Tut 03 - MD 303
Síndrome Nefrítica
e Nefrótica (GNPE)

Introdução/
Anatomia

Néfrons

unidade funcional
dos rins

aproximadamente 1 milhão
de néfrons em cada rim

responsável pela filtração
e formação da urina

divide-se em
duas partes

Porção
glomerular

constituída

cápsula glomerular
(ou cápsula de Bowman)

glomérulo propriamente
dito (incluído os vasos)

localizada no
córtex renal

Porção
tubular

composta

túbulo contorcido
proximal

alça de Henle (descendente fina,
ascendente fina e ascendente espessa)

túbulo contorcido
distal

túbulo
coletor.

localizadas na
medula renal

divisão
funcional

dividido em
4 porções

responsáveis

filtração

reabsorção, excreção
e concentração

realizada
no glomérulo

realizada na
parte tubular

Anatomia
Glomerular

glomérulo é cercado
pela cápsula de Bowman

envolta pela
cápsula

tem-se a arteríola
aferente

responsável por levar o
sangue ao glomérulo

formando dentro da
cápsula o tufo glomerular

emerge como
arteríola eferente

tufo de capilares
glomerulares

características

endotélio
fenestrado

membrana
basal

podócitos

células
mesangiais

presente entre
os capilares

responsáveis pela
estabilização dos capilares

formam a matriz
mesangial

barreira de filtração
glomerular

composta

podócitos, membrana basal glomerular
e o endotélio fenestrado.

Inflamação
glomerular

processo inflamatório
a nível de glomérulos

consequências

obliteração
de capilares

refletindo

hipervolemia,
hipertensão,
edema e retenção
de catabólitos:
uremia e azotemia

ruptura dos capilares
glomerulares

gerando

hematúria,
leucocitúria

aumento moderado da permeabilidade glomerular

podendo
causar

proteinúria
moderada/leve

nefrites

frequentemente são de
origem imunológica.

ativação do sist
complemento

ocasionando a
infiltração leucocitária

proliferação de
células residentes,

causando a
Inflamação

Doenças do
Glomérulo

geram sinais/sintomas
característicos

podendo ser classificados
em 5 grandes síndromes

Glomerulonefrite aguda
(síndrome nefrítica)

Glomerulonefrite rapidamente
progressiva

Síndrome
nefrótica

Alterações urinárias
assintomáticas

Doenças glomerulares
trombóticas.

Síndrome
Nefrítica

Introdução

o que é?

conjunto de
sinais/sintomas

processo inflamatório
agudo no glomérulo

podendo ser
de duas origens

forma
idiopática

doença primária
dos rins

infecções e
colagenoses

secundária a alguma
doença sistêmica

síndrome nefrítica
clássica

denominada

Glomerulonefrite
Difusa Aguda (GNDA)

tem como
protótipo a GNPE

Quadro
Clínica

Independente
da origem

quadro
básico

caracterizado

hematúria

proteinúria
subnefrótica

menor que
3,5 g em 24h

oligúria

edema

hipertensão
arterial

provoca retenção
volêmica

justificando

edema
generalizado

hipertensão
arterial

Tríade
Clássica

hematúria, hipertensão e proteinúria moderada (sub-nefrótica), menos do que 3,5 g/dia

Laboratório

Hematúria

tem origem nos
glomérulos comprometidos

sinal mais comum/
característico

da sínd. nefrítica

detectada pelo exame
do sedimento urinário

hematúrias de
origem glomerular

características
peculiares

essas são deformadas,
fragmentadas e hipocrômicas

dismorfismo
eritrocitário

resulta da migração
de hemácias

através de “rupturas”
ou “fendas”

surgem nas alças capilares
dos glomérulos “inflamados”

deformam-se ao passarem
por estes poros estreitos.

indicando
lesão glomerular

cilindros
hemáticos

sedimento
urinário

comumente
revela

piúria (leucocitúria)

cilindros leucocitários

evidenciando o
processo inflamatório

sua presença reforça a
localização da lesão renal

parênquima renal
(glomérulo/túbulo)

Na síndrome
nefrítica pura

proteinúria não costuma atingir
níveis acima de 3,5 g/dia

é do tipo
não seletiva

oligúria

resultante
do prejuízo

superfície de filtração
dos glomérulos

devido

invasão pelas células
inflamatórias

contração do
espaço mesangial.

glomérulos
filtram menos

sobrevêm retenção
hidrossalina

contribuindo

hipertensão arterial

edema generalizado

Etiopatogenia

70% dos
casos de GNDA

decorrentes

deposição glomerular
de Imunocomplexos

exemplos

IgG, IgM ou IgA
fatores do complemento

Pós-infecciosa

pós-estreptocócica

não pós-estreptocócica

Bacteriana

endocardite, abscessos,
sepse, doença pneumocócica

virais

hepatite B/C, mononucleose
infecciosa, caxumba

parasitária

malária falciparum

toxoplasmose

Doenças
multissistêmicas

Lúpus eritematoso
sistêmico

cursa

alterações
túbulo-intersticiais

vasculares e
glomerulares

ocorre em 60%
dos pacientes

Primárias do
Glomérulo

Doença
de Berger

causada

depósitos de
imunoglobulina A

levando

inflamação e lesão
dos glomérulos renais

progressiva

depósito de
IgA mesangial

evento
precipitante

não possui
cura

possui
tratamento

para prevenir a
insuficiência renal.

mais
frequente

forma de glomerulonefrite
idiopática no mundo

responsável por
10% dos pacientes

evoluem para
diálise no mundo

diagnóstico

requer pesquisa
histoquímica

necessário
observar

presença de IgA
no mesângio

microscopia
óptica

mostra expansão
mesangial

por proliferação
celular

lesões segmentares
indiretas

necrose
focal

fibrose e dano
tubular

glomerulonefrite
mebranoproliferativa

conjunto heterogêneo
de doenças

características
mistas

nefríticas
e nefróticas

causada

deposição de
imunocomplexos

nefropatia por IgA

Glomerulonefrite Aguda
Pós-Estreptocócica (GNPE)

Definição/
Etiologia

GNPE

sequela renal
tardia

decorrente

infecção por cepas
específicas do estreptococo
beta-hemolítico do grupo A

Streptococcus
pyogenes

período de
incubação

por via
orofaringe

entre
7-21 dias

por via
cutânea

entre
15-28 dias

prevalência

doença de crianças
e adolescentes

frequentemente
entre 2 e 15 anos

acompanhando
a epidemiologia
estreptocócica

faixa pré-escolar
(piodermite)

2-6
anos

faixa escolar e
adolescência

infecção
orofaríngea

6-15
anos

no
geral

incidência é
maior em
meninos

2:1

maioria dos
casos (97%)

acontece em
países pobres

seguinte taxa
de incidência

9,5 e 28,5 casos por
100.000 habitantes/ ano

Patogênese

mecanismo
envolve

deposição de
imunocomplexos

nos glomérulos
do paciente

ativando a
cascata do
complemento

resultando na
inflamação local

mecanismos de
injúria ao glomérulo

Deposição de
imunocomplexos
circulantes

Anti do paciente
.+ Ag estreptocócico

Formação de
imunocomplexos
in situ

Ag estreptocócicos
circulantes são
aprissionados

pela membrana
basolateral

posterior ligação
por Anticorpos

principal
mecanismo

Reação
cruzada

anticorpos
anti-estreptococo

produzidos
pelo paciente

constituintes
normais do
glomérulo

mimetismo
molecular

Alterações
moleculares

em antígenos
do glomérulo

tornando-os
imunogênicos

Manifestações
Clínicas

maioria dos
portadores
assintomáticos

apenas alterações
laboratoriais subclínicas

apresentação
típica

se faz com o
início abrupto

hematúria
macroscópica

oligúria

edema e
hipertensão
arterial

acompanhados

mal-estar e sintomas
gastrointestinais vagos

dor abdominal

náuseas

dor lombar
bilateral

intumescimento
da cápsula renal

relatos do
paciente

refere urina
“presa” e escura

OBS

hematúria
macroscópica

de origem
glomerular

possui tonalidade
acastanhada

não apresentar
coágulos

pode ser
confundida
com colúria

hematúria em
sua maioria

é microscópica

30-50%
dos casos

oligúria

até 50%
dos pacientes

Edema

muito
comum

2/3 dos
casos

inicialmente

periorbitário
e matutino

podendo
generalizar

anasarca

Hipertensão
arterial

50-90%
casos

volume-
dependente

OBS

proteinúria
subnefrótica

comumente
apresentada

podendo evoluir
para uma faixa
nefrótica

maior que 3,5 g/1,73 m2
/24h em adultos

50 mg/kg/dia
em crianças

Diagnóstico

Qualquer paciente que
desenvolva síndrome nefrítica

deve-se suspeitar
de GNPE

principalmente
entre 2-15 anos

primeira ação
diagnóstica

anamnese e
exame físico

presença de
manifestações
extrarrenais

quadros
infecciosos
prévios

buscando uma
possível etiologia

somente a apresenta
da síndrome nefrítica

seguir o algoritmo
diagnóstico da GNPE

questionar o paciente sobre
faringite ou piodermite recente

verificar período de
incubação compatível

documentar infecção
estreptocócica

através do
laboratório

queda transitória
do complemento

confirmação
diagnóstica de GNPE

requer evidências
claras

infecção
estreptocócica

sorologia

dosagem quantitativa
de anticorpos
anti-exoenzimas
estreptocócicas

método mais
sensível

ASLO
ou ASO

DNAse B

encontrado
pós-faringo-
amigdalite

80-90%
dos casos

pós-faringo
amigdalite
75% casos

pós-impetigo
50% casos

pós-impetigo
60-70% casos

C3 e CH50

achado laboratorial
obrigatório

OBS

alteração
inespecífica

grande utilidade
acompanhamento
evolutivo da GNPE

biopsia renal
ñ é necessária

será indicada
caso estejam
presentes

aspectos
ATÍPICOS

sugiram outra
glomerulopatia

Aspecto histopatológico
de uma GNPE - biopsia

Microscopia
Óptica

glomerulonefrite
proliferativa-difusa

glomérulos (> 50%)
infiltrado inflamatório

neutrófilos e
macrófagos

invadindo o
mesângio e
alças capilares

formação de crescentes
no espaço de Bowman

5% dos casos

pior prognóstico

Imunofluorescência

glomerulite por
imunocomplexos

depósitos granulares
de IgG/C3

paredes dos
capilares e no
mesângio

OBS

e 1 a 2 semanas após
a recuperação de uma
garganta inflamada

Tratamento

tratamento
da GNPE

tratamento
de suporte

repouso e restrição
hidrossalina

diuréticos
de alça

vasodilatadores

para a HAS
se necessário

diálise

se necessário

furosemida,
ácido etacrínico

escolha para
o tratamento

edema, da congestão
volêmica e da hipertensão.

indicada na vigência
de síndrome urêmica

ou paciente refratário
aos anti-hipertensivo

terapia
imunossupressora

empiricamente

pulsos de metilprednisolona
intravenosa

usado em pacientes
que evoluem para GNRP

Prognóstico

90% dos
pacientes

(hemácias aderidas a
proteína de Tamm-Horsfall)

antibióticos

indicados se houver evidências
de infecção atual

recuperam completamente
o volume urinário

em até
sete dias

História natural
da GNPE

tempo máximo
para reversão
cada achado

Oligúria: até 7 dias

HAS e hematúria
macroscópica

até 6 semanas.

Hipocomplementenemia

até 8 semanas

Hematúria
microscópica

até 1-2 anos

Proteinúria
subnefrótica

até 2-5 anos

Glomerulonefrite
não pós-estreptocócica

introdução

doenças infecciosas
que não são causadas

pelo
estreptococo

beta-hemolítico
do grupo A

mais frequentemente
envolvidas

endocardite bacteriana
subaguda

infecções supurativas
crônicas

abscessos
viscerais

patogenia

imunocomplexos
circulantes

apresentam
associações

depressão persistente dos
componentes do complemento

níveis elevados de fator reumatoide
e crioglobulinas circulantes

Glomerulonefrite
Aguda Não Infecciosa

o que é?

afecção que determina
um quadro de glomerulonefrite
sem participação de infecção

Síndrome
Nefrótica

O que é?

conjunto

sinais/sintomas

achados laborat

desenvolvem-se
quando

ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade
dos glomérulos às proteínas

levando à
proteinúria maciça

é o estigma
da síndrome

proteinúria
maciça

resulta nos achados
clínicolaboratorias

hipoalbuminemia

edema

hiperlipidemia

lipidúria

Patogênese

grave alteração na
permeabilidade dos glomérulos

perda da capacidade
de reter macromoléculas

principalmente
proteínas

por que
acontece?

a barreira de filtração
glomerular está deficiente

em manter o controle
e seletividade em relação
a sua carga

O filtro glomerular contém
cargas negativas

em condições
normais

albumina, lipoproteínas,
imunoglobulinas e antitrombina III

não passariam pela
memb. glomerular

Na síndrome
nefrótica

ocorre um desarranjo nas
paredes capilares glomerulares

causando alterações
estruturais/físico-químicas

culminam em
permeabilidade aumentada

Fisiopatologia

proteinúria

epidemiologia

na infância

90% dos
casos

correspondem

síndrome primária
ou idiopática

incidência

2 a cada 100 mil
habitantes

presente em
maior parte

raças branca
e amarela

idade de
acometimento

crianças menores
de 6 anos

pico de incidência
aos 3 anos

discreta predominância
no sexo masculino

2:1

Origina a maior parte
dos sinais e sintomas

proteinúria na
“faixa nefrótica”

definição

superior a
3,5 g/1,73m²/24h

ou

.> 3-3,5 g/24h
no adulto

.>40-50 mg/kg/24h
na criança

na síndrome
nefrótica

pode ser do tipo seletiva
ou não seletiva

dependendo da
doença de base

mecanismos
de permeabilidade

determinação
da seletividade

fendas de
filtração

carga negativa da
membrana basal.

responsáveis

“barreira de tamanho”

impede a filtração
das macromoléculas

responsáveis

“barreira de carga”

dificulta a filtração de qualquer
partícula com carga negativa

independente
do tamanho

porém

permite a livre passagem de ptns
de pequeno peso molecular

reabsorvidas no
túbulo proximal

Albumina

transpõe a barreira de
tamanho c/ dificuldade

maior obstáculo
à passagem

"barreira de carga"

pois a albumina
é um poliânion

molécula com
carga negativa

tipo de
proteinúria

lesão renal c/ perda
da barreira de carga

ocorre proteinúria
seletiva

proteinúria à
custa de albumina

lesão renal c/ perda
da barreira de tamanho

ocorre proteinúria
não seletiva

perda proporcional de
todas as macromoléculas

albumina,
globulinas etc

Hipoproteinemia

Hipoalbuminemia

albumina

responsável pela
pressão oncótica

mantêm o líquido no
espaço intravascular

com a síndrome
nefrótica

há perda da
albumina

síntese hepática
desta proteína

não é suficiente para evitar
a hipoalbuminemia acentuada

Antitrombina III

cofator da
heparina

sua perda
resulta

estado de
hipercoagulabilidade

propiciando eventos
tromboembólicos

Globulina de Ligação
de Tiroxina (TBG)

sua redução
sérica

pode determinar
anormalidades no lab

falsamente sugerindo
hipofunção tireoidiana

T4 total baixo

níveis de hormônio
livre e TSH normais

Proteína fixadora
de Vitamina D

esta ptn transporta
a 25(OH) vitamina D

níveis estão reduzidos
pela perda urinária

Alguns poucos casos
há hipocalcemia

Transferrina

carência desta
proteína

transportadora
de ferro

pode cursar
com

anemia hipocrômica
e microcítica

resistente à reposição
de sulfato ferroso

Imunoglobulinas e
fatores do complemento

perda urinária
de IgG

provoca
hipogamaglobulinemia

aliada à perda de fatores
do complemento

predispõe à infecção por
bactérias encapsuladas

Streptococcus
pneumoniae

Edema

consequência da
hipoalbuminemia

trocas de líquido
entre os espaços

segue o equilíbrio
duas forças opostas

pressão
hidrostática

pressão
oncótica

sua atuação
funcional

seu aumento
"empurra" o líquido

para fora
do capilar

contrapõe a
pressão hidrostática

sua diminuição desequilibra
a força de contenção do líquido

Na síndrome
Nefrótica

Teoria do
Underfilling

edema generalizado
(anasarca)

dependente da queda
da pressão oncótica

por conta da
hipoalbuminemia

diminuição da pressão
perda do líquido pro interstício

“tendência à
hipovolemia”

consequente ativação
do sistema renina

SRAA

resultado
final

retenção hidrossalina
secundária

mecanismo de
compensação

o líquido retido
agrava o edema

edema
osmótico

Teoria do
overfilling

A tendência é para
a hipervolemia

consequente aumento da
pressão hidrostática capilar

níveis plasmáticos de renina
tendem a estar aumentados

Hiperlipidemia

paciente com
síndrome nefrótica

na maioria
dos casos

desenvolve
hipercolesterolemia

aumento da
lipoproteína LDL

hipertrigliceridemia é encontrada
em menor escala

mecanismo da
hipercolesterolemia

aumento da síntese
hepática de lipoproteínas

estimulada pela queda
da pressão oncótica

hipoalbuminemia

por quê?

há compartilhamento
na via de síntese entre a
albumina e da lipoproteína

especialmente
o VLDL

hiperlipidemia
nefrótica

resulta

aumento da filtração
glomerular de lipídios

provocando
lipidúria

sedimento
urinário

passa a conter corpos graxos
ovalados e cilindros ovalados

contribui para
a aterogênese

aumento dos
níveis de VLDL

risco de DAC
5,5 vezes maior

fator que acelera a
perda da função renal

Complicações da
Síndrome Nefrótica

Fenômenos
Tromboembólicos

estado de
hipercoagulabilidade

frequentemente
resulta em (TVP)

principalmente
nas veias renais

podendo
causar TEP

perda da antitrombina 3
pela via urinária

principal fator determinante
da hipercoagulabilidade

porém existem
outros

redução dos níveis e/ou
atividade das proteínas C e S

hiperfibrinogenemia

comprometimento
da fibrinólise

em todo paciente
com síndrome nefrótica

na evidência das
seguintes manifestações

deve-se suspeitar de
trombose de veia renal

manifestações
clínicas

dor nos flancos ou na virilha

varicocele do lado esquerdo

veia testicular esquerda
drena diretamente na veia renal

hematúria macroscópica

aumento significativo da proteinúria

edema renal, com assimetria do tamanho

Alta Suscetibilidade
a Infecções

pacientes com
síndrome nefrótica

mais sujeitos a infecções
por germes encapsulados

principalmente por conta deficiência
de imunoglobulina do tipo IgG

também componentes da via
alternativa do complemento

Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)

bactéria mais
envolvida

peritonite bacteriana
espontânea

infecção bastante
comum

acomete os
pacientes com ascite.

Quadro
Clínico

sintomas de pacientes
com síndrome nefrótica

caráter
insidioso

apresentando

sintomas inespecíficos,
inapetência e cansaço.

principais sinais
e sintomas

edema
gravitacional,

discreto ou
generalizado

mais acentuado
na face pela manhã

sobretudo
bipalpebral

localizado nos mmii
ao final do dia

proteinúria

presença de
espuma na urina

perda anormal de
proteínas pela urina

hipertensão
arterial sistêmica

pode estar
presente

devido ao mecanismo
compensatório a hipovolemia

hematúria

presente em muitos
tipos de glomerulonefrites

que cursam com
síndrome nefrótica

suscetibilidade
aumentada a infecções

alterações da
imunidade

terapia
imunossupressora

complicações bacterianas
mais frequentes

infecções de vias
aéreas superiores

sinusites, pneumonias,
peritonites e celulites

Diagnóstico
e Biopsia

Diagnóstico

Para diagnosticar
a síndrome nefrótica

preciso
solicitar

determinação de
proteinúria de 24 horas

albumina sérica

associados ao
quadro clínico

caracterizam a definição
de síndrome nefrótica

edema

Não é essencial a
presença de dislipidemia

embora hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia sejam frequentes

Biopsia

proteinúria
de 24 horas

proteinúria nefrótica
é definida

superiores a
50 mg/kg/dia

ou 40 mg/m2/hora

superiores a 3,5 g/ 1,73 m2/dia

relação entre a concentração de proteína/creatinina urinárias

quando igual ou
maior que 2

indica proteinúria
nefrótica

OBS

Em crianças em
uso de fraldas

coleta da proteinúria
de 24 horas fica dificultada

tornando-se a relação
proteinúria/creatinúria

valiosa
ferramenta

indicada em
pacientes adultos

na presença de
rins adequados

ausência de
contraindicações

sempre indicada em síndrome
nefrótica idiopática em adultos

Em crianças

em virtude da
predominância

doença de lesões
mínimas

reserva-se a
biópsia renal

casos refratários a
terapia imunossupressora

Tratamento

aspectos
gerais

dieta

hipossódica
e normoproteica

restrição
hídrica

volume permitido não deve exceder
o da diurese atual do paciente

medicações
diuréticas

usadas com
parcimônia

evitar hipotensão e
insuficiência renal aguda

preferência aos
diuréticos de alça

glomerulopatia
propriamente dita

diferentes tipos
histológicos

tratamentos
direcionados

dislipidemia

só deve
ser tratada

quando a proteinúria
e a hipoalbuminemia

forem persistentes com
consequente dislipidemia

uso de
anti-hipertensivos

controle rigoroso da
pressão arterial,

utilização
de IECAs

ou bloqueadores do
receptor de angiotensina II

No caso de lesão
histológica mínima

tratamento é realizado
com corticoterapia

Prednisona/
Prednisolona

60 mg/m² por 1 mês
e redução gradual

afecções nessas
estruturas

propiciam a presença
de elementos anormais

no sedimento
urinário

originando a proteinúria
e hematúria

OBS

endotélio capilar
glomerular

fenestrado, para permitir
a passagem do filtrado

membrana
basal

estrutura
contínua

envolve quase
todo o capilar

mesângio

porção central que
une os capilares

não permite
a filtração

funciona como
sustentação para as alças

podócitos
epitélio visceral

possui
fenestrações

Barreira mecânica
e também elétrica

consumo de
C3 e C4, CH50