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CONDUTA DA D. AGUDA NA CRIANÇA - Coggle Diagram
CONDUTA DA D. AGUDA NA CRIANÇA
Princípios da avaliação clínica
De acordo c OMS > anamnese da criança com diarreia deve contemplar os seguintes dados
Uso de medicamentos
Oferta + consumo de líq
Duração da diarreia
Nº diário de evacuações
Presença de sangue nas fezes
Nº de episódios de vômitos
Presença de febre ou outra manifestação clínica
Práticas alimentares prévias e viagens
Outros casos de diarreia em casa/escola
Histórico de imunizações
Informações sobre a diurese e peso recente
Históra + EF > indispensáveis p conduta adequada
Alguns pacientes tem maior risco de complicações
Idade < 2 meses
Doença de base grave
DM
IR ou insuficiência hepática
Outras doenças crônica
Vômitos persistentes
Perdas diarreicas volumosas + frequentes (+8 episódios diários)
Percepção dos pais > sinais de desidratação
EF importante avaliar
Estado de hidratação
Percentual de perda de peso é o melhor indicador da desidratação
Perda de peso de até 5%: considera-se desidratação leve; entre 5-10% moderada; >10% grave
Essa classificação proporciona uma estimativa do volume necessário para correção do déficit corpora de fluídosl
Perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; de 5-10%, ou seja, 50 a 100 mL/Kg e mais do que 10%, ou seja, mais de 100 mL/Kg
Deve incluir
Exame do estado geral do paciente
Olhos
Se há lágrimas ou não
Se paciente tem sede
Nível de consciência
Presença do sinal da prega cutânea
Como se encontra o pulso e o enchimento capilar: para avaliar enchimento capilar > mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 s. Abrir a mão da criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão volta ao normal
Estado nutricional
Estado de alerta (ativo, irritável, letárgico)
Capacidade de beber
Diurese
Outros achados que podem ser importantes, traduzindo a gravidade do quadro
Nível de alerta
Fontonela baixa
Saliva espessa
Padrão respiratório alterado
Rítmo cardíaco acelerado
Pulso débil
Aumento do tempo de enchimento capilar
Extremidades frias
Perda de peso
Turgência da pele
Sede
Tratamento
Distribuído em 3 categorias > segundo a presença ou não de desidratação
Paciente
Diarreia + hidratado: PLANO A
Diarreia + algum grau de desidratação: PLANO B
Diarreia + desidratação grave: PLANO C
PLANO A
Tratamento no domicílio
É obrigatório aumentar a oferta de líq. > incluindo soro de reidratação oral (reposição para prevenir a desidratação)
Manutenção da alimentação com alimentos que não agravem a diarreia
Além do SHO > são líq. considerados adequados
Sopa de frango com hortaliças e verduras
Água de coco
Água
São inadequados
Refrigerantes
Líquidos açucarados
Chás
Sucos comercializados
Café
Deve-se iniciar suplementação de zinco + manter a alimentação habitual
Adm. zinco 1x/dia durante 10-14dias
Até 6 meses de idade: 10 mg/dia; >6meses: 20mg/dia
Sinais de alarme
Devem ser enfatizados nessa fase
Para serem identificados na evolução se ocorrerem
Aumento da frequência das dejeções líquidas
Vômitos frequentes
Sangue nas fezes
Recusa para ingestão de líquidos
Febre
Diminuição da atividade
Presença de sinais de desidratação
Piora do estado geral
Qntid. de água q devem ser ingeridos após cada evacuação diarreica
< 1 ano: 50-100mL
De 1 a 10 anos: 100-200mL
10 anos: qntid. q o paciente aceitar
PLANO B
Adm. soro de reidratação oral sob supervisão médica
Manter o aleitamento materno e suspender os outros alimentos (jejum apenas durante o período da terapia de
reparação por via oral)
Após o término desta fase, retomar os procedimentos do Plano A
De acordo com a OMS é importante que a alimentação seja reiniciada no serviço de saúde para que as mães sejam orientadas quanto à importância da manutenção da alimentação
1ª regra nesta fase: adm. a solução de terapia de reidratação oral (SRO) entre 50 a 100 mL/Kg, durante 2-4h
SRO > deve ser oferecida de forma frequente, em quantidades pequenas com colher ou copo, após cada evacuação
A mamadeira não deve ser utilizada
Considera-se fracasso da reidratação oral
Dejeções aumentarem
Vômitos incoercíveis
Desidratação evolui para grave
Nesta fase > iniciar suplementação de zinco
PLANO C
Corrigir a desidratação grave com terapia de reidratação por via parenteral (reparação ou expansão)
Paciente deve ser mantido no serviço de saúde, em hidratação parenteral de manutenção, até que tenha condições de se alimentar e receber líq. VO na quantidade adequada
Indicação para reidratação venosa > desidratação grave
Contraindicação de hidratação oral
Íleo paralítico
Abdômen agudo
Alterações do estado de consciência
Convulsões
Choque hipovolêmico
Deve-se conseguir a punção de veia calibrosa
Quando necessário, sobretudo em casos de choque hipovolêmico, podem ser necessários dois acessos venosos; caso não seja possível infusão IV > considerar infusão intraóssea
Critérios para internação hospitalar
Perda de peso maior ou
igual a 10%
Manifestações neurológicas > letargia e convulsões
Vômitos biliosos/ difícil controle
Falha na terapia de reidratação oral
Suspeita de doença cirúrgica associada
ou falta de condições satisfatórias para tratamento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial
Cuidados com a alimentação na doença diarreica
Oferta energética apropriada > um dos pilares + importantes no tratamento da DA
Aleitamento materno > deve ser mantido e incentivado durante episódios diarreico
Qnd necessário > recomendar jejum durante o período de reversão da desidratação (etapa de expansão ou reparação); alimentação deve ser reiniciada logo que essa etapa for concluída (em geral, no máximo, 4-6 h)
(OMS) 1/3 das crianças com DA nos paises BNSC, infelizmente continuam sendo mantidas em jejum ou com uma quantidade muito reduzida de alimentos
durante a diarreia
Alimentação > deve ser reiniciada de
acordo com o esquema habitual do paciente, sendo uma oportunidade p correção de erros alimentares
Fórmulas infantil ou preparação láctea > não devem ser diluídas; deve-se cuidar para que as necessidades energéticas sejam plenamente atendidas
DA não há recomendação de fórmula sem lactose para lactentes tratados ambulatorialmente
Entretanto, para os pacientes hospitalizados com
diarreia aguda e nos com diarreia persistente tratados no hospital ou ambulatorialmente, há vantagens na prescrição de fórmula sem lactose
(OMS) aponta a alternativa de iogurtes,
entretanto, esse alimento não faz parte da cultura alimentar brasileira para esta faixa etária e não atende adequadamente às necessidades nutricionais do lactente como pode ser conseguido com as fórmulas infantis
Pacientes hospitalizados com diarreia persistente devem receber, de acordo com a OMS, 110 calorias/kg/dia
Critérios p avaliar a evolução clínica
Redução das perdas diarreicas
Recuperação nutricional
Retomada do ganho de peso esperado p idade
(OMS) deve-se cuidar para que o paciente com diarreia persistente receba diariamente as quantidades de micronutrientes
50ug de folato
10mg de zinco
400µg de vitamina A
1mg de cobre
80mg de
magnésio
Pacientes com diarreia persistente que não respondem adequadamente à dieta sem lactose, deve ser considerada a possibilidade do desenvolvimento de intolerância às proteínas do leite de vaca
Deve ser prescrita dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou
seja, pode-se empregar fórmula hipoalergênica para sua substituição
No caso dos lactentes > ex. fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aa, dependendo da gravidade do paciente; nas crianças maiores em algumas situações tenta-se a proteína de soja ou a dieta isenta de leite e derivados
Terapia de reidratação - TRO
Uma das modalidades terapêuticas que mais salvou vidas a partir do século XX
Príncipio fisiológico da eficácia vincula-se ao fato de que a via de transporte ativo, acoplada de sódio-glicose-água pelo enterócito está preservada na DA > independente da etiologia
Vale lembrar que são outras vias que explicam o aumento da secreção e diminuição da absorção de água e eletrólitos na DA
A partir de 2002 > com a justificativa de reduzir as perdas diarreicas > OMS modificou a composição dos sais de reidratação oral > com redução das concentrações de sódio e glicose; Esta nova solução recebeu a denominação de soro oral com baixa osmolaridade O Brasil não estabeleceu,
de acordo com a OMS, política para a difusão do uso da solução com baixa osmolaridade no país. Por outro lado, a ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria) tradicionalmente preconiza o emprego de solução de reidratação oral com menor concentração de sódio
No Brasil são comercializadas soluções com composição variável na concentração de sódio e glicose, algumas alinhadas com as recomendações da OMS e outras com a ESPGHAN
Soro caseiro
Não contém citrato (para gerar bicarbonato) e potássio
Glicose é substituída por sacarose (dissacarídeo constituído por glicose e frutose)
Assim, o soro caseiro é uma mistura de sal de cozinha, açúcar e água
Existem problemas na composição final das soluções preparadas no domicílio
Os problemas são menos frequentes quando se utiliza a colher medida com dupla-concha, específica para o preparo do soro caseiro
Utilização dos soros de reidratação oral pode ser feita com dois objetivos
Reposição de perdas para prevenir a desidratação no pacientes com diarreia (PLANO A)
Optar por soros com menor concentração de sódio
Caso sejam utilizados os sais de reidratação oral
distribuídos pela rede pública de saúde do Brasil, com 90 mmol de sódio/L > paciente deve receber fluídos que não contenham sódio > evitar ingestão excessiva de sódio ; ingerir outros liq > água; Não devem ser adm refrigerantes ou sucos de frutas que apresentem elevada osmolaridade
Reversão da desidratação, ou fase de reparação, para o paciente com desidratação por diarreia (PLANO B)
Deve ser utilizada a solução de
reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio/L
Exceto para os lactentes em aleitamento
materno, o soro deve ser oferecido sem outros alimentos
O volume de 50 a 100 mL/kg de peso,
dependendo da gravidade, deve ser adm. em 4-6h;
Paciente deve ser pesado
antes de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 h
e o paciente apresentar reversão da desidratação, caracterizada pelo desaparecimento dos sinais clínicos e ocorrência de diurese abundante, o paciente deverá ser realimentado e voltar ao plano A
Caso não seja obtida melhora clínica no paciente desidratado com a TRO, ou nos caso graves de desidratação, deve ser iniciada a terapia de reidratação parenteral
Terapia de reidratação parenteral
Indicado para pacientes com desidratação grave ou que não apresentam reversão da desidratação após 2 h de TRO
Nos dias atuais as soluções mais empregadas são soro fisiológico ou Ringer lactato
Após a correção da desidratação pela via parenteral, os pacientes devem ser realimentados
O volume diário do soro de manutenção pode
ser calculado pela regra de Holiday & Sega
Peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg
Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL +
50mL por quilo acima dos 10 kg
peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL
por quilo que ultrapassar os 20 quilos
Em quadros muito graves pode ser necessário adicionar volume adicional de soro para repor as perdas diarreicas
A solução de reposição para a via parenteral utilizada no Brasil é o soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5% em partes iguais que contém 77 mmol/L de sódio)
Paciente deve ser pesado com frequência para evitar a
administração excessiva de soro
Nos casos de desidratação grave e os que não responderam a TRO, quando não for possível o
início imediato de terapia de hidratação parenteral > deve ser administrado soro de reidratação
oral por sonda nasogástrica (20 mL/kg/hora por 4 a 6h)
Se o abdome ficar distendido, deve ser reduzida a velocidade de administração do soro de reidratação através da sonda nasogástrica
Zinco
Faz parte da estrutura de várias enzimas
Importante papel na função e no crescimento celular; atua tbm no sistema imunológico
Pode reduzir
Duração do quadro de diarreia
Probabilidade da diarreia persistir por +7dias
Ocorrência de novos episódios de DA no 3meses subsequente
(OMS) deve ser usado em menores de 5 anos; durante 10-14 dias; sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia
Dose para > 6meses: 20mg/dia; p/ < 6meses: 10 mg/dia
Brasil
É comercializado soro de reidratação oral com 6 mg de gluconato de zinco em cada 100 mL
Soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na
forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma de sulfato de zinco)
Vitamina A
Adm a populações c risco de deficiência desta vitamina
Reduz o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia
Tem sido adm. nas zonas mais carentes do norte e nordeste
Antibióticos
Maioria das vezes não são empregados no tratamento da DA > pois os episódios são autolimitados e grande parte de deve a agentes virais
Está restrito
Pacientes que apresentam diarreia com sangue nas fezes (disenteria) > especialmente qnd paciente apresenta febre e comprometimento do estado geral
Cólera
Infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica
Imunossuprimidos
Pacientes com anemia falciforme
Portadores de prótese
Crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal
Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma
Inicialmente, mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece a hipótese de infecção por Shigella
Outros agentes podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia,
V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide
De acordo com MS e OMS devem ser
prescritos, nos quadros disentéricos (considerando a possibilidade de infecção por Shigella)
Ciprofloxacino (primeira escolha): crianças,
15mg/kg, 2x/dia, por 3 dias; adultos 500mg 2x/dia por 3 dias
Azitromicina, 10-12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral) para o tratamento dos casos de diarreia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados)
Ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3
a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização; Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em 4 doses
Obs:
Era recomendado no Brasil o e sulfametoxazol-trimetropim ou ácido nalidíxico > mas Shigella apresentam alta taxa de resistência
Os estudos realizados no Brasil não testaram a
sensibilidade à azitromicina
No Brasil não existe ciprofloxacino na apresentação em suspensão ou solução para uso oral
DA causada por giardíase ou amebíase comprovada > tratamento
deve ser feito com metronidazol ou análogos
Antieméticos
(OMS): Não devem ser utilizados no tratamento da DA
Vômitos tendem a desaparecer concomitantemente à correção da desidratação
Ms não faz mensão ao emprego de antieméticos
No entanto, há algumas situações onde são
necessários. A ESPGHAN considera que a ondansetrona pode proporcionar redução na frequência de vômitos, na necessidade de hidratação parenteral e de internação hospitalar
A diretriz Íbero-Latinoamericana recomenda o emprego da ondansetrona para os pacientes com DA com vômitos frequêntes
A dose de ondasentrona é de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4mg VO ou IV
ode ser encontrada em duas apresentações: comprimidos com 4mg e ampola com 4mg/2 mL
Probióticos
São organismos vivos
Qnd consumidos em quantidades adequadas, proporcionam efeito benéfico para a saúde
Interagem com a microbiota intestinal
Exercem várias ações no intestino, que repercutem em vários órgãos do indivíduo
OMS e o MS não mencionam a possibilidade de uso de probióticos no tratamento da DA
Por outro lado, A ESPGHAN e a diretriz
Íbero-Latinoamericana16, com base em evidêcias científicas, consideram que determinados probióticos podem ser utilizados como coadjuvantes no tratamento da DA > utilizados em conjunto com outras
medidas terapêuticas > terapia de reidratação e manutenção da alimentação
Não há demonstração de que os probióticos
diminuam as perdas diarreicas. No entanto, determinadas cepas > proporcionam redução de aproximadamente 24 horas na média da duração da DA
Cepas recomendadas para tratamento coadjuvante
: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii
e Lacotobacillus reuteri; Lactobacillus GG não é comercializado no Brasil
Doses dos principais probióticos recomendados
Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia (habitualmente 5-7 dias)
Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia (habitualmente 5-7 dias)
L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias)
L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias
Racecadotrila
Inibidor da encefalinase >
enzima responsável pela degradação das encefalinas produzindas pelo SN entérico
Encefalinas com ação mais duradoura, em função da
menor atividade da encefalinase, reduzem a secrção intestinal de água e eletrólitos que se encontra
aumentada nos quadros de DA
ESPGHAN e a diretriz Ibero-Latinoamericana consideram que a racecadotrila pode ser utilizada como
coadjuvante no tratamento da DA
Medicamento com eficácia e segurança, que não interfere
na motilidade intestinal
Dose recomendada é de
1,5mg/kg de peso corporal, 3x/dia
Contraindicado < 3 meses
É encontrada em sachês (pó) com 10mg e 30mg
ou comprimidos com 100mg
Em adultos não deve ser utilizada dose superior a 400mg/dia