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Ficha de identificación: en los cuales se consolidan los datos sociodemográficos como, nombre, sexo edad, fecha. Lugar de nacimiento, nivel académico, ocupación estado civil, teléfono, dirección entre otros.
Motivo de consulta: Los motivos por la cual el paciente asiste o fue remitido a la consulta, el cuadro sintomatológico que presenta y que necesita intervención.
Examen Mental: en el cual se realiza la observación general, la manera de como el paciente se comportó (cognitivo-conductual) durante la consulta, estados de ánimo, fluidez verbal, lenguaje, atención, percepción.
Valoración por área: en la cual se conoce el contexto y composición familiar como red primaria, antecedentes biopsicosociales, nivel académico, estado espiritual entre otros.
Resultado de las pruebas: estos son dependiendo el objetivo de la evaluación para evidenciar y comprender los rasgos predominantes y cambios observados.
Recomendaciones o sugerencias: deben anotarse de manera clara, precisa y concreta de manera individual para el tratamiento y posible diagnóstico.
