmente no reto
        
        É mais frequente em pacientes idosos, acamados, institucionalizados, portadores de constipação crônica, de megacólon e doença de Hirschsprung.
        
        O diagnóstico de fecaloma geralmente é confirmado através da realização de um simples exame de toque retal, mas é possível que ele esteja localizado mais alto, no reto proximal ou no cólon sigmoide, não acessíveis ao toque digital. Na radiografia possui aspecto de "miolo de pão".
        
        O tratamento inicial é feito com “quebra” ou “fratura” digital do fecaloma, seguida de enema com água morna, associada à glicerina, para ajudar a esvaziar as fezes presentes no retossigmoide.
        
        Se não for possível a quebra do fecaloma manualmente, geralmente quando a localização é alta, bem como a presença de complicações como isquemia ou perfuração, a cirurgia pode ser necessária (retirada do fecaloma ou ressecção intestinal).