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Historia clínica orientada por problemas, CENTRO PRIVADO DE MEDICINA…
Historia clínica orientada por problemas
Objetivos de la historia clínica orientada a los problemas
Registrar los problemas por los que nuestro paciente está consultando
Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de
nuestro paciente y su familia.
Registrar no sólo los hechos relacionados con la enfermedad, sino también aquellos
relacionados con la salud.
Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando.
Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de auditoria,
evaluación de calidad, planificación, etcétera
Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del equipo de salud.
Dar un marco administrativo legal para el ejercicio médico.
Desarrollada en la década de los 60 por el microbiólogo Lawrence Weed
Permite un registro dinámico de la información, esto favorece la comunicación, la docencia y la investigación
¿Qué es un problema?
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)
Clasificación
Según aparición
Según duración
Según registro
Estructura
Base de datos
Obtenidos en el interrogatorio y el examen físico
Lista de problemas
Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución
Notas de evolución
Clara y organizada
S
Subjetivo
Impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente
O
Objetivo
Se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios
E
Evaluación
Se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema)
P
Plan
Planificación de las conductas que se tomarán, dividido en 4: diagnóstico, terapéutico, de seguimiento, educación
Hojas de flujo
registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita
Permite tener información acerca de la evolución sin necesidad de leer toda la historia clínica
CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California )
https://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-problemas.pdf
Jacob Leguisamo