Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Normal Labour G3P2A0L2 with Term with AFI5.0, . (การรักษา,…

- - - - ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ คลำส่วนของทารกได้ชัดเจน
      - สตรีมีครรภ์อาจรู้สึกว่าทารกเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ เนื่องจากถูกมดลูกบีบรัด
    - - แท้ง
      - ทารกเกิดภาวะ amniotic band syndrome
      - เกิด Potter sequences
      - ความเสี่ยงในระยะคลอด เช่น สายสะดือถูกกด
        (cord compression)ทำให้ Fetal distress มีขี้ทาปนในน้ำคร่ำ อัตราการเต้นของหัวใจทารกลดลง
    - - การซักประวัติ เพื่อค้นหาปัจจัยส่งเสริมของการเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น ประวัติถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน ประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - การตรวจร่างกาย โดยการตรวจครรภ์ พบขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ คลำส่วนของ
        ทารกได้ชัดเจน ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจน
      - การตรวจพิเศษ โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง วัดค่า AFI ได้น้อยกว่า 5
        
        มารดามีปริมาณ AFI 5.0
    - - 1.ติดตามประเมินการเจริญเติบโตและสภาวะของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ
        
        ตรวจ NST q 2 สัปดาห์
      - การเติมสารละลาย เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ (amnioiniusion) ซึ่งเป็นเทคนิคที่ใช้น้ำเกลือ (normal saline) หรือ physiological saline ใส่เข้าไปแทนที่น้ำคร่ำ (amniotic iuid) โดยผ่านทางสาย intrauterine catheter เพื่อป้องกันไม่ให้สายสะดือถูกกด
      - หากทารกในครรภ์อยู่ในภาวะอันตราย พิจารณาให้คลอดโดยวิธีที่เหมาะสม
- - - - Symmetrical FGR
        ทารกเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน ทารกจะเจริญเติบโตช้าตั้งแต่ครรภ์อ่อนๆ จำนวนเซลล์ลดลงในทุกส่วนของร่างกาย อวัยวะต่างๆลดลงได้สัดส่วนทุกอวัยวะ U/S พบ HC,AC,FL ต่ำกว่าเกณฑ์
        
        สภาพแวดล้อม เช่นอยู่ภูมิประเทศสูง
        
        ภาวะทุพโภชนาการ หรือสตรีมีครรภ์มีน้ำหนักก่อนคลอดน้อยกว่า 45 กิโลกรัม หรือหนักไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์
        
        การได้รับรังสี โดยเฉพาะในไตรมาสแรก
        
        ยาและสิ่งเสพติด ยาบางอย่างที่ใช้รักษาโรคในสตรีมีครรภ์ เช่น
        ยาป้องกันชักบางกลุ่ม เช่น dilantin
        
        สาเหตุทางพันธุกรรม ทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติของโครโมโซม
        
        ทารกพิการแต่กำเนิด
        
        การติดเชื้อของทารกในครรภ์ เช่น
        
        ทารกมีลักษณะแบบ Symmetrical FGR
      - Asymmetrical FGR
        ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าแบบไม่ได้สัดสวน ทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ซึ่งมีผลต่อขนาดของเซลล์มากกว่าจำนวนเซลล์ พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้อง (AC)จะช้ากว่าส่วนศีรษะ (HC)
        
        สตรีมีโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด
        
        สตรีมีครรภ์เป็นโรคไตเรื้อรัง
        
        ภาวะครรภ์แฝด
        
        ความผิดปกติของรกและสายสะดือ
- - - - เกิดความทุกข์ วิตกกังวล ไม่สามารถเลี้ยงดูทารกได้ตามปกติ
- - - - ผลการตรวจเลือดทั้ง 2 ครั้ง
        ครั้งที่ 1 (8 มิ.ย.65)
        : WBC= 10,990cells/ul MCV=78.9 fL. , Hct=35.9 %
        DCIP=Negative, VDRL=Non Reactive
        HBsAg=Negative, Anti HIV=Negative
        ครั้งที่ 2 (7 ก.ย.65) :
        HIV=Negative, VDRL=Non Reactive, Hct=40.9 %
        
        (18 ก.ย. 65)
        ตรวจ GCT = 91 mg%
        8 มิ.ย. 65 WBC 10,990 cells/ul สูงกว่าปกติ
        Hct 35.9 % ต่ำกว่าปกติ
        MCV 78.9 fL ต่ำกว่าปกติ
        12 ต.ค. 65 WBC 12,190 cells/ul สูงกว่าปกติ
    - - .
        
        มารดา
        
        ประเมินภาวะร่างกาย
        
        มารดาหลังคลอดแสดงสีหน้าไม่ค่อยสดชื่น แสดงท่าทางการอ่อนเพลีย มีงีบหลับช่วงที่ทารกหลับ การเคลื่อนไหวร่างกายยังไม่ค่อยถนัด เพราะรู้สึกปวดที่แผล
        
        จากการตรวจร่างกาย มารดาหลังคลอดไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด Conjunctiva ทั้ง 2 ข้างไม่ซีด Capillary refill = 1 วินาที
        
        มารดาหลังคลอดหลับพักผ่อนวันละ 6-8 ชั่วโมง ช่วงกลางคืนมีการลุกให้นมบุตร ประมาณ30-60นาที ส่วนช่วงกลางวันจะให้นมบุตรทุก 2 ชั่วโมง แต่ก็จะมีงีบหลับบ้างเวลาบุตรหลับ
        
        มารดาหลังคลอดมีร่างกายสะอาด ไม่มีคราบเหงื่อไคล ไม่มีกลิ่นตัว สวมใส่เสื้อผ้าของทางโรงพยาบาล ใบหน้า ฟันและเหงือกสะอาด ไม่มีขี้ตา
        
        Vital sign หลังคลอด T=37.1 องศาเซลเซียส HR=86 bpm RR=20 bpm BP=121/78 mmHg
        
        ภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอดมีน้ำนมเป็น colostrum
        มีการไหล 1-2 รูเมื่อมีการบีบ
        
        มดลูกหดรัดตัวดี เป็นก้อนกลม แข็ง ระดับยอดมดลูกอยู่ที่ระดับสะดือ ภายหลังใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด ปวดแผลฝีเย็บ Pain score = 5 คะแนน
        
        มีการขับถ่ายปัสสาวะ 3-4 ครั้งต่อวัน
        
        เลือดและน้ำคาวปลา 24 ชั่วโมงแรกมีลักษณะเป็น lochia rubra ไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        สัมพันธภาพ
        
        มารดาหลังคลอดมีสีหน้ายิ้มแย้ม มารดาสัมผัสบุตรด้วยความอ่อนโยนและนุ่มนวล ดูแลด้วยความทะนุถนอม มีการมอบความรักความอบอุ่นให้แก่บุตร เช่น การอุ้ม การกอด และการหอมแก้มบุตร
        
        ทารก
        
        ประเมินภาวะร่างกาย
        
        ศีรษะสมมาตรกัน ไม่มีก้อนหรือตุ่ม ไม่พบ Cephal hematoma แต่พบ Caput succedaneum ขนาดประมาณ 6 เซนติเมตร เส้นรอบศีรษะ (Occipioto-Frontal) = 32 เซนติเมตร อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มี Hydrocephalus ไม่มี Anencephaly
        
        ใบหน้าได้สัดส่วน สมมาตรกันไม่บิดเบี้ยว
        
        ตาทั้ง 2 ข้างปกติ ไม่มี discharge ซึม ไม่มีขี้ตา ไม่มีเลือดออกบริเวณตาทั้ง 2 ข้าง
        
        รูจมูกทั้ง 2 ข้าง ไม่พบติ่งเนื้อในรูจมูก ไม่มีสารคัดหลั่งในรูจมูกทั้ง 2 ข้าง Nasal septum อยู่บริเวณกึ่งกลาง
        
        ไม่พบปากแหว่งเพดานโหว่
        
        มี Tongue -tie มีฝ้าสีขาวบริเวณกลางลิ้น
        
        ทารกสามารถดูดและกลืนนมได้ตามปกติ
        
        ทารกมีรูทวารหนัก ไม่พบก้อนหรือตุ่ม
        
        อวัยวะเพศปกติ มี Penis และ Scrotum ไม่บวมแดง ปลาย Penis มีรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ตรงกึ่งกลาง
        
        การตอบสนองต่อการกระตุ้น(reflex) ของทารกปกติ
        
        สีผิวแดงชมพูทั้งตัว มีปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำในนาทีที่ 1
        
        ความตึงตัวดี ไม่เหี่ยวย่น ไม่ลอกและมีความชุ่มชื้น
    - - แผนการรักษา
        
        ก่อนคลอดเวลา 05:00น.
        
        Syntocinon 10 unit + 5% D/N/2 500 ml vein 5-40 mcg
        
        5% D/N/2 1,000 ml vein 120 cc/hr
        
        เวลา 09:00น.
        
        Pethidine 50 mg vein prn
        
        หลังคลอด
        
        Synto 10unit muscle stat
        
        5% D/N/2 + synto 30unit vein 125 cc/hr (ขวดเดิม) หลังทารกคลอด
    - - หญิงไทย อายุ 21 ปี G3P2 A0L2
        
        สถานะภาพสมรส คู่
        
        เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
        
        ระดับการศึกษา ประถมศึกษาชั้นปีที่ 6
        
        อาชีพ ค้าขาย
        
        ที่อยู่ ตำบลหนองตากยา อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี
        
        วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 11 ตุลาคม 2565 การวินิจฉัยเบื้องต้น G3P2 A0L2 with Term with AFI5.0
        
        วันที่คลอด 12 ตุลาคม 2565
        ชนิดของการคลอด Normal Labor
        
        LMP จำไม่ได้ EDC 29 ตุลาคม 2565
    - - ฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์19+5wks ที่โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองค์ที่19
      - ได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ 1 เข็ม
      - น้ำหนัก 72 กิโลกรัม ส่วนสูง 157 เซนติเมตร
      - ขับถ่ายปัสสาวะวันละ 5-6 ครั้ง/วัน สีเหลืองใส ไม่มีเลือดปน
      - ขับถ่ายอุจจาระวันละ 1 ครั้ง/วัน ไม่มีลิ่มเลือดหรือถ่ายดำ
      - นอนวันละ 7-8 ชม. มีสะดุ้งตื่นบ้างแต่สามารถนอนต่อได้
      - ครอบครัวรักใคร่กันดี อยู่ด้วยกันพร้อมหน้าพร้อมตา
      - ภาวะปกติหญิงตั้งครรภ์เป็นคนร่าเริง แจ่มใส
    - - ทารกแรกเกิดเมื่อได้รับนมไม่มีอาการท้องอืดหรืออาเจียนสำรอก
      - Vital sign หลังคลอด T=37 องศาเซลเซียส HR=158 bpm RR=58 bpm O2 sat room air= 98%
      - ทารกเพศ ชาย คลอดเวลา 09.22 น. น้ำหนัก 2,350 กรัม APGAR Score 1นาที = 10 คะแนน 5 นาที 10 นาที = 10 คะแนน ทารก Active ดี ร้องเสียงดัง ลำตัวยาว 47 ซม. รอบอก=30 ซม. OF=32 ซม. SOB=30ซม.
      - ให้ Vitamin K 1 mg IM, Hepatitis B 0.5 cc IM, Terramycin ป้ายตาทั้ง 2 ข้าง
    - - 12 ตุลาคม 2565 เวลา 05.00 น.
        ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด Cervix Dilate = 3 cm., Effacement=60%, Station -2, MI, BS = 9 คะแนน
        แพทย์มีแผนการรักษาให้ 5% D/N/2 1,000 ml rate 120 cc./hr. และ 5% D/N/2 500 ml + Syntocinon10 Unitเวลา
        08.30 น.ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด Cervix Dilate = 3 cm., Effacement=60%, Station -1, SRM Clear, Contraction I=3นาที D = 30วินาที รายงานกุมารแพทย์เนื่องจากมารมี AFI=5.0
        เวลา 09.00 น.ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด Cervix Dilate = 4 cm, Effacement=70%, Station -2, SMR Clear, FHS=140 bpm.
        เวลา 09.20 น. ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร, Effacement1000%, Station+2 ย้ายมารดาเข้าห้องคลอด รวมเวลาการคลอดทั้งหมด 2ชั่วโมง 27 นาที
    - - ประวัติหญิงตั้งครรภ์
        
        ปฏิเสธโรคประจำตัวที่มีผลต่อการตั้งครรภ์
        
        ปฏิเสธโรคและภาวะที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
        
        ปฏิเสธการได้รับอุบัติเหตุในอุ้งเชิงการและโรคของข้อและกระดูก
      - ประวัติสูติกรรม
        
        G1 19ธ.ค.60 Normal Labour เพศหญิง/2500 กรัม
        สุขภาพแข็งแรง
        
        G2 11พ.ค.64 Normal Labour เพศหญิง/2600 กรัม
        สุขภาพแข็งแรง
      - ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
        
        การฝากครรภ์
        
        วันที่ 8/06/65 GA 19+5 wks. ระดับยอดมดลูก 2/3 > SP
        BW = 57.7 kg. BP = 121/80 mmHg. ตรวจ GCT= 91 mg%
        BPD = 45 mm.
        
        วันที่ 18/07/65 GA 25+2 wks ระดับยอดมดลูก 1/4 เหนือระดับสะดือ BW= 62.9 kg. BP= 126/80 mmHg
        
        วันที่ 19/08/65 GA 29+6 wks. ระดับยอดมดลูก 2/4 เหนือระดับสะดือ BW= 66.6 kg. BP = 119/74 mmHg.
        ตรวจ Lab 2
        
        วันที่ 07/09/65 GA 32+4 wks. ระดับยอดมดลูก 3/4 เหนือระดับสะดือ BW= 70.8 kg. BP= 124/85 mmHg.
        ตรวจ Lab 2 + โรงเรียนพ่อแม่
        
        วันที่ 21/09/65 GA 34+4wks ระดับยอดมดลูก 3/4 เหนือระดับสะดือ BW= 73 kg. BP= 122/74 mmHg.
        
        วันที่ 05/10/65 GA 36+4 wks. ระดับยอดมดลูก 4/4 อยู่ใต้xyphoid เล็กน้อย BW= 72.5 kg. BP= (1) 120/84 (2) 116/73 mmHg
        ตรวจ U/S , NST
        
        วันที่ 11/10/65 GA 37+3 wks.ระดับยอดมดลูก 4/4 อยู่ใต้xyphoid เล็กน้อย BW= 72 kg. BP=137/86 mmHg
        ตรวจ AF = 5.0 , NST reactive