Tut 03 - MD 303
Síndrome Nefrítica
e Nefrótica (GNPE)
Introdução/
Anatomia
Néfrons
unidade funcional
dos rins
aproximadamente 1 milhão
de néfrons em cada rim
responsável pela filtração
e formação da urina
divide-se em
duas partes
Porção
glomerular
constituída
cápsula glomerular
(ou cápsula de Bowman)
glomérulo propriamente
dito (incluído os vasos)
localizada no
córtex renal
Porção
tubular
composta
túbulo contorcido
proximal
alça de Henle (descendente fina,
ascendente fina e ascendente espessa)
túbulo contorcido
distal
túbulo
coletor.
localizadas na
medula renal
divisão
funcional
dividido em
4 porções
responsáveis
filtração
reabsorção, excreção
e concentração
realizada
no glomérulo
realizada na
parte tubular
Anatomia
Glomerular
glomérulo é cercado
pela cápsula de Bowman
envolta pela
cápsula
tem-se a arteríola
aferente
responsável por levar o
sangue ao glomérulo
formando dentro da
cápsula o tufo glomerular
emerge como
arteríola eferente
tufo de capilares
glomerulares
características
endotélio
fenestrado
membrana
basal
podócitos
células
mesangiais
presente entre
os capilares
responsáveis pela
estabilização dos capilares
formam a matriz
mesangial
barreira de filtração
glomerular
composta
podócitos, membrana basal glomerular
e o endotélio fenestrado.
Inflamação
glomerular
processo inflamatório
a nível de glomérulos
consequências
obliteração
de capilares
refletindo
hipervolemia,
hipertensão,
edema e retenção
de catabólitos:
uremia e azotemia
ruptura dos capilares
glomerulares
gerando
hematúria,
leucocitúria
aumento moderado da permeabilidade glomerular
podendo
causar
proteinúria
moderada/leve
nefrites
frequentemente são de
origem imunológica.
ativação do sist
complemento
ocasionando a
infiltração leucocitária
proliferação de
células residentes,
causando a
Inflamação
Doenças do
Glomérulo
geram sinais/sintomas
característicos
podendo ser classificados
em 5 grandes síndromes
Glomerulonefrite aguda
(síndrome nefrítica)
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva
Síndrome
nefrótica
Alterações urinárias
assintomáticas
Doenças glomerulares
trombóticas.
Síndrome
Nefrítica
Introdução
o que é?
conjunto de
sinais/sintomas
processo inflamatório
agudo no glomérulo
podendo ser
de duas origens
forma
idiopática
doença primária
dos rins
infecções e
colagenoses
secundária a alguma
doença sistêmica
síndrome nefrítica
clássica
denominada
Glomerulonefrite
Difusa Aguda (GNDA)
tem como
protótipo a GNPE
Quadro
Clínica
Independente
da origem
quadro
básico
caracterizado
hematúria
proteinúria
subnefrótica
menor que
3,5 g em 24h
oligúria
edema
hipertensão
arterial
provoca retenção
volêmica
justificando
edema
generalizado
hipertensão
arterial
Tríade
Clássica
hematúria, hipertensão e proteinúria moderada (sub-nefrótica), menos do que 3,5 g/dia
Laboratório
Hematúria
tem origem nos
glomérulos comprometidos
sinal mais comum/
característico
da sínd. nefrítica
detectada pelo exame
do sedimento urinário
hematúrias de
origem glomerular
características
peculiares
essas são deformadas,
fragmentadas e hipocrômicas
dismorfismo
eritrocitário
resulta da migração
de hemácias
através de “rupturas”
ou “fendas”
surgem nas alças capilares
dos glomérulos “inflamados”
deformam-se ao passarem
por estes poros estreitos.
indicando
lesão glomerular
cilindros
hemáticos
sedimento
urinário
comumente
revela
piúria (leucocitúria)
cilindros leucocitários
evidenciando o
processo inflamatório
sua presença reforça a
localização da lesão renal
parênquima renal
(glomérulo/túbulo)
Na síndrome
nefrítica pura
proteinúria não costuma atingir
níveis acima de 3,5 g/dia
é do tipo
não seletiva
oligúria
resultante
do prejuízo
superfície de filtração
dos glomérulos
devido
invasão pelas células
inflamatórias
contração do
espaço mesangial.
glomérulos
filtram menos
sobrevêm retenção
hidrossalina
contribuindo
hipertensão arterial
edema generalizado
Etiopatogenia
70% dos
casos de GNDA
decorrentes
deposição glomerular
de Imunocomplexos
exemplos
IgG, IgM ou IgA
fatores do complemento
Pós-infecciosa
pós-estreptocócica
não pós-estreptocócica
Bacteriana
endocardite, abscessos,
sepse, doença pneumocócica
virais
hepatite B/C, mononucleose
infecciosa, caxumba
parasitária
malária falciparum
toxoplasmose
Doenças
multissistêmicas
Lúpus eritematoso
sistêmico
cursa
alterações
túbulo-intersticiais
vasculares e
glomerulares
ocorre em 60%
dos pacientes
Primárias do
Glomérulo
Doença
de Berger
causada
depósitos de
imunoglobulina A
levando
inflamação e lesão
dos glomérulos renais
progressiva
depósito de
IgA mesangial
evento
precipitante
não possui
cura
possui
tratamento
para prevenir a
insuficiência renal.
mais
frequente
forma de glomerulonefrite
idiopática no mundo
responsável por
10% dos pacientes
evoluem para
diálise no mundo
diagnóstico
requer pesquisa
histoquímica
necessário
observar
presença de IgA
no mesângio
microscopia
óptica
mostra expansão
mesangial
por proliferação
celular
lesões segmentares
indiretas
necrose
focal
fibrose e dano
tubular
glomerulonefrite
mebranoproliferativa
conjunto heterogêneo
de doenças
características
mistas
nefríticas
e nefróticas
causada
deposição de
imunocomplexos
nefropatia por IgA
Glomerulonefrite Aguda
Pós-Estreptocócica (GNPE)
Definição/
Etiologia
GNPE
sequela renal
tardia
decorrente
infecção por cepas
específicas do estreptococo
beta-hemolítico do grupo A
Streptococcus
pyogenes
período de
incubação
por via
orofaringe
entre
7-21 dias
por via
cutânea
entre
15-28 dias
prevalência
doença de crianças
e adolescentes
frequentemente
entre 2 e 15 anos
acompanhando
a epidemiologia
estreptocócica
faixa pré-escolar
(piodermite)
2-6
anos
faixa escolar e
adolescência
infecção
orofaríngea
6-15
anos
no
geral
incidência é
maior em
meninos
2:1
maioria dos
casos (97%)
acontece em
países pobres
seguinte taxa
de incidência
9,5 e 28,5 casos por
100.000 habitantes/ ano
Patogênese
mecanismo
envolve
deposição de
imunocomplexos
nos glomérulos
do paciente
ativando a
cascata do
complemento
resultando na
inflamação local
mecanismos de
injúria ao glomérulo
Deposição de
imunocomplexos
circulantes
Anti do paciente
.+ Ag estreptocócico
Formação de
imunocomplexos
in situ
Ag estreptocócicos
circulantes são
aprissionados
pela membrana
basolateral
posterior ligação
por Anticorpos
principal
mecanismo
Reação
cruzada
anticorpos
anti-estreptococo
produzidos
pelo paciente
constituintes
normais do
glomérulo
mimetismo
molecular
Alterações
moleculares
em antígenos
do glomérulo
tornando-os
imunogênicos
Manifestações
Clínicas
maioria dos
portadores
assintomáticos
apenas alterações
laboratoriais subclínicas
apresentação
típica
se faz com o
início abrupto
hematúria
macroscópica
oligúria
edema e
hipertensão
arterial
acompanhados
mal-estar e sintomas
gastrointestinais vagos
dor abdominal
náuseas
dor lombar
bilateral
intumescimento
da cápsula renal
relatos do
paciente
refere urina
“presa” e escura
OBS
hematúria
macroscópica
de origem
glomerular
possui tonalidade
acastanhada
não apresentar
coágulos
pode ser
confundida
com colúria
hematúria em
sua maioria
é microscópica
30-50%
dos casos
oligúria
até 50%
dos pacientes
Edema
muito
comum
2/3 dos
casos
inicialmente
periorbitário
e matutino
podendo
generalizar
anasarca
Hipertensão
arterial
50-90%
casos
volume-
dependente
OBS
proteinúria
subnefrótica
comumente
apresentada
podendo evoluir
para uma faixa
nefrótica
maior que 3,5 g/1,73 m2
/24h em adultos
50 mg/kg/dia
em crianças
Diagnóstico
Qualquer paciente que
desenvolva síndrome nefrítica
deve-se suspeitar
de GNPE
principalmente
entre 2-15 anos
primeira ação
diagnóstica
anamnese e
exame físico
presença de
manifestações
extrarrenais
quadros
infecciosos
prévios
buscando uma
possível etiologia
somente a apresenta
da síndrome nefrítica
seguir o algoritmo
diagnóstico da GNPE
questionar o paciente sobre
faringite ou piodermite recente
verificar período de
incubação compatível
documentar infecção
estreptocócica
através do
laboratório
queda transitória
do complemento
confirmação
diagnóstica de GNPE
requer evidências
claras
infecção
estreptocócica
sorologia
dosagem quantitativa
de anticorpos
anti-exoenzimas
estreptocócicas
método mais
sensível
ASLO
ou ASO
DNAse B
encontrado
pós-faringo-
amigdalite
80-90%
dos casos
pós-faringo
amigdalite
75% casos
pós-impetigo
50% casos
pós-impetigo
60-70% casos
C3 e CH50
achado laboratorial
obrigatório
OBS
alteração
inespecífica
grande utilidade
acompanhamento
evolutivo da GNPE
biopsia renal
ñ é necessária
será indicada
caso estejam
presentes
aspectos
ATÍPICOS
sugiram outra
glomerulopatia
Aspecto histopatológico
de uma GNPE - biopsia
Microscopia
Óptica
glomerulonefrite
proliferativa-difusa
glomérulos (> 50%)
infiltrado inflamatório
neutrófilos e
macrófagos
invadindo o
mesângio e
alças capilares
formação de crescentes
no espaço de Bowman
5% dos casos
pior prognóstico
Imunofluorescência
glomerulite por
imunocomplexos
depósitos granulares
de IgG/C3
paredes dos
capilares e no
mesângio
OBS
e 1 a 2 semanas após
a recuperação de uma
garganta inflamada
Tratamento
tratamento
da GNPE
tratamento
de suporte
repouso e restrição
hidrossalina
diuréticos
de alça
vasodilatadores
para a HAS
se necessário
diálise
se necessário
furosemida,
ácido etacrínico
escolha para
o tratamento
edema, da congestão
volêmica e da hipertensão.
indicada na vigência
de síndrome urêmica
ou paciente refratário
aos anti-hipertensivo
terapia
imunossupressora
empiricamente
pulsos de metilprednisolona
intravenosa
usado em pacientes
que evoluem para GNRP
Prognóstico
90% dos
pacientes
(hemácias aderidas a
proteína de Tamm-Horsfall)
antibióticos
indicados se houver evidências
de infecção atual
recuperam completamente
o volume urinário
em até
sete dias
História natural
da GNPE
tempo máximo
para reversão
cada achado
Oligúria: até 7 dias
HAS e hematúria
macroscópica
até 6 semanas.
Hipocomplementenemia
até 8 semanas
Hematúria
microscópica
até 1-2 anos
Proteinúria
subnefrótica
até 2-5 anos
Glomerulonefrite
não pós-estreptocócica
introdução
doenças infecciosas
que não são causadas
pelo
estreptococo
beta-hemolítico
do grupo A
mais frequentemente
envolvidas
endocardite bacteriana
subaguda
infecções supurativas
crônicas
abscessos
viscerais
patogenia
imunocomplexos
circulantes
apresentam
associações
depressão persistente dos
componentes do complemento
níveis elevados de fator reumatoide
e crioglobulinas circulantes
Glomerulonefrite
Aguda Não Infecciosa
o que é?
afecção que determina
um quadro de glomerulonefrite
sem participação de infecção
Síndrome
Nefrótica
O que é?
conjunto
sinais/sintomas
achados laborat
desenvolvem-se
quando
ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade
dos glomérulos às proteínas
levando à
proteinúria maciça
é o estigma
da síndrome
proteinúria
maciça
resulta nos achados
clínicolaboratorias
hipoalbuminemia
edema
hiperlipidemia
lipidúria
Patogênese
grave alteração na
permeabilidade dos glomérulos
perda da capacidade
de reter macromoléculas
principalmente
proteínas
por que
acontece?
a barreira de filtração
glomerular está deficiente
em manter o controle
e seletividade em relação
a sua carga
O filtro glomerular contém
cargas negativas
em condições
normais
albumina, lipoproteínas,
imunoglobulinas e antitrombina III
não passariam pela
memb. glomerular
Na síndrome
nefrótica
ocorre um desarranjo nas
paredes capilares glomerulares
causando alterações
estruturais/físico-químicas
culminam em
permeabilidade aumentada
Fisiopatologia
proteinúria
epidemiologia
na infância
90% dos
casos
correspondem
síndrome primária
ou idiopática
incidência
2 a cada 100 mil
habitantes
presente em
maior parte
raças branca
e amarela
idade de
acometimento
crianças menores
de 6 anos
pico de incidência
aos 3 anos
discreta predominância
no sexo masculino
2:1
Origina a maior parte
dos sinais e sintomas
proteinúria na
“faixa nefrótica”
definição
superior a
3,5 g/1,73m²/24h
ou
.> 3-3,5 g/24h
no adulto
.>40-50 mg/kg/24h
na criança
na síndrome
nefrótica
pode ser do tipo seletiva
ou não seletiva
dependendo da
doença de base
mecanismos
de permeabilidade
determinação
da seletividade
fendas de
filtração
carga negativa da
membrana basal.
responsáveis
“barreira de tamanho”
impede a filtração
das macromoléculas
responsáveis
“barreira de carga”
dificulta a filtração de qualquer
partícula com carga negativa
independente
do tamanho
porém
permite a livre passagem de ptns
de pequeno peso molecular
reabsorvidas no
túbulo proximal
Albumina
transpõe a barreira de
tamanho c/ dificuldade
maior obstáculo
à passagem
"barreira de carga"
pois a albumina
é um poliânion
molécula com
carga negativa
tipo de
proteinúria
lesão renal c/ perda
da barreira de carga
ocorre proteinúria
seletiva
proteinúria à
custa de albumina
lesão renal c/ perda
da barreira de tamanho
ocorre proteinúria
não seletiva
perda proporcional de
todas as macromoléculas
albumina,
globulinas etc
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
albumina
responsável pela
pressão oncótica
mantêm o líquido no
espaço intravascular
com a síndrome
nefrótica
há perda da
albumina
síntese hepática
desta proteína
não é suficiente para evitar
a hipoalbuminemia acentuada
Antitrombina III
cofator da
heparina
sua perda
resulta
estado de
hipercoagulabilidade
propiciando eventos
tromboembólicos
Globulina de Ligação
de Tiroxina (TBG)
sua redução
sérica
pode determinar
anormalidades no lab
falsamente sugerindo
hipofunção tireoidiana
T4 total baixo
níveis de hormônio
livre e TSH normais
Proteína fixadora
de Vitamina D
esta ptn transporta
a 25(OH) vitamina D
níveis estão reduzidos
pela perda urinária
Alguns poucos casos
há hipocalcemia
Transferrina
carência desta
proteína
transportadora
de ferro
pode cursar
com
anemia hipocrômica
e microcítica
resistente à reposição
de sulfato ferroso
Imunoglobulinas e
fatores do complemento
perda urinária
de IgG
provoca
hipogamaglobulinemia
aliada à perda de fatores
do complemento
predispõe à infecção por
bactérias encapsuladas
Streptococcus
pneumoniae
Edema
consequência da
hipoalbuminemia
trocas de líquido
entre os espaços
segue o equilíbrio
duas forças opostas
pressão
hidrostática
pressão
oncótica
sua atuação
funcional
seu aumento
"empurra" o líquido
para fora
do capilar
contrapõe a
pressão hidrostática
sua diminuição desequilibra
a força de contenção do líquido
Na síndrome
Nefrótica
Teoria do
Underfilling
edema generalizado
(anasarca)
dependente da queda
da pressão oncótica
por conta da
hipoalbuminemia
diminuição da pressão
perda do líquido pro interstício
“tendência à
hipovolemia”
consequente ativação
do sistema renina
SRAA
resultado
final
retenção hidrossalina
secundária
mecanismo de
compensação
o líquido retido
agrava o edema
edema
osmótico
Teoria do
overfilling
A tendência é para
a hipervolemia
consequente aumento da
pressão hidrostática capilar
níveis plasmáticos de renina
tendem a estar aumentados
Hiperlipidemia
paciente com
síndrome nefrótica
na maioria
dos casos
desenvolve
hipercolesterolemia
aumento da
lipoproteína LDL
hipertrigliceridemia é encontrada
em menor escala
mecanismo da
hipercolesterolemia
aumento da síntese
hepática de lipoproteínas
estimulada pela queda
da pressão oncótica
hipoalbuminemia
por quê?
há compartilhamento
na via de síntese entre a
albumina e da lipoproteína
especialmente
o VLDL
hiperlipidemia
nefrótica
resulta
aumento da filtração
glomerular de lipídios
provocando
lipidúria
sedimento
urinário
passa a conter corpos graxos
ovalados e cilindros ovalados
contribui para
a aterogênese
aumento dos
níveis de VLDL
risco de DAC
5,5 vezes maior
fator que acelera a
perda da função renal
Complicações da
Síndrome Nefrótica
Fenômenos
Tromboembólicos
estado de
hipercoagulabilidade
frequentemente
resulta em (TVP)
principalmente
nas veias renais
podendo
causar TEP
perda da antitrombina 3
pela via urinária
principal fator determinante
da hipercoagulabilidade
porém existem
outros
redução dos níveis e/ou
atividade das proteínas C e S
hiperfibrinogenemia
comprometimento
da fibrinólise
em todo paciente
com síndrome nefrótica
na evidência das
seguintes manifestações
deve-se suspeitar de
trombose de veia renal
manifestações
clínicas
dor nos flancos ou na virilha
varicocele do lado esquerdo
veia testicular esquerda
drena diretamente na veia renal
hematúria macroscópica
aumento significativo da proteinúria
edema renal, com assimetria do tamanho
Alta Suscetibilidade
a Infecções
pacientes com
síndrome nefrótica
mais sujeitos a infecções
por germes encapsulados
principalmente por conta deficiência
de imunoglobulina do tipo IgG
também componentes da via
alternativa do complemento
Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)
bactéria mais
envolvida
peritonite bacteriana
espontânea
infecção bastante
comum
acomete os
pacientes com ascite.
Quadro
Clínico
sintomas de pacientes
com síndrome nefrótica
caráter
insidioso
apresentando
sintomas inespecíficos,
inapetência e cansaço.
principais sinais
e sintomas
edema
gravitacional,
discreto ou
generalizado
mais acentuado
na face pela manhã
sobretudo
bipalpebral
localizado nos mmii
ao final do dia
proteinúria
presença de
espuma na urina
perda anormal de
proteínas pela urina
hipertensão
arterial sistêmica
pode estar
presente
devido ao mecanismo
compensatório a hipovolemia
hematúria
presente em muitos
tipos de glomerulonefrites
que cursam com
síndrome nefrótica
suscetibilidade
aumentada a infecções
alterações da
imunidade
terapia
imunossupressora
complicações bacterianas
mais frequentes
infecções de vias
aéreas superiores
sinusites, pneumonias,
peritonites e celulites
Diagnóstico
e Biopsia
Diagnóstico
Para diagnosticar
a síndrome nefrótica
preciso
solicitar
determinação de
proteinúria de 24 horas
albumina sérica
associados ao
quadro clínico
caracterizam a definição
de síndrome nefrótica
edema
Não é essencial a
presença de dislipidemia
embora hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia sejam frequentes
Biopsia
proteinúria
de 24 horas
proteinúria nefrótica
é definida
superiores a
50 mg/kg/dia
ou 40 mg/m2/hora
superiores a 3,5 g/ 1,73 m2/dia
relação entre a concentração de proteína/creatinina urinárias
quando igual ou
maior que 2
indica proteinúria
nefrótica
OBS
Em crianças em
uso de fraldas
coleta da proteinúria
de 24 horas fica dificultada
tornando-se a relação
proteinúria/creatinúria
valiosa
ferramenta
indicada em
pacientes adultos
na presença de
rins adequados
ausência de
contraindicações
sempre indicada em síndrome
nefrótica idiopática em adultos
Em crianças
em virtude da
predominância
doença de lesões
mínimas
reserva-se a
biópsia renal
casos refratários a
terapia imunossupressora
Tratamento
aspectos
gerais
dieta
hipossódica
e normoproteica
restrição
hídrica
volume permitido não deve exceder
o da diurese atual do paciente
medicações
diuréticas
usadas com
parcimônia
evitar hipotensão e
insuficiência renal aguda
preferência aos
diuréticos de alça
glomerulopatia
propriamente dita
diferentes tipos
histológicos
tratamentos
direcionados
dislipidemia
só deve
ser tratada
quando a proteinúria
e a hipoalbuminemia
forem persistentes com
consequente dislipidemia
uso de
anti-hipertensivos
controle rigoroso da
pressão arterial,
utilização
de IECAs
ou bloqueadores do
receptor de angiotensina II
No caso de lesão
histológica mínima
tratamento é realizado
com corticoterapia
Prednisona/
Prednisolona
60 mg/m² por 1 mês
e redução gradual
afecções nessas
estruturas
propiciam a presença
de elementos anormais
no sedimento
urinário
originando a proteinúria
e hematúria
OBS
endotélio capilar
glomerular
fenestrado, para permitir
a passagem do filtrado
membrana
basal
estrutura
contínua
envolve quase
todo o capilar
mesângio
porção central que
une os capilares
não permite
a filtração
funciona como
sustentação para as alças
podócitos
epitélio visceral
possui
fenestrações
Barreira mecânica
e também elétrica
consumo de
C3 e C4, CH50