Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
น้องเปิ้ล เรกสไม
อายุ 1ปี 10เดือน 23วัน, ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการชักซ้ำ…
-
-
-
Dx : Febrile convulsion with RSV+
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ตาลอย นาน 3-5นาที ทั้งหมด 3ครั้ง
ไม่มีอาการแขนขาเหยียดเกร็งหรือชักกระตุก ไม่มีปัสสาวะและอุจจาระราด
หลังจากนั้นผู้ป่วยมีอาการซึมลง
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการไข้ ไอ น้ำมูก ไม่มีคลื่นไส้หรืออาเจียน
ไม่มีท้องเสียหรือถ่ายเหลว ไม่มีอาการซึม กินได้ปกติ
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ตาลอย นาน 3-5นาที ทั้งหมด 3ครั้ง
ไม่มีอาการแขนขาเหยียดเกร็งหรือชักกระตุก ไม่มีปัสสาวะและอุจจาระราด
หลังจากนั้นผู้ป่วยมีอาการซึมลง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
-ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
-
สัญญาณชีพ
17/10/2565
BT = 37.1องศาเซลเซียส
PR = 124bpm
RR = 32bpm
O2sat = 99%
18/10/2565
BT = 37.3 องศาเซลเซียส
RR = 30bpm
PR = 100bpm
O2sat = 99%
ลักษณะทั่วไป
ผู้ป่วยเพศหญิง มีสีหน้าที่ยิ้มแย้ม ความรู้สึกตัวดี สามารถพูดคุยและสื่อสารเป็นภาษากัมพูชา สวมใสIเสื้อผ้าสะอาดเรียบร้อย ยืน เดิน สามารถนั่งทรงตัวได้โดยไม่มีคนพยุง
ผิวหนัง
ผิวหนังทั่วรIางกายไมIมีผื่นคัน ไมIพบรอยฟกช้ำ ไม่พบบาดแผล ผิวหนังสะอาด ชุ่มชื่น ผิวหนังอุ่นเมื่อสัมผัส ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว บริเวณเท้าและขา ไม่มีภาวะบวม เล็บสีชมพู เล็บมือทั้ง 2 ข้างสั้น ไม่มีขี้เล็บ ไม่มีลักษณะของนิ้วปุ้ม
ไม่ได้ตรวจCapillary refill
ศรีษะ
รูปทรงของศีรษะสมมาตร กระโหลกศีรษะเรียบ ไม่มีรอยแผล ไม่มีรอยช้ำ ไม่มี รังแค คลําศีรษะไม่พบก้อนที่ผิดปกติหรือบริเวณที่กดเจ็บ ผมสั้น หยักศก สีดํา
ใบหน้า ตา
ตําแหน่งของตาทั้ง 2 ข้าง อยู่ในระดับเดียวกัน ตาทั้ง 2 ข้างเท่ากัน ไม่พบตาโปน เปลือกตาไม่บวม ขนคิ้วและขนตากระจายตัวดี ไม่มีลักษณะของขนตาหักงอทิ่มแทงลูกตา สามารถกลอกตาขึ้นลงซ้ายขวาไปมาได้ตาขาวไม่เหลือง เยื่อบุตาไม่ซีด
-
ปากและคอหอย
ริมฝีปากมีความชุ่มชื่น ริมฝีปากสีชมพู มีความชุ่มชื่น ไม่มีรอยแผลหรือรอยโรค ไม่มีเลือดออกจากเหงือก ไม่พบปากแหว่งเพดานโหว่มีฟันล่าง 6ซี่ ฟันบน8 ซี่ ฟันมีความสะอาด ไม่มีฟันผุ ลิ้นไม่มีฝ่าขาว ลิ้นไก่ตั้งตรง ดูต่อมทอนซิลและคอ ไม่มีอาการบวมแดง
ลำคอ
ลําคอตั้งตรงขนาดปกติ หลอดลมตั้งตรง อยู่ตรงกลางลําคอ
ดูเส้นเลือดดําบริเวณคอ ไม่มีอาการโป่งพอง คลําต่อมธัยรอยด์และต่อมน้ําเหลืองบริเวณลําคอมีขนาด ปกติ ไม่มีบริเวณกดเจ็บ
ทรวงอกและทางเดินหายใจ
รูปร่างของทรวงอกปกติ Antero –posterior diameter : Lateral diameter (1:2) ทรวงอกทั้งสองข้างสมมาตรกัน มีการเคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใจ ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ลักษณะการหายใจปกติ clear both lungs การขยายของปอดเท่ากันทั้งสองข้างเมื่อหายใจเข้า-ออก คลําเสียงสั่นสะเทือนทIากันทั้งสองข้าง บริเวณทรวงอกไม่มีก้อน ไม่มีแผล ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ ฟังเสียงปอดพบเสียง Crepitation Lt lung RR 32 ครั้งต่อนาที
หัวใจ
สีผิวทรวงอกบริเวณหัวใจสีเหมือนผิวกาย (ผิวกายสีเข้ม ออกโทนดำแดง) ไม่มีรอยโรค หลอดเลือดดําไม่โป่งพอง คลําตําแหน่ง PMI ไม่พบภาวะหัวใจโต ไม่มีเสียง murmur
เต้านมและต่อมน้ำเหลือง
ผิวหนังสีปกติ หัวนมสีน้ำตาล(ตามสีผิว) ไม่มีแผล ไม่มีสิ่งคัดหลั่งจากหัวนมทั้งสองข้าง คลําไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ บริเวณรักแร้คลําไม่พบต่อมน้ําเหลือง ไม่พบก้อน
-
-
-
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
กระดูกแขนและขาเท่ากันทั้งสองข้าง ข้อไม่บวม ไม่มีอาการบวม การเคลื่อนไหวของข้อบริเวณแขนขาและมือ สามารถเคลื่อนไหว ในท่า flexion, extension abduction และ adductionได้ กระดูกสันหลังไม่คด กระดูกแขนขาทั้งสองข้างเท่ากันลักษณะของกระดูกทั้งสองข้าเท่ากัน ไม่มีตําแหน่งกดเจ็บ ไม่มีกระดูกงอก
ระบบประสาท
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4M6V5
- Kernig’ sign ผล Negative แสดงว่าไม่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง
- Stiff neck ผล Negative แสดงว่าปกติ
- Barbinski reflex ผล Negative แสดงว่าปกติ
การประเมินผล
วันที่ 17/10/65
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี เล่นได้ ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะชัก ไม่มีอาการซึม
- สัญญาณชีพ (เวลา 14.00 น.)
BT = 37.1องศาเซลเซียส
RR = 32 bpm
PR = 124 bpm
O2sat = 99%
วันที่ 18/10/65
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี เล่นได้ ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะชักซ้ำ ไม่มีอาการซึม
- สัญญาณชีพ (เวลา 14.00 น.)
BT = 37.3 องศาเซลเซียส
RR = 30bpm
PR = 100bpm
O2sat = 99%
การประเมินผล
วันที่17/10/2565
ผู้ป่วยไม่มีไข้ มีอาการไอ มีน้ำมูก มีเสมหะ ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation at Lt lung
วันที่18/10/2565
ผู้ป่วยไม่มีไข้ มีอาการไอ มีน้ำมูก มีเสมหะ
จมูก
รูจมูกทั้ง 2 ข้างสมมาตรกัน สันจมูกตรง ปีกจมูกและจมูกมีขนาดเหมาะสมเท่ากัน ไม่หุบบานขณะหายใจ เยื่อบุจมูกสีชมพู มีสิ่งคัดหลั่ง เป็นน้ำมูกสีใส ไม่บวม แดงเล็กน้อย
-
-