Introdução/
Anatomia

Néfrons

unidade funcional
dos rins

divide-se em
duas partes

Porção
glomerular

constituída

cápsula glomerular
(ou cápsula de Bowman)

glomérulo propriamente
dito (incluído os vasos)

Porção
tubular

composta

túbulo contorcido
proximal

túbulo contorcido
distal

túbulo
coletor.

divisão
funcional

dividido em
4 porções

responsáveis

filtração

reabsorção, excreção
e concentração

Anatomia
Glomerular

glomérulo é cercado
pela cápsula de Bowman

envolta pela
cápsula

tem-se a arteríola
aferente

responsável por levar o
sangue ao glomérulo

formando dentro da
cápsula o tufo glomerular

tufo de capilares
glomerulares

características

endotélio
fenestrado

membrana
basal

podócitos

células
mesangiais

presente entre
os capilares

responsáveis pela
estabilização dos capilares

barreira de filtração
glomerular

composta

Inflamação
glomerular

processo inflamatório
a nível de glomérulos

consequências

obliteração
de capilares

refletindo

ruptura dos capilares
glomerulares

gerando

podendo
causar

nefrites

frequentemente são de
origem imunológica.

ativação do sist
complemento

ocasionando a
infiltração leucocitária

proliferação de
células residentes,

Doenças do
Glomérulo

geram sinais/sintomas
característicos

podendo ser classificados
em 5 grandes síndromes

Síndrome
Nefrítica

Introdução

o que é?

conjunto de
sinais/sintomas

processo inflamatório
agudo no glomérulo

podendo ser
de duas origens

forma
idiopática

infecções e
colagenoses

síndrome nefrítica
clássica

denominada

Glomerulonefrite
Difusa Aguda (GNDA)

Quadro
Clínica

Independente
da origem

quadro
básico

caracterizado

proteinúria
subnefrótica

oligúria

provoca retenção
volêmica

justificando

Laboratório

Hematúria

tem origem nos
glomérulos comprometidos

sinal mais comum/
característico

hematúrias de
origem glomerular

características
peculiares

essas são deformadas,
fragmentadas e hipocrômicas

dismorfismo
eritrocitário

resulta da migração
de hemácias

através de “rupturas”
ou “fendas”

indicando
lesão glomerular

cilindros
hemáticos

sedimento
urinário

comumente
revela

piúria (leucocitúria)

cilindros leucocitários

evidenciando o
processo inflamatório

Na síndrome
nefrítica pura

proteinúria não costuma atingir
níveis acima de 3,5 g/dia

oligúria

resultante
do prejuízo

superfície de filtração
dos glomérulos

devido

invasão pelas células
inflamatórias

glomérulos
filtram menos

sobrevêm retenção
hidrossalina

contribuindo

Etiopatogenia

70% dos
casos de GNDA

decorrentes

deposição glomerular
de Imunocomplexos

exemplos

Pós-infecciosa

não pós-estreptocócica

Bacteriana

virais

parasitária

malária falciparum

Doenças
multissistêmicas

Lúpus eritematoso
sistêmico

cursa

alterações
túbulo-intersticiais

vasculares e
glomerulares

Primárias do
Glomérulo

Doença
de Berger

causada

depósitos de
imunoglobulina A

levando

inflamação e lesão
dos glomérulos renais

progressiva

depósito de
IgA mesangial

não possui
cura

possui
tratamento

mais
frequente

forma de glomerulonefrite
idiopática no mundo

responsável por
10% dos pacientes

diagnóstico

requer pesquisa
histoquímica

necessário
observar

presença de IgA
no mesângio

microscopia
óptica

mostra expansão
mesangial

lesões segmentares
indiretas

glomerulonefrite
mebranoproliferativa

conjunto heterogêneo
de doenças

características
mistas

causada

Definição/
Etiologia

GNPE

sequela renal
tardia

decorrente

período de
incubação

por via
orofaringe

entre
7-21 dias

por via
cutânea

prevalência

doença de crianças
e adolescentes

frequentemente
entre 2 e 15 anos

acompanhando
a epidemiologia
estreptocócica

faixa pré-escolar
(piodermite)

faixa escolar e
adolescência

no
geral

incidência é
maior em
meninos

maioria dos
casos (97%)

acontece em
países pobres

seguinte taxa
de incidência

Patogênese

mecanismo
envolve

deposição de
imunocomplexos

nos glomérulos
do paciente

ativando a
cascata do
complemento

mecanismos de
injúria ao glomérulo

Deposição de
imunocomplexos
circulantes

Formação de
imunocomplexos
in situ

Ag estreptocócicos
circulantes são
aprissionados

pela membrana
basolateral

posterior ligação
por Anticorpos

Reação
cruzada

anticorpos
anti-estreptococo

produzidos
pelo paciente

constituintes
normais do
glomérulo

Alterações
moleculares

em antígenos
do glomérulo

Manifestações
Clínicas

maioria dos
portadores
assintomáticos

apresentação
típica

se faz com o
início abrupto

hematúria
macroscópica

oligúria

edema e
hipertensão
arterial

acompanhados

mal-estar e sintomas
gastrointestinais vagos

dor lombar
bilateral

relatos do
paciente

refere urina
“presa” e escura

hematúria
macroscópica

de origem
glomerular

possui tonalidade
acastanhada

não apresentar
coágulos

hematúria em
sua maioria

oligúria

Edema

muito
comum

2/3 dos
casos

inicialmente

periorbitário
e matutino

podendo
generalizar

Hipertensão
arterial

50-90%
casos

proteinúria
subnefrótica

comumente
apresentada

podendo evoluir
para uma faixa
nefrótica

Diagnóstico

deve-se suspeitar
de GNPE

primeira ação
diagnóstica

anamnese e
exame físico

presença de
manifestações
extrarrenais

quadros
infecciosos
prévios

somente a apresenta
da síndrome nefrítica

seguir o algoritmo
diagnóstico da GNPE

verificar período de
incubação compatível

documentar infecção
estreptocócica

queda transitória
do complemento

confirmação
diagnóstica de GNPE

requer evidências
claras

infecção
estreptocócica

sorologia

dosagem quantitativa
de anticorpos
anti-exoenzimas
estreptocócicas

método mais
sensível

ASLO
ou ASO

DNAse B

encontrado
pós-faringo-
amigdalite

pós-faringo
amigdalite
75% casos

C3 e CH50

OBS

alteração
inespecífica

biopsia renal
ñ é necessária

será indicada
caso estejam
presentes

aspectos
ATÍPICOS

Aspecto histopatológico
de uma GNPE - biopsia

Microscopia
Óptica

glomerulonefrite
proliferativa-difusa

glomérulos (> 50%)
infiltrado inflamatório

neutrófilos e
macrófagos

invadindo o
mesângio e
alças capilares

formação de crescentes
no espaço de Bowman

Imunofluorescência

glomerulite por
imunocomplexos

depósitos granulares
de IgG/C3

Tratamento

tratamento
da GNPE

tratamento
de suporte

diuréticos
de alça

vasodilatadores

diálise

se necessário

furosemida,
ácido etacrínico

escolha para
o tratamento

indicada na vigência
de síndrome urêmica

terapia
imunossupressora

empiricamente

pulsos de metilprednisolona
intravenosa

Prognóstico

90% dos
pacientes

antibióticos

recuperam completamente
o volume urinário

História natural
da GNPE

tempo máximo
para reversão
cada achado

HAS e hematúria
macroscópica

Hipocomplementenemia

Hematúria
microscópica

Proteinúria
subnefrótica

Glomerulonefrite
não pós-estreptocócica

introdução

doenças infecciosas
que não são causadas

pelo
estreptococo

mais frequentemente
envolvidas

infecções supurativas
crônicas

patogenia

imunocomplexos
circulantes

apresentam
associações

Glomerulonefrite
Aguda Não Infecciosa

o que é?

Síndrome
Nefrótica

O que é?

conjunto

sinais/sintomas

achados laborat

desenvolvem-se
quando

ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade
dos glomérulos às proteínas

levando à
proteinúria maciça

proteinúria
maciça

resulta nos achados
clínicolaboratorias

hipoalbuminemia

edema

hiperlipidemia

Patogênese

perda da capacidade
de reter macromoléculas

por que
acontece?

a barreira de filtração
glomerular está deficiente

O filtro glomerular contém
cargas negativas

em condições
normais

albumina, lipoproteínas,
imunoglobulinas e antitrombina III

Na síndrome
nefrótica

causando alterações
estruturais/físico-químicas

Fisiopatologia

proteinúria

epidemiologia

na infância

90% dos
casos

correspondem

incidência

2 a cada 100 mil
habitantes

presente em
maior parte

idade de
acometimento

crianças menores
de 6 anos

pico de incidência
aos 3 anos

discreta predominância
no sexo masculino

Origina a maior parte
dos sinais e sintomas

proteinúria na
“faixa nefrótica”

definição

superior a
3,5 g/1,73m²/24h

ou

na síndrome
nefrótica

pode ser do tipo seletiva
ou não seletiva

mecanismos
de permeabilidade

determinação
da seletividade

fendas de
filtração

carga negativa da
membrana basal.

responsáveis

“barreira de tamanho”

impede a filtração
das macromoléculas

responsáveis

“barreira de carga”

porém

Albumina

transpõe a barreira de
tamanho c/ dificuldade

maior obstáculo
à passagem

"barreira de carga"

pois a albumina
é um poliânion

tipo de
proteinúria

lesão renal c/ perda
da barreira de carga

ocorre proteinúria
seletiva

lesão renal c/ perda
da barreira de tamanho

ocorre proteinúria
não seletiva

perda proporcional de
todas as macromoléculas

Hipoproteinemia

Hipoalbuminemia

albumina

responsável pela
pressão oncótica

com a síndrome
nefrótica

há perda da
albumina

síntese hepática
desta proteína

Antitrombina III

cofator da
heparina

sua perda
resulta

estado de
hipercoagulabilidade

Globulina de Ligação
de Tiroxina (TBG)

sua redução
sérica

pode determinar
anormalidades no lab

falsamente sugerindo
hipofunção tireoidiana

Proteína fixadora
de Vitamina D

esta ptn transporta
a 25(OH) vitamina D

níveis estão reduzidos
pela perda urinária

Transferrina

carência desta
proteína

transportadora
de ferro

pode cursar
com

anemia hipocrômica
e microcítica

Imunoglobulinas e
fatores do complemento

perda urinária
de IgG

provoca
hipogamaglobulinemia

aliada à perda de fatores
do complemento

Edema

trocas de líquido
entre os espaços

segue o equilíbrio
duas forças opostas

pressão
hidrostática

pressão
oncótica

sua atuação
funcional

seu aumento
"empurra" o líquido

contrapõe a
pressão hidrostática

Na síndrome
Nefrótica

Teoria do
Underfilling

edema generalizado
(anasarca)

dependente da queda
da pressão oncótica

por conta da
hipoalbuminemia

diminuição da pressão
perda do líquido pro interstício

“tendência à
hipovolemia”

consequente ativação
do sistema renina

resultado
final

retenção hidrossalina
secundária

mecanismo de
compensação

o líquido retido
agrava o edema

Teoria do
overfilling

A tendência é para
a hipervolemia

consequente aumento da
pressão hidrostática capilar

Hiperlipidemia

paciente com
síndrome nefrótica

na maioria
dos casos

desenvolve
hipercolesterolemia

aumento da
lipoproteína LDL

mecanismo da
hipercolesterolemia

aumento da síntese
hepática de lipoproteínas

estimulada pela queda
da pressão oncótica

por quê?

hiperlipidemia
nefrótica

resulta

aumento da filtração
glomerular de lipídios

provocando
lipidúria

sedimento
urinário

contribui para
a aterogênese

aumento dos
níveis de VLDL

Fenômenos
Tromboembólicos

estado de
hipercoagulabilidade

frequentemente
resulta em (TVP)

perda da antitrombina 3
pela via urinária

porém existem
outros

em todo paciente
com síndrome nefrótica

na evidência das
seguintes manifestações

manifestações
clínicas

varicocele do lado esquerdo

Alta Suscetibilidade
a Infecções

pacientes com
síndrome nefrótica

Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)

peritonite bacteriana
espontânea

infecção bastante
comum

sintomas de pacientes
com síndrome nefrótica

caráter
insidioso

apresentando

principais sinais
e sintomas

edema
gravitacional,

discreto ou
generalizado

mais acentuado
na face pela manhã

proteinúria

presença de
espuma na urina

hipertensão
arterial sistêmica

pode estar
presente

hematúria

presente em muitos
tipos de glomerulonefrites

suscetibilidade
aumentada a infecções

alterações da
imunidade

terapia
imunossupressora

complicações bacterianas
mais frequentes

Diagnóstico

Para diagnosticar
a síndrome nefrótica

preciso
solicitar

determinação de
proteinúria de 24 horas

albumina sérica

associados ao
quadro clínico

Não é essencial a
presença de dislipidemia

Biopsia

proteinúria
de 24 horas

proteinúria nefrótica
é definida

superiores a
50 mg/kg/dia

ou 40 mg/m2/hora

quando igual ou
maior que 2

indica proteinúria
nefrótica

OBS

Em crianças em
uso de fraldas

coleta da proteinúria
de 24 horas fica dificultada

tornando-se a relação
proteinúria/creatinúria

indicada em
pacientes adultos

na presença de
rins adequados

Em crianças

em virtude da
predominância

doença de lesões
mínimas

reserva-se a
biópsia renal

aspectos
gerais

dieta

restrição
hídrica

medicações
diuréticas

usadas com
parcimônia

evitar hipotensão e
insuficiência renal aguda

glomerulopatia
propriamente dita

diferentes tipos
histológicos

dislipidemia

só deve
ser tratada

quando a proteinúria
e a hipoalbuminemia

uso de
anti-hipertensivos

controle rigoroso da
pressão arterial,

utilização
de IECAs

No caso de lesão
histológica mínima

tratamento é realizado
com corticoterapia

Prednisona/
Prednisolona

afecções nessas
estruturas

propiciam a presença
de elementos anormais

no sedimento
urinário

endotélio capilar
glomerular

membrana
basal

estrutura
contínua

mesângio

porção central que
une os capilares

não permite
a filtração

podócitos
epitélio visceral

possui
fenestrações