Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงไทย อายุ 14 ปี Dx.Multiple gallstones subsided choleccystitis -…
หญิงไทย อายุ 14 ปี
Dx.Multiple gallstones subsided choleccystitis
รายงานประวัติ
ประวัติการเจ็บป่วย
Present illness :
07/07/65
เริ่มมีอาการปวดท้อง ปวดแบบจุกๆตื้อๆ PS = 1-2 ไม่มีร้าวไปที่อื่นไม่สัมพันธ์กับท่าทางหรือมื้ออาหาร อ่อนเพลีย ไม่ค่อยมีแรง ไม่มีหน้ามืดเป็นลม ไม่อาเจียน ไม่ถ่ายเหลว แม่สังเกตเริ่มมีอาการตัวเหลือง ถ่ายสีน้ำตาลปกติ ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีปัสสาวะสีโค้ก ไป รพ.ประชาพัฒน์ หลัง d/c ไม่มีอาการปวดท้อง
11/07/65
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องที่ลิ้นปี่ ขณะนอนหลับ PS =10 ปวดตลอดเวลา ปวดมากเวลานอนหงาย ต้องงอตัวอาการปวดจึงดีขึ้น แต่ยังปวดอยู่ ไม่มีช่วงหาย อาเจียน 3 ครั้ง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีไข้ ไม่มีราวไปที่อื่น ไม่สัมพันธ์กับท่าทางหรือมื้ออาหาร แม่สังเกตเริ่มมีอาการตัวเหลือง ถ่ายสีน้ำตาลปกติ ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีปัสสาวะสีโค้ก กินยาธาตุน้ำขาวอาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาลที่ รพ.ประชาพัฒน์ ให้ Ceftriaxone 2 gm iv od, Metronidazole 500 mg iv q 8 hr
Admit (12-18/07/65)
Refer to KCMH ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีไข้ ไม่มีอาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว Dx.Acute pancreatitis +/- Cholecystitis
ได้ IV fluid + IV ATB 7 days ก่อน d/c Cilnical improved ไม่เหลือง ไม่ปวดท้อง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : Hb 7.6 Hct 24 WBC 12,100 (N 75, L 18)
Plt 644000 LFT TB 12.7 DB 8.9 AST 133 ALT 260 ALP 282 Alb 4.2 Gib 3
02/08/65
แพทย์นัดตรวจ MRCP
ผลการตรวจพบ : ถุงน้ำดีขยายเล็กน้อยด้านซ้ายและด้านขวา มีนิ่วในถุงน้ำดีหลายก้อน และมีตะก้อนในถุงน้ำดี ตับโตไม่รุนแรง มีม้ามโต
Dx.Acute Cholecystitis
25/10/2565
มาตามนัดของแพทย์เพื่อทำการผ่าตัด Laparoscopic Cholecystectomy
CC
: มาผ่าตัด Laparoscopic Chlecystectomy ตามนัดของแพทย์
Past illness
U/D :
B thal/E thalassemia (Non dependent thalassemia)
ตรวจพบว่าเป็นธาลัสซีเมียเมื่อปี 2557 และเคยได้รับเลือด 6-7 ครั้ง
รักษาด้วยยา Folic (5) 1x1 (ขาดยามาแล้ว 6 เดือน)
07 - 08/08/65
มีภาวะ Anemia ให้ LPRC 1 Unit
ประวัติส่วนตัว
เกิดวันที่ 21/03/2551 ปัจจุบันอายุ 14 ปี 6 เดือน
คลอดด้วยวิธี Normal Labor ไม่มีปัญหาหลังคลอด อยู่โรงพยาบาล 3 วัน
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา อิสลาม
ที่อยู่ : แขวงทุ่งครุ เขตทุ่งครุ จ.กรุงเทพมหานคร 10140
ปัจจุบันน้ำหนัก 40.9 kg. ส่วนสูง 154.1 BMI 17.22
ได้รับวัคซีนตามเกณฑ์ (Influenza Vaccine เมื่อปี 2564)
เรียนอยู่ชั้น ม.2 เรียนดี เข้ากับเพื่อนได้ดี
รับประทานอาหารครบ 3 มื้อและครบ 5 หมู่ ทานผักผลไม้ได้ปกติ
ชอบทานผัดกะเพรา ชอบทานทุเรียน
ประวัติครอบครัว
สมาชิกให้ครอบครัวมีจำนวน 12 คน
ผูกพันรักใคร่กันดี
ลักษณะที่อยู่อาศัย : บ้านเดี่ยว 3 ชั้น
มารดาและบิดา เป็นพาหะ thalassemia (ไม่ทราบชนิด)
Multiple gallstones subside Cholecystitis and Pancreatitis with B thal/E thalasemia
ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis)
สาเหตุ
เกิดจากการอุดตันท่อน้ำดี cystic duct ทำให้ถุงน้ำดีบีบตัวอย่างรุนแรง น้ำดีจึงระบายออกมาไม่ได้ เกิดแรงดันเพิ่มทำให้ถุงบวมและระคายเคืองและเกิดการอักเสบน้ำดีอักเสบ ส่วนชนิดไม่มีนิ่วเกิดขึ้นได้โดยเกิดจากการฉีกขาดหรือติดเชื้อแบคทีเรียของถุงน้ำดี เนื้องอกหรือพังผืดของถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีตีบตัน
นิ่วในถุงน้ำดี (Gall stone หรือ Cholelithiasis)
นิ่วจากเม็ดสี หรือบิลิรูบิน
(pigment stones)
เกิดจากสารบิลิรูบินมีปริมาณความเข้มข้นมาก หรือกล้ามเนื้อในถุงน้ำดีหย่อนสมรรถภาพส่งผลให้ไม่สามารถบีบตัวขับบิลิรูบินออกมาได้ ทำให้เกิดการตกตะกอนเป็นก้อนนิ่ว โดยการนิ่วชนิดนี้จะมีขนาดเล็ก แข็งน้อยกว่า และมีสีคล้ำมากกว่านิ่วจากคอเลสเตอรอล มักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็ง และผู้ป่วยโรคเลือด
นิ่วน้ำดีผสม
(Mixed gallstone)
นิ่วน้ำดีจากโคเลสเตอรอล (Cholesterol stone)
อาการ
1.มีอาการปวดบริเวณลิ้นปี่ใต้สะบักหรือบริเวณท้องด้านขวาบน บางครั้งความปวดอาจจะร้าวไปถึงสะบักขวาอาการปวดแบบ biliary colic หรือ colicky pain
2.มีอาการไข้ต่ำๆหรือบางคนอาจมีไข้สูง
3.มีอาการคลื่นไส้อาเจียน 75 % ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นที่ศูนย์การอาเจียน
4.อาจมีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง ร่วมกับมีปัสสาวะสีเหลืองเข้มมาก
5.อาจมีอาการบวมแดงบริเวณช่องท้องขวาบน
การวินิจฉัย
Clinical presentation
มีอาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา บางครั้งความปวดอาจจะร้าวไปถึงสะบักขวา ความปวดเริ่มเกิดขึ้นทันทีและเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และปวดมากที่สุดในเวลาประมาณ 30 นาที บางรายมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ การตรวจเช็คช่องท้องจะพบว่ามีการกดเจ็บบริเวณท้องและมีการเกร็งบริเวณท้องด้านขวาบน การตรวจด้วยวิธี Murphy's sign คือ ผู้ตรวจวางมือบริเวณตำแหน่งถุงน้ำดีของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และใช้นิ้วหัวแม่มือยันไว้บริเวณถุงน้ำระหว่างที่ผู้ป่วยหายใจเข้าถุงน้ำดีจะถูกดันเคลื่อนลงมากระทบมือ ทำให้ผู้ป่วยสะดุดหรือหยุดเนื่องจากหายใจเข้าได้ไม่เต็มที่เพราะถุงน้ำดีที่อักเสบกระแทกกับนิ้วมือทำให้ผู้ป่วยเจ็บมากต้องหยุด หรือกลั้นหายใจแสดงว่าผลตรวจเป็นบวก
ตรวจอัลตราซาวด์
1.ผนังของถุงน้ำดีหนา (4 cm.)
2.ขนาดถุงน้ำดีใหญ่ผิดปกติ (แกนยาว 8 cm. , แกนสั้น 4 cm.)
3.พบนิ่ว หรือ debris ภายในถุงน้ำดี
4.พบน้ำอยู่รอบถุงน้ำดีในกรณีที่อัลตราซาวน์ไม่พบ หรือต้องการดูภาวะ gangrenous cholecystitis พิจารณาจากผล CT หรือ MRI หากมี gangrenous cholecystitis ความผิดปกติที่เห็นได้จาก CT ได้แก่
4.1.ผนังของถุงน้ำดีหนาและขอบไม่เรียบ
4.2.Contrast enhancement ที่ไม่ดีของผนังของถุงน้ำดี
4.3.พบก๊าซในถุงน้ำดีหรือผนังถุงน้ำดี
4.4.พบ membrane หรือ flap ในผนังถุงน้ำดี
การรักษา
ให้ยาและสารน้ําทางหลอดเลือดดําและให้ยา antibiotic จนอาการของ ผู้ป่วยดีข้ึนแล้วจึงนัดผู้ป่วยมาผ่าตัดภายหลัง
ผ่าตัด
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง (open cholecystectomy)
ซึ่งจะเลือกใช้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีที่มีการอักเสบมากหรือแตกทะลุในช่องท้อง
การผ่าตัดถุงน้ำดีโคยวิธีส่องกล้องวีดิทัศน์ (laparoscopic cholecystectomy)
เป็นการผ่าตัดแบบใหม่โดยการเจาะรูเล็ก ๆ ขนาดไม่เกิน 1 เชนติเมตร บริเวณหน้าท้อง 3 ตำแหน่งและบริเวณ สะดือ 1 ตำแหน่ง แล้วใช้กล้องส่องผ่านทางหน้าท้องเพื่อตัดถุงน้ำดีออกมา
ตับอ่อนอักเสบ
(Pancreatitis)
อาการ
มีอาการปวดท้องท่ีบริเวณลิ้นปี่หรือบริเวณสะดือ โดยอาการเมื่อเริ่มปวดจนถึงปวดอย่าง รุนแรง อาจใช้เวลาประมาณ 10 นาทีจนถึงหลายชั่วโมงได้ อาการปวดมักปวดตลอดเวลาและปวดร้าวไปมักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย โดยอาเจียนมักจะรุนแรงและไม่สามารถช่วยทุเลาอาการปวดได้เวลาที่ อาเจียน
สาเหตุ
เนื้อเยื่อของตับอ่อนถูกทำลาย จึงเกิดการอักเสบอย่างรุนแรงขึ้น บริเวณบริเวณเซลล์ของตับอ่อน โดยที่น้ำย่อยในตับอ่อนไม่สามารถไหลผ่านท่อของตับอ่อน สามารถเกิดขึ้นได้ 2 ชนิด คือตับอ่อนอักเสบชนิดเฉียบพลัน และตับอ่อนอักเสบชนิดเรื้อรัง โดยโรคตับอ่อนอักเสบมักจะเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี และพฤติกรรมการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก
ก้อนนิ่วนิ่วในถุงน้ำดี หลุดลงมาอุดตันที่ท่อน้ำดีส่วนปลายกับท่อตับอ่อน
การดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก
การสูบบุหรี่
โรคซิสติก ไฟโบรซิส
(Cystic Fibrosis)
ปริมาณของธาตุเหล็กในเลือดสูง
แคลเซียมในเลือดสูง ทำให้ต่อมไทรอยด์ทำงานหนัก
อุบัติเหตุ หรือการผ่าตัด ที่ทำให้ช่องท้องเกิดการบาดเจ็บ
บุคคลในครอบครัวมีประวัติเป็นภาวะตับอ่อนอักเสบ
การวินิจฉัย
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พบมี WBC ที่สูงข้ึน, Hct ที่สูงข้ึน
Blood sugar – สูงข้ึน
Liver function test – พบมีค่า Aminotransferase, Alkaline phosphataseและ serum bilirubin สูงกว่าปกติ ได้โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะตับอ่อนอักเสบจาก Gallstone
อาจพบค่าอื่น ๆ เช่น calcium ที่ต่าลง, triglyceride ที่สูงข้ึน
ตรวจเอนไซม์จากตับอ่อน
Serum amylase
จะเริ่มสูงข้ึนภายใน 6 ถึง 12 ชม เมื่อเริ่มมีตับอ่อนอักเสบ และอยู่ ในเลือดได้ประมาณ 3-5 วัน
Serum Lipase
เริ่มมีระดับสูงข้ึนใน เลือดตั้งแต่วันแรกของการมีตับอ่อนอักเสบ และค่า lipase ในเลือดจะกลับสู่ค่าปกติใน 8-14 วัน
การรักษา
การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ (27/10/2565)
ผม
ผมสีน้ำตาล เส้นผมบาง ไม่มีก้อน ไม่มีรอยโรค ไม่มีแผลบริเวณหนังศีรษะ
หน้า
ใบหน้าสมมาตรกัน ไม่มีฝ้า ศีรษะอยู่กลางลำตัว ไม่มีบาดแผลบนใบหน้า ไม่พบก้อน หรือรอยโรคบนใบหน้า
ตา
ตาทั้งสองข้างสมมาตรกัน มีอาการตาเหลือง ไม่มีภาวะตาโปน ไม่มีอาการปวดตา ไม่มีอาการตาแดง ไม่มีต้อหิน ไม่มีต้อกระจก
หู
ระดับใบหูสมมาตรกันทั้งสองข้าง ลักษณะภายนอกปกติ ไม่มีแผล ไม่มีสารคัดหลั่งออกมาจากใบหูและรูหู ไม่มีรอยโรค ไม่มีอาการปวดหู คลำไม่พบก้อน การได้ยินชัดเจนปกติ
จมูก
จมูกรูปร่างปกติ รูจมูกมีความสมมาตรกัน ไม่มีการอักเสบที่ปีกจมูกหรือบริเวณไซนัส ไม่มีเยื่อบุโพรงจมูกอักเสบได้รับกลิ่นปกติทั้งสองข้างไม่พบก้อนหรือเนื้องอกบริเวณจมูก
ช่องปาก
ไม่มีปากแหว่ง-เพดานโหว่ ปากแห้งเล็กน้อย เยื่อบุช่องปากไม่มีแผล เหงือกไม่มีอาการอักเสบ ไม่มีอาการปวดฟัน ต่อมทอมซิลคลำไม่โต ไม่อักเสบ
ระบบผิวหนัง
ผิวสีขาวเหลือง ความตึงตัวของผิวหนังปกติ ไม่มีลักษณะบวม กดไม่บุ๋ม บริเวณมือข้างซ้าย On IV Fliud(5%DN/2 1000 ML IV Drip rate 120 ml/hr)
ระบบทางเดินหายใจ
ทรวงอกสมมาตร การเคลื่อนไหวของทรวงอกสมมาตรดี กระบังลมเคลื่อนไหวตามการหายใจเข้าออกปกติดี จังหวะการหายใจสม่ำเสมอ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกหรือสั่น จังหวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการนอนราบไม่ได้ ไม่มีอาการหมดสติ
ระบบประสาท
รู้สึกตัวดี รับรู้เวลาและสถานที่ ประสาทสัมผัสปกติ เคลื่อนไหวร่างกายได้ปกติ สามารถช่วยเหลือตนเองได้
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
ไม่มีอาการปวดเมื่อย แขนขาไม่มีรอยโรค ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีกระดูกหักหรือผิดรูป ทรงตัวและเดินได้ปกติ
ระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์
สามารถเดินไปปัสสาวะเองได้ ปัสสาวะได้เอง ไม่มีอาการแสบขัด ไม่กระปริดประกระปรอย ไหลสะดวกปัสสาวะออกสีเหลืองเข้ม ไม่มีอาการคันในช่องคลอด ไม่มีกลิ่นที่ผิดปกติในช่องคลอด ไม่มีสารคัดหลั่งออกจากช่องคลอด
ระบบย่อยอาหาร
มีแผลบริเวณหน้าท้อง 4 แผล มีBleed ซึม 1 จุด ปิดด้วยGauze หน้าท้องไม่ตึง มีอาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวาร้าวไปถึงไหล่ขวา ลักษณะปวดเป็นแบบบิดเป็นพักๆแล้วหาย(colicky pain) กดเจ็บบริเวณใต้ชายโครงขวา Murphy’s sign positive มีอาการจุกเสียดแน่นบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่าย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือผลการตรวจพิเศษ
Liver function test
(25/10/2565)
BUN 13 mg/dL
Creatinine 0.50 mg/dL
Globulin 3.6 g/dL
(H)
Total protein 7.8 g/dL
Albumin 4.2 g/dL
Total Bilirubin 3.86 mg/dL
Bilirubin Direct 0.34 mg/dL
AST (SGOT) 10 U/L
ALT (SGPT) 9 U/L
Alkaline Phosphate 85 U/L
Gramma glutamyl transpeptiase 10
Amylase 42 U/L
Lipase 16 U/L
Electrolytes
Na 137 mmol/L
K 4.0 mmol/L
Cl 105 mmol/L
CO2 24 mmol/L
Complete Blood Count
(25/10/65)
RBC 4.28 x10^6/UL
Hemoglobin 7.3 g/dl
(L)
Hematocrit 23.1 %
(L)
MCV 54.0 fL
(L)
MCH 17.1 Pg
(L)
MCHC 31.6 g/dl
(L)
RDW31.8 %
(H)
Platelet 330 x10^3/UL
MPV ประเมินไม่ได้เนื่องจากเม็ดเลือดแดงไม่สมบูรณ์
WBC 10.55 x10^3/UL
Neutrophils(%) 67.0
Neutrophils(#) 6.73 x10^3/UL
Lymphocyte(%)26.7
Lymphocyte(#) 2.68 x10^3/UL
Monocytes(%) 41.1
Monocytes(#) 0.41 x10^3/UL
Eosinophil(%) 1.6 %
Eosinophil(#) 0.16 x10^3/UL
Basophil(%) 0.6
Basophil(#) 0.06 x10^3/UL
Nucleated Red cell (%) 5.1 /100WBC
Nucleated Red cell(#) 0.512 x10^3/UL
Corrected WBC estimate 10.04
การตรวจพิเศษ MRCP
02/08/65
There is no pancreatic duct dilatation No demonstrable variant anatomy or accessory duct dilation is evident.Midly prominent size of proximal right and left IHD and CHD is observed without demonstrable obstruction cause. Normal size common bile duct open at major papilla. There is no filling defect in the intrahepatic or extrahepatic bile duct. Gallbladder is partiall distended , containing multiple gallstones and bile sludge. No gallbladder wall thickening is seen. Minimal pericholecystic fluid is observed.
IMP :
No visible gross anomaly or dilatation of the pancreatic duct and the CBD
Mildly prominent size of the proximal right and left IHD and the CHD
without demonstrable obstructive cause.
Partially distended gallbladder with multiple gallstone , bile sludge and minimal pericholecystic fluid
Mild hepatomegaly without space - taking lesion
Splenomegaly with suspected iron deposition and few sideritic nodules
Minimal free fluid in perisplenic region