Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Date of admission 7 ตุลาคม 2565 หอผู้ป่วย ชลาทิศ 2
วันที่นิสิตรับผู้ป…
- Date of admission 7 ตุลาคม 2565 หอผู้ป่วย ชลาทิศ 2
- วันที่นิสิตรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล : 11 ตุลาคม 2565 ถึง 12 ตุลาคม 2565
- อาการสำคัญ
:pencil2: แพทย์นัดมาทำการผ่าตัด
- ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
:pencil2: 5 เดือนก่อนมา รพ ปวดจุกแน่นท้อง ร้าวไปหลัง ตัวตาเหลือง มาพบแพทย์ ทำ CT เดือนพฤษภาคม 2565 ผล CTพบ CA gall bladder
:pencil2: 4 เดือนก่อนมารพ on PTBD ยังไม่สามารถระบายน้ำดีออกได้มากเพียงพอ ผู้ป่วยยังคงมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง แพทย์จึงนัดทำ ERCP
:pencil2: 2 เดือนก่อนมารพ ได้รัยาเคมีบำบัด 1 ครั้ง F/U ต่อเนื่อง แต่อาการตัวเหลืองตาเหลืองยังไม่ดีขึ้น
:pencil2: วันนี้ แพทย์นัดมาทำการผ่าตัด
- ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
:pencil2: โรคประจำตัว: ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
:pencil2: ประวัติการรักษา: เคยมีประวัติการทำ CT เดือนพฤษภาคม 2565, ,on PTBD วันที่ 9 มิถุนายน 2565
- ประวัติการแพ้ยา/อาหาร
:pencil2: ปฏิเสธประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร
- ประวัติการใช้สารเสพติด
:pencil2: ปฏิเสธประวัติการใช้สารเสพติด
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดปวดแบบ Colicky pain ปวดท้องเป็นพักๆ บริเวณลิ้นปี่ หรือชายโครงขวา และอาจจะมีอาการปวดร้าวมาที่ไหล่ขวา
4. ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดท้อง
- S: ผู้ป่วยบอกว่า "ปวดบริเวณท้องและหลัง"
- O: ผู้ป่วยมีสีหน้าที่ไม่สุขสบาย หน้านิ่วคิ้วขมวด พลางทำท่าจับไปที่ท้องและที่หลัง Pain Score = 8 คะแนน
ผล ERCP พบ CBD dilate 1.5 cm. muitiple bile sludgenote PTBD note
- วัตถุประสงค์:
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอาการปวดลดลง
- เกณฑ์การประเมิน:
- ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ของการเจ็บปวด เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด ร้องโอดโอย หรือบ่นปวด
- Pain score น้อยกว่าเท่ากับ 8 คะแนน
- กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
- สังเกตอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ของการเจ็บปวด เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด ร้องโอยโอย หรือบ่นปวด
- ประเมินลักษณะของความปวด และบริเวณตำแหน่งที่มีความปวดเกิดขึ้น
- ประเมินระดับความรุนแรงของความปวดโดยใช้ Pain score
- ดูแลให้ยาแก้ปวด Morphine 3 mg IV prn q 6 hr. ตามแผนการรักษา เพื่อบรรเทาอาการปวด พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง เช่น หายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ ง่วงซึม ท้องผูก คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
- ประเมินผล
ภายหลังจากการให้ยา Morphine ผู้ป่วยไม่เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา Pain score ลดลง จาก 8 คะแนน เหลือ 5 คะแนน
-
-
2. เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากกระบวนการในการแข็งตัวของเลือดผิดปกติสัมพันธ์กับการมีพยาธิสภาพที่ตับ
- S : -
- O: ผลการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยมีรอยจ้ำเลือดและจุดเลือดออกตามร่างกายที่แขนทั้ง 2 ข้าง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการวันที่ 9 ตุลาคม 2565 พบว่า PT = 14.40 sec , PTT = 25.90 sec, INR = 1.21
- วัตถุประสงค์:
ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกทั้งภายใน และภายนอกร่างกาย
- เกณฑ์การประเมิน:
- ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีเลือดออกภายนอกร่างกาย เช่น จุดเลือดออกตามร่างกาย เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
- ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีเลือดออกภายในร่างกาย เช่น เลือดออกในสมอง จะปวดศีรษะ ซึม ตาพร่ามัว อาการปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ (Melena) ปัสสาวะมีเลือดปน (Haematuria) อาเจียนเป็นเลือด
- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
Plt = 150-450 Cell/mm3
PT = 10.4-13.3 sec
PTT = 21.4-29.6 sec
INR = 0.8-1.1
- กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
- สังเกตลักษณะ จำนวนและตำแหน่งเลือดออกภายนอกร่างกาย (External bleeding) เช่น จุดเลือดออกตามร่างกาย เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
- สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีเลือดออกภายในร่างกาย (Internal bleeding) เช่น เลือดออกในสมอง จะปวดศีรษะ ซึม ตาพร่ามัว อาการปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ (Melena) ปัสสาวะมีเลือดปน (Haematuria) อาเจียนเป็นเลือด
- วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยการวัดความดันโลหิตไม่ควรใส่ความดันใน Cuff สูงเกินไป เพราะอาจทำให้เส้นเลือดแตกได้ง่าย
- ระมัดระวังเรื่องการฉีดยา การเจาะเลือด การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำควรเลือก หัวเข็มขนาดเล็ก และหลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง หากจำเป็นควรใช้เข็มเบอร์เล็ก คม และเมื่อดึงเข็มออกแล้วต้องกดไว้นานประมาณ 3-5 นาที ควรให้การพยาบาลด้วยความระมัดระวังและเบามือ
- ติดตามประเมินผล PT , PTT , INR , Platelet count เพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด
- ประเมินผล
วันที่ 12 ตุลาคม 2565 ผู้ป่วยยังคงมีรอยจ้ำเลือดและจุดเลือดออกตามร่างกายที่แขนทั้ง 2 ข้าง แต่ไม่พบอาการหรืออาการแสดงอื่นที่บ่งชี้ว่ามีเลือดออกทั้งภายใน และภายนอกร่างกาย ส่วนผลทางห้องปฏิบัติการไม่ได้มีการส่งแลปต่อ เนื่องจากแพทย์มี Plan D/C
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1. เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในถุงน้ำดี เนื่องจากน้ำดีไม่สามารถระบายออกได้
- S: ผู้ป่วยบอกว่า "ก่อนหน้านี้ตอนอยู่ที่บ้าน น้ำดีไม่ค่อยไหลลงถุงรองรับน้ำดี และตนมักจะมีอาการปวดท้อง
แน่นท้อง คลื่นไส้อยู่บ้อยครั้ง"
- O: ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 44 ปี Dx.CA Gall bladder with liver metatasis จากการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยมีตัวเหลือง ตาเหลือง on PTBD at right abddomen และระดับของน้ำดีในวันที่ 10 ตุลาคม 2565 PTBD ออกประมาณ 50 ml.
- วัตถุประสงค์:
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะติดเชื้อในถุงน้ำดี
- เกณฑ์การประเมิน:
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของร่างกายเกิดภาวะติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น บริเวณรอบสายระบายน้ำดีไม่มีน้ำดี เลือด หนองหรือสิ่งคัดหลังซึมออก
- ระดับการระบายของน้ำดีอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 400-800 ml/day
- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- WBC = 4.0-10.0 Cell/mm3
- N% = 40-75 %
- L% = 20-50 %
- Lactate = 0.5-2.2
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- T= 36.5-37.4 °c
- PR= 60-100 bpm
- RR= 14-20 bpm
- BP= SBP 120-80 mmHg DBP 90-60 mmHg
- กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
- สังเกตอาการและอาการแสดงของร่างกายเกิดภาวะติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น บริเวณรอบสายระบายน้ำดีไม่มีน้ำดี เลือด หนองหรือสิ่งคัดหลังซึมออก
- วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะ Methronidazole 500 mg IV q 8 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ปากแห้ง ลิ้นบวม เป็นต้น
- ดูแลสายระบายไม่ให้หลุดหรือหักพับงอ เพื่อป้องกันการอุดตันของการระบายน้ำดี
- ดูแลให้ถุงระบายน้ำดีอยู่ในระดับต่ำกกว่าตำแหน่งของช่องท้องเสมอ เพื่อให้น้ำดีไหลออกได้สะดวก
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC, Neutrophil, Lymphocyte
- ประเมินผล
วันที่ 11 ตุลาคม ภายหลังจากการให้ยา Methronidazole ผู้ป่วยไม่เกิดผลข้างเคียงหลังจากการได้รับยา PTBD ออกประมาณ 20 ml .
วันที่ 12 ตุลาคม 2565 ผู้ป่วยยังคงมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง และจากการสังเกตบริเวณรอบแผลพบว่า มีน้ำดีรั่วซึมรอบแผลประมาณ 1x1 cm.
-
-
-
-
-
-
3. เสี่ยงต่อภาวะ Hypoglycemia หรือ Hyperglycemia เนื่องจากตับทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
- S: -
- O: ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 44 ปี Dx. CA Gall bladder with liver metatasis
วันที่ 10 ตุลาคม 2565 DTX = 74 mg% ผู้ป่วยยังคง NPO อยู่
- วัตถุประสงค์:
เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
- เกณฑ์การประเมิน:
- ไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะปริมาณมาก เกร็ง เป็นตะคริว ระดับความรู้สึกตัวลดลง หมดสติ เป็นต้น
- ไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น หรือผิวหนังแห้ง ตาลึกโบ๋ คลื่นไส้ อาเจียน ซึมลง หรือหมดสติ เป็นต้น
- DTX อยู่ในเกณฑ์ keep 80-200 mg%
- ค่า FBS อยู่ในช่วง 74-99 mg/dl
- กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
- ประเมินระดับความรู้สึกตัว พร้อมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่สามารถเกิดขึ้นได้
- ประเมินระดับน้ำตาลในเลือดที่ปลายนิ้ว (DTX) keep 80-200 mg/dL
- ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5% DN/2 1000 ml IV rate 60 ml/hr ตามแผนการรักษา
- ติดตามผลระดับน้ำตาลและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น DTX, FBS เป็นต้น
- ประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และผลการตรวจ DTX ในวันที่ 11 ตุลาคม 2565 = 82 mg%
-
-
-
